Добровольное медицинское страхование в России: оценка, проблемы, развитие

Содержание 2
Введение 3
Глава 1. Общая характеристика добровольного медицинского страхования 5
1.1. Понятие и сущность добровольного медицинского страхования. Виды, программы ДМС 5
К основным типам ДМС относятся: 8
1.2. Особенности проведения индивидуального и корпоративного добровольного медицинского страхования 10
1.2.1. Договор добровольного медицинского страхования. Основная характеристика 14
1.3. Правила добровольного медицинского страхования 16
Глава 2. Анализ практики добровольного медицинского страхования 18
2.1. Анализ динамики развития добровольного медицинского страхования в 2010-2013 гг. 18
2.2. История развития добровольного медицинского страхования 23
2.3. Оценка страховых выплат 26
2.4. Анализ лидеров рынка ДМС 27
Глава 3. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России 30
3.1. Проблемы добровольного медицинского страхования 30
3.2. Перспективы развития ДМС в России 36
3.3. Разработка схем классификации ДМС 38
3.4. Проектирование страховых ставок и страховых премий 39
Заключение 43
Список используемой литературы 48

Так, в положении о ДМС целесообразно предусмотреть следующие разделы:"1. Общие положения". В этом разделе следует указать, что регулирует данное положение, какие устанавливаются принципы и цели ДМС."2. Условия и ограничения предоставления ДМС". Здесь следует прописать, за чей счет предусматривается ДМС, какова величина страховой премии, на кого распространяется договор ДМС (штатных, внештатных сотрудников, членов их семей, иных лиц), категории застрахованных, размеры страховых сумм, которые на них распространяются, и оказываемые услуги; условия прекращения ДМС (например, при превышении страховой суммы или в случае увольнения работник должен оплачивать лечение за свой счет); случаи, когда ДМС может быть продлено сверх установленной страховой суммы или срока и пр."3. Порядок заключения договора страхования". Освещаются вопросы выбора страховой компании, срока договора, согласования и визирования договора страхования, порядка внесения изменений в договор и пр."4. Порядок выдачи полисов добровольного медицинского страхования сотрудникам". Определяется, кто выдает полисы, кто составляет и утверждает списки застрахованных лиц, как они передаются страховой компании и пр."5. Ответственность за исполнение положения". Здесь указывается, на кого возлагаются ответственность и контроль за организацию медицинского страхования работников и реализацию заключенного договора ДМС. Как правило, это служба персонала или отдел кадров.Кроме того, следует включить соответствующий пункт во вновь заключаемые трудовые договоры, а также подписать дополнительные соглашения с уже принятыми на работу сотрудниками, в которых сделать отсылку на локальный нормативный акт или коллективный договор, в которых есть положения о ДМС. Если компания небольшая и было принято решение не составлять отдельный локальный нормативный акт или не выделять раздел в коллективном договоре (которого может и не быть на предприятии), то все условия ДМС необходимо прописать в дополнительном соглашении к трудовому договору. Чтобы этого избежать, можно заключить с работниками отдельные соглашения о добровольном медицинском страховании, дав ссылку на него в трудовых договорах.В трудовом договоре работника можно сделать отсылку, например, следующего содержания: "При наличии непрерывного трудового стажа работника у работодателя более двух лет по настоящему договору последний производит добровольное медицинское страхование работника за счет собственных средств согласно порядку, регламентированному положением о добровольном медицинском страховании".И, наконец, в-третьих, только после того, как будут отражены все условия о ДМС во внутренних документах, можно заключать договор со страховой компанией. 3.2. Перспективы развития ДМС в РоссииПо прогнозам представителей страховых компаний в ближайшие три года, возможно, некоторое замедление темпов роста рынка ДМС, так как цены на страховые программы могут подойти к пределам платежеспособного спроса. Как следствие, увеличится конкурентная борьба за покупателя, в том числе ценовая. Основная причина этого будет связана со снижением платежеспособности населения на фоне неизбежного роста цен на ДМС, значительно увеличатся системные риски ДМС, возможно нарастание неплатежей в медицинские учреждения. С другой стороны, прогнозируется замедление темпов роста количества застрахованных, что приведет к необходимости покрытия нарастающих выплат за счет роста цен на страховые продукты. На фоне прогнозируемого снижения темпов роста рассматриваются различные способы сохранения уровня страховых премий по добровольному медицинскому страхованию. Например, основной акцент может быть сделан на минимизацию издержек и на поддержания цен на услуги. Снижение издержек может быть достигнуто упрощением страхового продукта, снижением количества услуг, или жестким администрированием со стороны страховщика. В качестве инструмента сохранения рынка добровольного медицинского страхования, можно рассматривать получение скидок от лечебных учреждений. В то же время политика государственных лечебных учреждений изменилась в сторону сокращения размера скидок. Иногда розничные цены оказываются ниже, чем для оптовых покупателей, что связано с разрешением государственным медицинским учреждениям оказывать платные услуги в рабочее время. Общепринятым способом сохранения собираемых премий, рассматриваемым на рынке, является повышение стоимости программ. По итогам 2010-2012 года показатель «инфляции медицинских расходов» достиг почти 30%, в 2013 году она снизилась примерно до 12-15%, но на рынке можно отметить и более высокие показатели медицинской инфляции в зависимости от лечебно- профилактических учреждений. В то же время прослеживается интересная тенденция: опережающий рост цен на медицинские услуги относится в первую очередь к государственным и муниципальным ЛПУ и во вторую – к ведомственным и федеральным медицинским учреждениям. Тарифная политика частных клиник дифференцирована в зависимости от ценового сегмента, в котором они работают: чем сегмент выше, тем реже и незначительнее повышение цен на услуги. Основными участниками изменения тарифной политики становятся государственные клиники. Показательна доля ДМС в общих сборах медицинских учреждений. По усредненным данным доходы клиник за счет ДМС составляет от 20-30%. В бюджеты среднеценовых частных клиник, ведомственных медицинских учреждений доля поступлений достигает 30 – 60%. Что касается перспектив сегмента в целом, предпосылок для кардинального изменения ситуации эксперты не видят. Основные тенденции на рынке ДМС – расширение корпоративных соцпакетов в рамках борьбы за лучшие кадры и инфляция на рынке медицинских услуг – сохранятся. В прошлом году действие этих факторов обеспечило положительную динамику в корпоративном сегменте – +11,5%. В то же время специалисты обращают внимание, что на рынке ДМС возникают новые тенденции. Конкуренция между компаниями идет не только за счет цен, но и за счет наполнения страховых программ. Страховщики обращают все больше внимания на проблему охраны здоровья. Это выражается в расширении страхового покрытия путем включения в него элементов профилактической медицины, в том числе проведение скрининга, диспансеризации, углубленных медицинских осмотров. Тема профилактики весьма актуальна, потому что наблюдается довольно большой объем проблем со здоровьем у застрахованных сотрудников в возрасте 40 – 50 лет, особенно у мужской части коллективов.3.3. Разработка схем классификации ДМСКак правило, выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.К стандартным видам относят:амбулаторно-поликлиническое обслуживание (лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, медицинская помощь на дому, амбулаторные лечебные процедуры и т.д.);стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализации);скорая и неотложная медицинская помощь;программы стоматологической помощи.Существуют также другие варианты страховых программ, например, по страхованию здоровья детей, страхование при выезде за границу, программы по ведению беременности и родов и др.Стоимость страхового полиса зависит от комплексности программы, списка прописанных в договоре услуг, списка заболеваний, подлежащих лечению, а также от уровня и количества медицинских учреждений, выбранных страхователем.Таким образом, схема классификации ДМС представлена на рисунке 3.1.3.4. Проектирование страховых ставок и страховых премийПринятию рисков на страхование предшествует процедура андеррайтинга— группировка страхователей и их классификация по степени риска наступления страхового события. Основными факторами классификации рисков при добровольном медицинском страховании являются: возраст, пол, род профессиональной деятельности и условия труда, место проживания, личный и семейный анамнез, оценка состояния здоровья и образ жизни (вредные привычки). Для выявления перечисленных факторов используют анамнез, медицинский осмотр, анализ документации, анкетирование. Условиями проведения андеррайтинга являются принципы этики и конфиденциальности.Основой страховых тарифов в ДМС являются цены на медицинские услуги. Исходя из них и вероятности заболевания производится расчет базовых тарифов.Расчет тарифных ставок производится отдельнодля каждого из основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликли-ническую и стационарнуюпомошь). Дополнительно могут быть выделены скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические стационары и т.д. Кроме того, тарифы могуг быть исчислены для каждой программы ДМС, предлагаемой страховой организацией. Так, программы могут различаться по объемам и стоимости заложенных в них видов медицинской помощи и услуг. При расчете тарифных ставок но ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которые учитывают как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год. В лом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных лиц к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.При заключении долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во Времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и для создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.Договоры добровольного медицинского страхования заключаются с лицами, отличающимися по возрасту, состоянию здоровья, условиям труда, образу жизни и т.д. Поэтому вероятности наступления заболеваний в разных группах лиц различны. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок поданным признакам.Далее необходимо рассчитать убыточность страховой суммы, которая будет закладываться в страховой тариф. Алгоритм этого расчета может быть следующим.Допустим, что на одно обращение пациента к врачу по поводу заболевания с выдачей больничного листа приходится семь посещений поликлиники (консультации, процедуры, сдача анализов и т.д.). Если стоимость каждого посещения (предположительно) одинакова и составляет (условно) 300 руб., то стоимость одного обращения по поводу выявленного заболевания равна 2100 руб. (7 - 300 руб.). Чтобы определить средний размер страховой суммы, предположим, что максимальное количество посещений, приходящееся на одно обращение по поводу заболеваний, составляет 15. Тогда требуемая для покрытия затрат страховщика страховая сумма должна быть не менее чем 4500 руб. (15 • 300 руб.).Отсюда — доля затрат поликлиники относительно страховой суммы (коэффициент тяжести) составит 0,47 (2100 : 4500).На основании вероятности наступления страхового случая и исчисленного коэффициент тяжести рассчитаем основу петто-ставки:Г0 = 0.46 • 0.47 = 0,22. Затем рассчитаем рисковую надбавку (о):,-О;0Ж. «Mm.\/V   q      \ 1000 0,46 При коэффициенте Лапласа, равном 2 ед., тариф нетто (7И) равняется:Г„ = Та + 2а = 0,22 + 2 • 0,034 = 0.29. Тариф брутто (Тс<) равен:Т                           0 29Тб = -^- = -^-=0,32. 1 - /     1-0,1Страховая премия при страховой сумме 4500 руб. составит:0,32-4500= 1440 руб.Ответ: 1440 руб.ЗаключениеИтак, преимуществами добровольного медицинского страхования являются:сотрудничество на территории всей Украины с лучшими лечебно-профилактическими учреждениями, которые зарекомендовали себя на рынке медицинского страхования, как надёжные и профессиональные партнёры, обеспечивающие высокий уровень медицинского обслуживания;наличие круглосуточной медицинской диспетчерской службы – её врачи организуют медицинские услуги в удобное для застрахованного лица время, дают квалифицированные советы по оказанию первой медицинской помощи до приезда бригады скорой медицинской помощи, организуют вызов скорой помощи, неотложную госпитализацию и прочие услуги;ведение переговоров с медучреждениями и защита интересов застрахованного лица при возникновении любых вопросов со стороны лечебных учреждений;при возникновении заболевания в случае поездок - организация медицинской помощи по месту нахождения застрахованного лица в любом городе Украины;возможностьзастраховатьродственниковсотрудника (мужа, жену, детей) на корпоративныхусловиях;неизменный страховой взнос и стабильный размер страховой премии в период действия договора ДМС даже при росте стоимости медицинских услуг в лечебных учреждениях;договор добровольного медицинского страхования гарантирует оказание медицинских услуг в пределах страховой суммы, которая существенно превышает стоимость полиса; предоставление страховыми компаниями значительных скидок коллективам в зависимости от их численности;при переоформлении договоров возможны дополнительные льготы и др.Для осуществления ДМС необходимо заключить договор между страхователем и страховщиком. Основанием для заключения договора являются действующее законодательство (Закон «О страховании») и правила страхования.Правила страхования устанавливаются самостоятельно непосредственно страховщиком в соответствии с действующим законодательством. Они определяют общие условия и порядок осуществления добровольного медицинского страхования. Конкретные же условия страхования определяются при заключении договора страхования.Программу добровольного медицинского страхования страхователь выбирает самостоятельно. Виды, объёмы и порядок оказания и финансирования медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая он согласует со страховщиком.Застрахованным лицом в системе добровольного медицинского страхования считается физическое лицо, которое принимает участие в личном страховании, чья жизнь, здоровье и трудоспособность является объектом страховой защиты.Субъектами ДМС являются:страховая компания;страхователь;застрахованное лицо;медицинские учреждения.Страхователями являются физические и юридические лица. В случае, когда страхователь – физическое лицо, заключившее договор о страховании собственного здоровья, трудоспособности и собственной жизни, он одновременно является и застрахованным лицом. Страхователь имеет право свободно выбирать страховую организацию и контролировать выполнение условий договора медицинского страхования.Медицинская помощь (медицинские услуги) застрахованным лицам оказывается в медицинских учреждениях. Гражданам Украины оказание медицинской помощи осуществляется поликлиниками, больницами, диспансерами, клиниками научно-исследовательских институтов и другими аккредитованными учреждениями здравоохранения, службой скорой медицинской помощи, а также отдельными медицинскими работниками, которые имеют соответствующую лицензию.Страховая компания работает с так называемыми «договорными» медицинскими учреждениями, которые зарекомендовали себя надёжными и профессиональными партнёрами и обеспечивают высокий уровень медицинского обслуживания. С ними страховая компания заключает договора о сотрудничестве. Перечень медицинских учреждений всегда указывается в договоре добровольного медицинского страхования. Право пользоваться услугами медицинских учреждений обеспечивает полис добровольного медицинского страхования.Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск. При возникновении страхового случая риск связан с затратами на оказание медицинской помощи. Страховым риском является предполагаемое событие, оно должно обладать признаками вероятности и случайности наступления. В системе добровольного медицинского страхования наиболее частым предполагаемым событием является возможное расстройство здоровья застрахованного лица при остром заболевании, обострении хронического заболевания или травматическом повреждении. Оно, это событие, нуждается в оказании медицинских услуг, за него страховщик в соответствии с программами страхования, указанными в договоре, проводит страховую выплату путём оплаты оказанных медицинских услуг.Под страховым случаем в системе ДМС подразумевается непосредственно обращение застрахованного лица в предусмотренное программой страхования медицинское учреждение и/или в ассистирующую компанию страховщика. При этом целью обращения считается получение медицинских услуг при расстройстве здоровья вследствие острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления, несчастного случая и т.д., в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, случай признаётся страховым при условии, если застрахованное лицо обратилось за медицинскими услугами:1) предусмотренными договором страхования и не являющимися исключениями;2)  в период действия договора страхования;3) в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования.Урегулированным страховой случай будет считаться при исчезновении по медицинским показаниям необходимости дальнейшего лечения застрахованного лица.Добровольное медицинское страхование проводится за счет прибыли предприятий и личных доходов граждан. В договоре страхования указывается размер страховых взносов. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан оплатить страховщику в порядке и сроки, установленные договором страхования.Желающим застраховаться рекомендуется сделать правильный выбор «своей» страховой компании, уточнить у неё наличие лицензии на право проведения ДМС, выбрать и согласовать программу ДМС. У специалистов страховой компании важно уточнить и при необходимости дополнить «договорные» медицинские учреждения, в которых будут обслуживаться застрахованные сотрудники организации. Необходимо выяснить также и перечень дополнительных услуг, которые будут оказываться в этих медицинских учреждениях. Для удобства сотрудников при утверждении списка медицинских учреждений организации рекомендуется учесть близость расположения этих учреждений к месту работы застрахованных лиц и проживания основной их группы. Согласованная программа ДМС вместе со списком медицинских учреждений утверждается руководством организации и руководством страховой компании, после чего подготавливается договор ДМС на необходимое руководству организации количество застрахованных лиц.Руководство организации, застраховав сотрудников, достигнет основной цели: сотрудники при возникновении страхового случая смогут лечиться у квалифицированных врачей, в комфортных условиях, с минимальной затратой времени на получение медицинских услуг (что, несомненно, важно для рабочего процесса); пройти современную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранних стадиях.Список используемой литературыДенисенко Е. Счетчик включен // «Эксперт Северо-Запад». 2012. №16. С.40-48. Карчик Г. Страховщики трясут медицину // Деловой Петербург. №50 (24.03.2011). С.6-7 Комлева Н. Такие разные: ДМС и ОМС // «Эксперт». 2012. №42. С.130-133. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Изд-во С.-Петерб.ун-та , 2010. 172 с. Скляр Т.М., Баранов И.Н. Оценка перспектив добровольного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. № 5. 2011. С.60-62. Сологуб А. Зона рискованного страхования // Эксперт Северо-Запад. 2009. №7. С.24-32 Porter M.E., Teisberg E. Redefining Health Care. Boston: Harvard business school press, 2011. 506 p. Young, G. J., Charns M. P. et al. Best Practices for Managing Surgical Services: The Role of Coordination // Health Care Management Review. N 4. 2010. P.72-81. Youngman I. The Health Insurance Opportunity: A Worldwide Study of Private Medical Insurance Markets. Dublin: Lafferty Publications, 2010. Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int Сайт Медицинской страховой биржи: http://dms-exchange.ru/ Сайт Союза Страховщиков: http://www. http://www.ins-union.ru Сайт Страхование сегодня: http://www.insur-today.ru/ Сайт Эксперт Ра: http://www.raexpert.ru/