Клинико-физиологические подходы к общей анестезии

На современном этапе представления о механизмах боли и обезболивании основываются на данных анатомо-морфологических, нейрофизиологических и биохимических исследований. Среди них выделяют два основных научных направления. В первую очередь это исследование анатомической природы и физиологических свойств нейрональных субстратов, осуществляющих передачу ноцицептивной импульсации. Вторым направлением является изучение физиологических и нейрохимических механизмов в отдельных структурах мозга при различных видах воздействий, приводящих к снижению боли.

Ощущение боли обеспечивается сложноорганизованной ноцицептивной системой, включающей в себя особую группу периферических рецепторов и центральных нейронов, расположенных во многих структурах центральной нервной системы и реагирующих на агрессивное воздействие.

Поиск эффективных способов обезболивания всегда были и остаются в центре проблем медицинской науки, обуславливая актуальность изучения механизмов развития боли.

Основными целями анестезии являются:

• Создание благотворных, оптимально комфортных условий для проведения оперативного вмешательства, что определяет в конечном итоге качестве и уровень оперативного пособия;
• Подготовка больного к проведению оперативного вмешательства средствами эффективного обезболивания на протяжении всего пособия;
• Поддержание витальных функций больного до, во время и после операции;
• Ограждение оперируемого от агрессивных факторов внешней среды (биологических, инфекционных, физических, химических, и, в частности, хирургической агрессии), отрицательно влияющих на его организм во время проведения операции или манипуляции.

Это обеспечивает общая анестезия. Общей анестезией называют искусственно вызванное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, анальгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. В настоящее время существует большое количество веществ, способных вызвать общую анестезию: инертные газы (ксенон), простые неорганические соединения (закись азота), галогенированные углеводороды (фторотан), сложные органические соединения (барбитураты) и ряд других.

Из всего выше сказанного определяется цель данной работы: изучение механизмов воздействия общей анестезии на организм.

Задачами являются:

• определение понятия «общей анестезии» на современном этапе;
• рассмотреть патофизиологические аспекты боли;
• выявление механизмов влияния средств общей анестезии.

1 Концепция и определение понятия «общая анестезия»

Термин «этеризация» (от лат. слова - эфир) был предложен для описания состояния общей анестезии, возникающего у человека под воздействием паров эфира [25]. Факт появления хлороформа и понимание, что обсуждаемое состояние может быть вызвано не только эфиром, заставило ученых искать новое название.

Анестезия (с греческого - потеря чувствительности) и наркоз (с греческого ступор, паралич) были предложены одновременно. Оба они показывают два основных признака этеризации — наркоз (потерю способности двигаться) и анестезия (потерю неприятных ощущений).

Поэтому под общей анестезией понимают изменение физиологического состояния, характеризующиеся полной аналгезией, амнезией, обратимой утратой сознания и некоторой степенью миорелаксации [5].

J.F. Antognini (2002) обращает внимание на то, что не все пациенты настаивают на потере сознания, но все они желают отсутствие ощущение боли во время оперативного вмешательства. Хотя эфир и хлороформ вызывали потерю болевой чувствительности только после потери сознания, но со временем отсутствие сознания во время общей анестезии стало восприниматься как ее непременное условие. Потеря сознания означает и то, что пациент спит и, следовательно, не испытывает «беспокойства» и не помнит о своей боли.

...

2.1 Болевые рецепторы

Существуют множество различных типов ноцицепторов, которые контролируют целостное функционирование тканей и органов и реагируют на существенные отклонения в системе гомеостаза. Так в коже в большом количестве находятся А-δ-механорецепторы (мономодальные) и С-ноцицепторы (полимодальные), иногда встречаются и термо — и механорецепторы (бимодальные), А-δ и С-ноцицепторы [22].

Висцеральная и соматическая афферентные системы принципиально различия в своих свойствах. А-δ-волокна соматической афферентной ноцицептивной системы ответственны за соматически организованную сенсорную информацию, которая подвергается пространственно-временному анализу в различных отделах мозга и воспринимается как локализованная острая, или колющая боль. В свою очередь в С-волокнах соматической афферентной ноцицептивной системы кодируется интенсивность действия ноцицептивного стимула, который вызывает ощущение разлитой жгучей, труднопереносимой (вторичной) боли и определяет связанные с нею сложные мотивационные и эмоциональные формы поведения человека.

...

2.3 Восходящие пути болевой импульсации

Согласно Martin, (1981); Chignone, (1986), ноцицептивная информация, поступающая в задние рога спинного мозга, попадает в мозг по двум «классическим» восходящим афферентным системам – лемнисковой и экстралемнисковой. В пределах спинного мозга одна из них располагается в дорсальной и дорсолатеральной зоне белого вещества, другая — в его вентролатеральной части. Обращает на себя внимание, что в ЦНС не существует специализированных путей болевой чувствительности, а интеграция боли осуществляется на различных уровнях на основе сложного взаимодействия лемнисковых и экстралемнисковых проекций.

...

3.1 Теории действия общих анестетиков

В настоящее время внутренние механизмы общей анестезии до конца не выяснены. Нет единой общепринятой теории действия анестетиков, которая должна объяснять, каким образом такие разнообразные по химической структуре соединения вызывают достаточно стереотипное состояние общей анестезии. Вопрос о сущности этого явления встал перед исследователями еще в первые десятилетия после открытия общей анестезии. Одним из первых выразил свою точку зрения Н. И. Пирогов. В 1848 г. он пришел к заключению, что наркотический эффект эфира проявляется лишь тогда, когда насыщенная его парами кровь «придет в соприкосновение с органами нервной системы».

Ранние теории общей анестезии прекрасно изложены в работах классиков отечественной анестезиологии Дамир Е.А., Дарбиняна Т.М. Многие положение, содержащиеся в этих работах, не утратили своего значения и по сей день.

К настоящему моменту исследователями в этой области предложен ряд концепций, объясняющих своеобразный эффект общих анестетиков. Исторически за ними закрепилось название «теории», хотя, по сути, они являются гипотезами

...

3.3 Механизмы общей анестезии

Каждое из общих анестетиков обладает отличительной особенностью воздействия на организм. Различные компоненты анестезии опосредуются влиянием анестетиков на различные уровни центральной нервной системы. Например, утрата сознания и амнезия обусловлена действием препаратов на кору больших полушарий, в то время как подавление целенаправленной реакции на боль - влиянием на ствол головного мозга и спинной мозг. Внутренние механизмы общей анестезии (обратимая потеря сознания и болевой чувствительности) до конца не выяснены.

Анестетики могут блокировать проведение нервного импульса, предупреждая открытие ионных каналов, изменяя ток натрия или способствуя их неактивному состоянию. Анестетические агенты по-разному влияют на состояние натриевых, калиевых, кальциевых каналов, причем существует определенная корреляция между степенью жирорастворимости препарата и его способностью блокировать натриевые каналы

...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, непременным условием общей анестезии должна быть защита пациента от повреждения в результате хирургического воздействия.

Интраоперационное ощущение боли, даже если пациент и не вспомнит об этом, может запустить патофизиологические реакции, которые, как минимум, приведут к задержке пациента в ОРИТ или стационаре. Стресс-реакция в ответ на хирургическую агрессию развивается в ответ на действие необычных по качеству, силе или продолжительности раздражителей, путем активации двух ведущих реализующих стресс систем - гипоталямо-симпато-адреналовой и гипоталямо-гипофизо-кортикоадреналовой.

Анестетические агенты по-разному влияют на состояние натриевых, калиевых, кальциевых каналов, причем существует определенная корреляция между степенью жирорастворимости препарата и его способностью блокировать натриевые каналы.

...

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Компоненты общей анестезии

...

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Окончательный вариант компонентов общей анестезии

...