Влияние имплантации электрокардиостимулятора на качество жизни пациентов с брадиаритмиями

1. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора у больных с брадисистолическими нарушениями ритма сердца в ранние сроки наблюдения положительно воздействует на клиническое течение заболевания за счёт уменьшения проявлений коронарной и сердечной недостаточности, улучшает качество жизни больных, снижает потребность в лекарственной терапии.
2. Низкое качество жизни пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором по уровням ролевых физического и эмоционального функционирования, снижение их социального функционирования требует внедрения семейных и социальных образовательных программ, способствующих улучшению качества жизни.






















 
Личный вклад автора в проводимое исследование

Личное участие автора заключалось в разработке дизайна, в анализе и обобщении материалов п ...

ВВЕДЕНИЕ 2
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С БРАДИАРИТМИЯМИ 5
1.1. Современные методы и режимы электрокардиостимуляции 6
1.2. Классификация методов ЭКС 7
1.3. Международная номенклатура кардиостимуляторов 9
1.4. Показания к имплантации кардиостимулятора при брадикардиях 10
1.5. Операция по имплантации кардиостимулятора 14
1.6. Антитахикардитическая ЭКС: режимы и показания 16
1.7. Характеристика имплантируемых кардиостимуляторов 20
ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С БРАДИАРИТМИЯМИ 30
2.1. Цель исследования 30
2.2. Материал и методы исследования 30
2.3. Полученные результаты и их обсуждение 31
2.4. Описание клинического случая 35
ВЫВОДЫ 38
Личный вклад автора в проводимое исследование 39
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 40

Электрофизиология сердца, электрическая нестабильность миокарда и внезапная аритмическая смерть представляют современную актуальную проблему кардиологии, и в свете широкого внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи населению России приобретает важное медико-социальное и экономическое значение. По расчетам, частота внезапной сердечной смерти (ВСС) в России составляет 450-600 тыс. в год [Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., 2007], при этом вероятность успешной реанимации пациентов в экономически развитых странах не превышает 5%. ВСС – это «естественная смерть от сердечных причин, проявившаяся внезапной потерей сознания в течение 1 часа от возникновения острых симптомов заболевания; при этом сведения о предшествующих заболеваниях сердца могут как присутствовать, так и от сутствовать, однако само наступление смерти и время ее развития являются неожиданными». Приблизительно 85-90% ВСС наступает из-за первого аритмического события, и остающиеся 10- 15% происходят из-за рецидивов аритмических событий. Все это указывает на важность стратификации риска ВСС и своевременное применение соответствующих методов электротерапии.
Возрастающая роль интервенционных методов терапии сердечнососудистых заболеваний в современном мире становится важнейшей задачей совершенствования системы здравоохранения, повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики социальнозначимых заболеваний. По мере старения населения планеты и увеличения численности больных с высоким риском ВСС эффективными методами ее первичной и вторичной профилактики являются использование электротерапии жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Достижения в области биоэлектроники стали важными предпосылками для создания и совершенствования автоматических имплантируемых устройств – кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), являющихся наиболее эффективными средствами борьбы с ВСС. В частности, благодаря применению ИКД наблюдается снижение ежегодной смертности от угрожающих жизни аритмий до 2% [Borleffs C.J., van Welsenes G.H., van Bommel R.J. et al., 2010].
История применение имплантируемых кардиостимуляторов в клинике насчитывает полвека, а имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов – около 30 лет. Однако относительно за короткий период созданы малогабаритные, долгосрочные и универсальные устройства, позволяющие эффективно предупреждать и/или купировать сложные нарушения ритма, спасая людей от смерти. В настоящее время в мире насчитываются несколько миллионов носителей кардиостимуляторов, в экономически развитых странах Европы и США ежегодно на 1 млн. населения вживляются 400-600 кардиостимуляторов. Также неуклонно растет число пациентов с ИКД, совершенствуется сами устройства и методика их имплантации. Одним из мини-инвазивных и высокоэффективных методов лечения наджелудочковых тахиаритмий, в том числе при наличии дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения, и при тяжелой желудочковой экстрасистолии является катетерная аблация аритмогенных зон, эффективность которой иногда достигает 100%.
Важно отметить, что вышеуказанные методы электротерапии нарушений сердечного ритма являются высокоэффективными по сравнению с медикаментозными методами. Все это требует разработки четкой системы организации выявления, лечения и реабилитации пациентов, подвергшихся интервенционным вмешательствам по поводу жизнеугрожающих аритмий. Так как, проблема электротерапии нарушений ритма сердца является междисциплинарной темой кардиологии, кардиохирургии и электроники, требуется повышение знаний практикующих врачей по вопросам контроля функционирования сложных устройств, а при необходимости устранение возникших нарушений этих систем. К сожалению, несмотря на расширение сети центров по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи, организация диспансеризации данной категории пациентов остается нерешенной задачей системы здравоохранения.
Современная аритмология владеет обширным арсеналом эффективных медикаментозных средств и большим набором высокотехнологичных вмешательств. Однако, несмотря на все достижения медицинской науки и технологии, всё ещё остается большая группа аритмий, которые, возникнув однажды, сопутствуют человеку все последующие годы его жизни. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) является одним из методов, направленных на уменьшение последствий брадиаритмий - целой группы неустранимых нарушений ритма и проводимости сердца. В этой клинической ситуации одним из основных критериев эффективности вмешательства является улучшение качества жизни (КЖ) больных, подвергнутых операции имплантации постоянного ЭКС в качестве искусственного водителя ритма. КЖ - это комплексная оценка физического, психологического, эмоционального состояния и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии собственного здоровья и жизненных возможностей. Наряду с данными объективного медицинского обследования, оно является дополнительным показателем тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.
Многочисленные исследования свидетельствуют о снижении КЖ пациентов с брадиаритмическими нарушениями ритма сердца (НРС), которые создают реальную угрозу для существования больного, влияют на его образ жизни, затрудняют удовлетворение его потребностей.
Однако и имплантация ЭКС - это введение инородного тела в сердце (часть тела, олицетворяющую эмоции), которое изменяет внешний вид пациентов, а также требует от больного соблюдения определённых правил поведения, несёт в себе риск осложнений, что также отражается на КЖ пациентов с имплантированными ЭКС. В связи с этим остаются проблемы в психосоциальной адаптации больных с имплантированным ЭКС, способствующие развитию аффективных расстройств и снижению КЖ.
Целью исследования явилось изучение влияния имплантации электрокардиостимулятора на качество жизни пациентов с брадиаритмиями.

Некоторые способы ЭКС используются при проведении реанимационных мероприятий у больных с полной АВ блокадой с асистолией: наружная чрескожная ЭКС и чреспишеводная ЭКС.Наружная чрескожная ЭКС осуществляется как в стационаре, так и на догоспитальном этапе, позволяет выиграть время для эндокардиальной ЭКС. Лечебная чреспищеводная ЭКС также применяется редко для оказания неотложной помощи, так как ее эффективность недостаточна [Чирейкин Л.В. и др., 2000].1.6. Антитахикардитическая ЭКС: режимы и показанияДиагностическая ЭКС применяют для проведения электрофизиологических исследований как чреспищеводных, так и эндокардиальных. Для лечебной ЭКС при тахиаритмиях используют в основном наружные кардиостимуляторы, в то же время некоторые образцы имплантируемых ЭКС также имеют антитахикардитическуюфункцию. Лечебная ЭКС при тахиаритмиях применяют для купирования пароксизмов реципрокных тахикардий (АВ реципрокных тахикардий, предсердных реципрокных тахикардий, трепетания предсердий, реже – желудочковых реципрокных тахикардий).Для купирования пароксизмов используют следующие режимы антитахикардитической ЭКС:- конкурирующая ЭКС – частота ЭКС немного выше частоты тахикардии;  залповая (сверхчастая) ЭКС – короткие «пачки» импульсов ЭКС с частотой 600-1000 в минуту;- сканирующая (программируемая) ЭКС – одиночные импульсы ЭКС синхронизируются с комплексом QRS тахикардии, изменяя интервал сцепления между импульсом ЭКС и зубцом R тахикардии, проводится сканирование всего интервала R–R тахикардии, при попадании в «окно тахикардии» пароксизм прекращается;- парная ЭКС. В настоящее время ее используют редко. При выполнении ЭКС из предсердий второй импульс наносят сразу по окончании абсолютного рефрактерного периода после возбуждения миокарда первым импульсом так, чтобы, вызвав деполяризацию предсердий, он не мог быть проведен через АВ узел. В результате увеличивается степень АВ блокады, уменьшается частота сокращений желудочков и создаются условия для прерывания re-entry.Показания к проведению антитахикардитической ЭКС Показаниями для проведения временной ЭКС являются:1. Купирование приступов суправентрикулярной тахикардии, обусловленных механизмом «macro re-entry»: трепетания предсердий, АВ узловой, реципрокной и предсердной. Применяют частую асинхронную или программируемую ЭКС из предсердий. При тахикардии с участием АВ-узла можно использовать также желудочковую электростимуляцию. Эффективность метода существенно ограничивает возможность индукции фибрилляции (мерцания) стимулируемого отдела сердца. В связи с этим ЭКС из желудочков выполняют относительно редко, а при синдроме ВольфаПаркинсона-Уайта с короткой, менее 300 мс, продолжительностью эффективного рефрактерного периода антеградного проведения по добавочному предсердно-желудочковому пути метод вообще противопоказан.2. Купирование рецидивирующей стойкой желудочковой тахикардии (ЖТ) возможно только при относительно редком ритме желудочков ввиду опасности перехода в фибрилляцию желудочков (ФЖ).3. Предупреждение рецидивов ЖТ на фоне брадикардии, прежде всего, типа пируэт, при наличии удлинения интервала Q-Т. Эффективность ЭКС в этих случаях связана с уменьшением дисперсии рефрактерности в миокарде желудочков при увеличении частоты ритма.Постоянную ЭКС у больных с тахиаритмиями используют в двух вариантах:1. Имплантация кардиостимулятора для предупреждения пароксизмов трепетания и фибрилляции предсердий на фоне синусовой брадикардии, вызванной СССУ. Однако помимо имплантации кардиостимулятора проводят медикаментозную антиаритмическую терапию для удлинения продолжительности эффективного рефрактерного периода предсердий и подавления предсердных экстрасистол как возможных триггеров трепетания.2. Имплантация кардиостимуляторов, способных выявлять на тахикардию и автоматически проводить частую стимуляцию для ее подавления. Применяют преимущественно при частых приступах суправентрикулярной тахикардии в случаях неэффективности медикаментозной терапии и невозможности выполнения катетерной или хирургической аблации. Ввиду опасности индукции ФЖ имплантацию автоматических устройств для частой ЭКС в целях подавления приступов ЖТ используют в единичных случаях и лишь при относительно редком желудочковом ритме (по данным мониторирования ЭКГ), что обычно достигается с помощью сопутствующей медикаментозной терапии.Роль постоянной ЭКС в профилактике пароксизмальных тахикардий. В большинстве случаев используют имплантируемые кардиостимуляторы, имеющие алгоритмы электростимуляции, предотвращающие возникновение или повторение пароксизмов тахиаритмий. Противоаритмический эффект учащающей электростимуляции сердца особенно проявляется у больных, имеющих брадизависимые пароксизмальные тахикардии. Так, показано, что у больных с удлиненным синдромом QT и рецидивирующими пароксизмами на фоне брадикардии имплантация кардиостимулятора в комбинации с бета-адреноблокаторами способствует предотвращению пароксизмов аритмии и, тем самым, внезапную сердечную смерть. Также установлено, что Pсинхронизированная электростимуляция желудочков способна предотвращать пароксизмы суправентрикулярных реципрокных тахикардий. Предсердная однокамерная электростимуляция или биатриальная электростимуляция также обладают противоаритмическим эффектом в отношении пароксизмов медикаментозно-резистивной и брадизависимой ФП. Используемые алгоритмы для «overdrive»-стимуляции в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах и при предсердной электростимуляции позволяют подавлять жизнеугрожающие желудочковые аритмии в первом случае и суправентрикулярные тахиаритмии – во втором.Для профилактики пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий используют превентивные кардиостимуляторы. В настоящее время 6 алгоритмов пригодны клинического применения:1) кондиционирование ритма; 2) подавление предсердных экстрасистол; 3) постэкстрасистолический ответ; 4) ответ на нагрузку;5) ответ на пароксизм ФП; 6) успокоение ритма.Алгоритм кондиционирования ритма настраивает частоту предсердной электростимуляции чуть выше спонтанного синусового ритма так, чтобы процент предсердной ЭКС составлял не менее 95% от общего количества сердечных сокращений. При детекции синусового зубца P алгоритм учащает предсердную электростимуляцию на 15 импульсов в минуту по сравнению с физиологической частотой синусового ритма для поддержания предсердной электростимуляции.Алгоритм подавления предсердных экстрасистол рассчитан на увеличении частоты предсердной электростимуляции после детекции предсердной экстрасистолы на 15 имп/мин на протяжении 600 кардиоциклов. И каждая возникающая предсердная экстрасистола в течении этого времени стабилизации не вызывает дальнейшего учащения ритма. По окончанию периода стабилизации из 600 кардиоциклов происходит уменьшение частоты предсердной электростимуляции со скоростью на 1 импульс в минуту, каждые 16 кардиоциклов.Постэкстрасистолический ответ предотвращает паузы после предсердных экстрасистол, контролируя частоту предсердной электростимуляции в течение двух кардиоциклов после экстрасистолы. Частота выскальзывающего предсердного ритма определяется как физиологический ритм. Следующий импульс следует с частотой физиологического ритма.Алгоритм постнагрузочного ответа имеет целью предотвращать быстрое снижение ЧСС после прекращения физической нагрузки. Во время нагрузки частота постнагрузочного ритма медленно увеличивается до 90% от физиологической частоты. Когда ЧСС внезапно падает кардиостимулятор запускает импульс с постнагрузочной частотой.Алгоритм успокоения ритма имеет целью предотвращать предсердные тахикардии с помощью предсердной «overdrive»- стимуляции с частотой чуть выше синусового ритма. Этот алгоритм функционирует подобно кондиционированию ритма, но без значительных увеличений частоты. При детекции синусового зубца P частота электростимуляции увеличивается на 3 импульса в минуту и медленно снижается до детекции следующего синусового зубца P или достижения нижнего предела частоты.Алгоритм ответа после ФП пытается предотвратить эпизоды повторения пароксизма тахикардии вскоре после окончания предыдущего эпизода аритмии электростимуляцией высокой частоты (механизм немедленного реинициирования ФП). Когда кардиостимулятор подтверждает, что эпизод ФП окончен, частота электростимуляции повышается до запрограммированной в пределах между 70 и 100 в минуту. Оно сохраняется на протяжении 600 кардиоциклов и затем постепенно снижается до детекции синусового ритма или достижения нижнего предела частоты.Благодаря высокой эффективности катетерной аблации, получившей широкое распространение, ЭКС у больных с тахиаритмиями в последние годы применяют редко. На долю этого показания приходится менее 1% всех случаев имплантации кардиостимуляторов. Успех автоматической частой ЭКС при пароксизмальных тахикардиях в значительной мере зависит от точности их дифференциальной диагностики с синусовой тахикардией и ФП, для чего, кроме частоты ритма, учитывают внезапность его увеличения и устойчивость тахикардии. Перед имплантацией такого устройcтва необходимо удостовериться в отсутствии при частой ЭКС приступов стенокардии и ее эффективности при купировании тахикардии при предварительном электрофизиологическом исследовании (ЭФИ). При применении частой ЭКС для купирования суправентрикулярной тахикардии желательно обеспечить также возможность автоматической кардиоверсии и дефибрилляции, что является в настоящее время обязательным при имплантации кардиостимулятора для подавления эпизодов ЖТ. В этих целях созданы современные модели ИКД с функцией кардиостимулятора.Эффективность имплантируемых кардиостимуляторов с антитахикардитической ЭКС относительно невелика и уступает таковой при применении радиочастотной катетерной аблации. Так, ближайшие результаты имплантируемых кардиостимуляторов для частой ЭКС при суправентрикулярной тахикардии были оценены как отличные у 51 % и как хорошие – у 35%, а через 5 лет эффект ЭКС сохранялся лишь у 60-80% пациентов. У больных, которым кардиостимуляторы были имплантированы по поводу ЖТ, ближайшие отличные результаты отмечены у 53% и хорошие – у 18% [Fisher D. et al., 1988].1.7. Характеристика имплантируемых кардиостимуляторовДля обозначения режима стимуляции и типов кардиостимуляторов, используемых при лечении брадикардий, принята международная номенклатура трехбуквенного кода (код ICHD), разработанная американскими специалистами [Григоров С. С. и др., 1990].Первая буква кода указывает какая камера сердца является стимулируемой (V- ventricular, А - atrium, D - daul; предсердие и желудочек); вторая буква кода обозначает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V - ventricular, А - atrium, D - daul, О - сигнал не воспринимается вообще). Третья буква кода указывает способ реакции кардиостимулятора на воспринимаемый сигнал (I - inhibited, запрещаемый; Т - triggered, триггерный; D - daul, запрещаемый и триггерный; О - отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них).С учетом нарушений ритма и проводимости сердца используются различные режимы ЭКС. Асинхронная стимуляция (стимуляция с фиксированной частотой) в настоящее время используется реже, учитывая ее ограниченные возможности и высокую вероятность появления конкуренции водителей ритма. В последние годы преимущественно имплантируют физиологические кардиостимуляторы, удельный вес которых постоянно растет. Характерной особенностью физиологической ЭКС является восстановление или сохранение атриовентрикулярной синхронизации, что обеспечивает гемодинамический вклад систолы предсердий в сердечный выброс. Обычно программируемыми параметрами являются частота стимуляции, амплитуда импульса, чувствительность к спонтанному кардиосигналу, но иногда приходится менять такие параметры, как длительность импульса, величина атриовентрикулярной задержки, режим ЭКС, гистерезис и т. д. В настоящее время все выпускаемые кардиостимуляторы являются мультипрограммируемыми.Для физиологической ЭКС используются кардиостимуляторы со следующими режимами: AAI – Р-запрещаемая стимуляция предсердий; VAT – стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р; VDD – стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной R; DVI – предсердно-желудочковая стимуляция, то есть стимуляция и предсердия, и желудочка, запрещаемая волной R; DDD – предсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая волной Р и R. Степень физиологичности этих режимов ЭКС различна, и поэтому выбор типа кардиостимулятора зависит от характера аритмии и функциональных способностей организма. В случае неправильного определения типа кардиостимулятора возможно появление проаритмического эффекта ЭКС, то есть индуцирование пейсмекерных аритмий.Последним достижением в области создания физиологических кардиостимуляторов стали сенсорные кардиостимуляторы, которые по выбранному параметру гомеостаза (температура тела, рН крови, давление в правых отделах сердца, степень насыщения венозной крови кислородом, механическое сотрясение тела при движениях, интервал Q-T и т.д.) в автоматическом режиме меняют частоту стимуляции (частотно-адаптивные кардиостимуляторы).В каждом конкретном случае определение параметров ЭКС должно осуществляться с учетом степени сердечной недостаточности, уровня физической активности пациента, характера нарушений ритма сердца и других электрофизиологических особенностей миокарда, а также отрицательных эффектов ЭКС [Бредикис Ю.Ю. и др., 1989; Григоров С.С. и др., 1990].Однокамерная желудочковая стимуляция (режимы VOO, VVI, VVIR) в нашей стране применяется еще достаточно широко [Вотчал Ф.Б. и др., 1997]. При этом используется один желудочковый электрод, который выполняет и стимулирующую, и детекторную функции. Основными показаниями для данных режимов ЭКС являются АВ блокады II и III степени, в том числе синдром Фредерика, мерцательная брадиаритмия, сочетанное поражение синусового узла и АВ-соединения («бинодальная болезнь»). Кроме того, брадиформа СССУ с нарушением внутрижелудочкового проведения (за исключением изолированной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса) и случаи, требующие постоянного приема бета-адреноблокаторов и других антиаритмиков, также являютсяпоказаниями для изолированной желудочковой стимуляции.Кардиостимуляторы типа VVI в зависимости от наличия или отсутствия спонтанной электрической активности сердца функционируют в двух режимах: VOO-стимуляция (с фиксированной частотой импульсов) при отсутствии спонтанных желудочковых комплексов; собственно VVI-стимуляция (рис. 3). VOO-стимуляци наблюдается у больных с полной и постоянной АВ блокадой, при очень низком автоматизме спонтанного ритма при СССУ, а также во время магнитного теста.Рис. 3. ЭКГ при VVI–стимуляции. Кардиостимулятор воспринимаетжелудочковую экстрасистолию (ЖЭ) и переходит в режим «запрета»Основными недостатками однокамерной желудочковой стимуляции являются отсутствие АВ-синхронизации и гемодинамического вклада систолы предсердий в сердечный выброс, что обуславливают относительно высокую частоту развития постоянной формы мерцательной аритмии, тромбоэмболии, ХСН, синдрома «кардиостимулятора» и низкую выживаемость.Кардиостимуляторы типа AAI и AAIR (режим Р-запрещаемой стимуляции предсердий). Это единственная физиологическая ЭКС, которая является однокамерной, и при этом применяется один предсердный электрод, который выполняет стимулирующую и детекторную функции. Недостатком этих режимов служит отсутствие желудочкового сенсинга. Если частота спонтанного ритма окажется ниже установленного нижнечастотного предела, кардиостимулятор переходит в режим AOO-стимуляции (рис. 4).Рис. 4. ЭКГ при AAI-стимуляции. 3-й зубец P спонтанный синусовыйПоказанием для данного режима ЭКС является СССУ как брадиформа, так и синдром брадитахикардии (в том числе, при редких пароксизмах), а также неспособность к адаптации сердечного ритма во время физической нагрузки («хронотропная некомпетентность» предсердий). В последнем случае оправдано применение AAIR-стимуляции.Противопоказаниями являются несостоятельность АВ проведения («точка Венкебаха» ниже 110 имп/мин), симптом «молчащего» предсердия (когда отсутствует возбудимость предсердий к стимулу), мерцательная брадиаритмия, а также наличие нарушений внутрижелудочкового проведения. При выраженной дилатации предсердий имеется высокий риск возникновения предсердных тахиаритмий, а также теряется значение предсердной систолы (предсердная недостаточность). Поэтому в этих случаях использование однокамерной предсердной стимуляции не оправдано.У больных, нуждающихся в постоянной учащающей ЭКС, AAIстимуляция применяется в 30-50% случаев, что объясняется некоторыми техническими и медицинскими проблемами (развитие высокого порога ЭС, проблема надежной фиксации электрода в правом предсердии, риск возникновения АВ блокады и т.д.).Кардиостимулятор типа VAT функционирует в режиме Рсинхронизированной стимуляции желудочков. Данный режим ЭКС является бифокальным, поскольку стимулирующий электрод имплантируется в желудочек, а другой – в предсердие, который выполняет детекторную функцию. Импульсы для желудочковой стимуляции наносятся через определенный временной промежуток – технический АВ-интервал (или АВ задержка) и после детекции предсердных синусовых или эктопических сигналов. Технический АВ-интервал является программируемым. Таким образом, осуществляется синхронизация сокращений предсердий и желудочков, и обеспечивается адекватная реакция желудочкового ритма на физическую нагрузку при нормальной функции синусового узла. Этот кардиостимулятор в зависимости от ситуации работает в трех режимах: Р-синхронизированная (VAT), асинхронная (VOO) и в режиме «деления».В случае выпадения предсердного сигнала или снижения предсердного ритма от нижнечастотного предела стимуляции (базисная частота) кардиостимулятор функционирует в асинхронном режиме (VOO). При возникновении наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий кардиостимулятор работает в режиме деления, то есть вызывается стимуляция желудочков через каждый один или два предсердного сигнала (эффект Венкебаха). Таким образом, желудочки защищаются от развития желудочковой тахикардии и даже от фибрилляции желудочков.Недостатками VAT-стимуляции являются: 1) отсутствие желудочкового сенсинга, что важно при возникновении желудочковой экстрасистолии; 2) развитие пейсмекерной тахикардии «с бесконечной цепью» в случае ретроградной деполяризации предсердий. ЭКГ-картина «ложной Р-синхронизированной стимуляции» может наблюдаться при VVI-стимуляции в случае регистрации сливных и псевдосливных желудочковых комплексов.Во время магнитного теста кардиостимулятор типа VAT переходит в режим VOO-стимуляции с контрольной частотой импульсов.Кардиостимулятор VDD осуществляет стимуляцию желудочков, синхронизированную волной Р и запрещаемую зубцом R. Подобные кардиостимуляторы в отличие от кардиостимуляторов типа VAT воспринимает желудочковый сигнал. Предсердный электрод выполняет детекторную функцию, а желудочковый электрод – и стимулирующую и детекторную. Кардиостимулятор VDDвключает в себя преимущества стимуляции в режиме VVI (отсутствие стимуляции желудочков при возникновении спонтанной желудочковой активности) и VAT (рис. 5).В случае появления желудочковой экстрасистолии и синусовой брадикардии с длительностью цикла выше программированного нижнечастотного интервала, кардиостимулятор функционирует в режиме VVI. В остальных случаях осуществляется VAT-стимуляция.Основными показаниями для VDD-стимуляции являются пациенты с далеко зашедшей или полной АВ блокадой и нормальной функцией синусового узла. Поскольку вентрикулоатриальное проведение (ВАП) наблюдается у 30-40% больных с частичной или полной АВ блокадой в случае выраженной синусовой брадикардии, может индуцироваться пейсмекерная тахикардия «с бесконечной цепью» [Furman S., 1989], что является недостатком данного режима.Рис. 5. ЭКГ при VDD-стимуляцииДостоинствами VDD-стимуляции являются сохранение АВсинхронизации и частотной адаптации, которые дают максимальную гемодинамическую пользу.