Аномалии родовой деятельности

В работе были использованы следующие методы: библиографический метод, приемы абстрактно-аналитического осмысления, метод научного анализа, метод научного синтеза и обобщения.
При написании данной работы были использованы научная и учебно-методическая литература, статьи в периодических изданиях Российской Федерации, нормативно-законодательные акты Российской Федерации.
Структура курсовой работы обусловлена целями и задачами исследования, логикой изложения материала и состоит из введения, одной главы, заключения и списка использованной литературы.
...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 5
1.1 Причины и классификация аномалий родовой деятельности 5
1.2 Патологический прелиминарный период 6
1.3 Дискоординированная родовая деятельность 10
1.4 Слабая родовая деятельность 16
1.5 Чрезмерно сильная родовая деятельность 21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 26
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 27

Аномалии родовой деятельности – нарушения сократительной активности матки в родах.
Актуальность. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10-20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80-85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений – гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи [6].
Аномалии родовой деятельности – расстройства интенсивности, скоординированности , силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.

Аномалии развития матки.Узкий таз.Неправильное положение плода.Неправильное вставление головки плода в таз.Миоматозный узел, расположенный в нижней части матки или шейке.Психологическая неготовность матери к родам, страх, повышенный порог болевой чувствительности.Стимуляция родов сильными препаратами при отсутствии показаний или без учета противопоказаний (врачебная ошибка).Признаки, предшествующие дискоординированной родовой деятельности:Незрелая шейка матки при доношенной беременности или на момент начала родов (определяет врач или акушерка влагалищным путем).Патологический прелиминарный период (предродовое состояние, характеризующееся нерегулярными схватками и не приводящее к раскрытию шейки матки).Дородовое отхождение околоплодных вод при маленьком раскрытии шейки матки.Гипертонус матки (напряжение, увеличенные сокращения).Предлежащая часть плода в начале родов не прижата ко входу в малый таз (определяет врач или акушерка с помощью наружных исследований).При пальпации матка напоминает форму "вытянутого яйца" и плотно охватывает ребенка (определяет врач).Часто сопровождается маловодием и фетоплацентарной недостаточностью (морфологические и/или функциональные нарушения в плаценте).Основные симптомы дискоординации родовой деятельности:схватки резко болезненные, частые, разные по силе и продолжительности;боли чаще в крестце, реже бывают внизу живота;беспокойное поведение женщины, чувство страха;тошнота, рвота;отсутствует раскрытие шейки матки;гипертонус матки.Степени тяжести и возможные осложнения:1 степень: схватки частые, длительные, болезненные. Период расслабления укорочен. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, могут образоваться надрывы или разрывы. При влагалищном исследовании обнаруживается, что плодный пузырь имеет плоскую форму, передних вод мало.Если произвести амниотомию или произойдет самостоятельное излитие вод, то схватки могут нормализоваться, стать менее болезненными и регулярными.Если же плодный пузырь остается целым и вовремя не будет произведена коррекция сокращений матки спазмолитическими и обезболивающими средствами, то состояние будет усугубляться. Роды станут затяжными, а гипертонус возрастет. Дискоординация может перейти в слабость родовой деятельности (это, наоборот, сниженная активность матки, приводящая к ослаблению схваток).На этом этапе важно раннее диагностирование патологии и начало лечения. 2 и 3 степень развиваются очень редко, так как существуют современные методы диагностики, которые позволяют выявить патологию еще на этапе начала развития. Не менее важным фактором является своевременное обращение роженицы в родильный дом за медицинской помощью. С началом родовой деятельности (схваток) следует сразу же вызвать акушерскую бригаду скорой помощи.2 степень развивается чаще при клиническом узком тазе или применении непоказанной родостимуляции (врачебная ошибка). А также может являться следствием усугубления 1 степени.Эта степень характеризуется длительным болезненным течением родов, шейка матки может оставаться незрелой спустя 8-10 часов начала родовой деятельности. Предлежащая часть плода долго остается подвижной и не прижатой ко входу в малый таз [16].Давление в матке может повыситься и превысить норму, а это несет риск развития эмболии околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в кровоток матери). Также внутриматочное давление может, наоборот, понизиться, в результате чего есть вероятность возникновения преждевременной отслойки плаценты.На этом этапе излитие околоплодных вод не изменит ситуацию, так как к этому времени передних вод может не остаться. Матка очень плотно охватывает плод и приобретает форму "вытянутого яйца" или "песочных часов". Такое состояние опасно и угрожает разрывом матки, а также механическим сдавлением и травматизацией органов плода.Роженица ведет себя очень беспокойно, кричит, становится неуправляемой. Присутствует рвота, повышенная потливость, температура тела может достигать 39 градусов. Также повышается артериальное давление.3 степень самая тяжелая. Матка в этом случае разделяется на несколько зон, где каждая берет на себя функцию пускового центра (в норме «водитель» ритма один, обычно в области дна матки). Каждый сегмент сокращается по своему ритму и частоте, поэтому друг с другом не совпадают. Роды в этом случае могут остановиться.Схватки становятся редкими, слабыми и короткими, но тонус сохраняется (это единственное отличие от слабости родовой деятельности). Гипертонус носит постоянный характер, поэтому фаза расслабления отсутствует. Роженица перестает кричать, метаться, но ведет себя безучастно. Опасно это тем, что врачи могут ошибаться, поставить диагноз вторичной слабости и назначить родостимуляцию, которая абсолютно противопоказана при дискоординированной родовой деятельности.Матка очень сильно охватывает плод, отчего он страдает. Иногда при 3 степени влагалищным путем у ребенка диагностируется родовая опухоль.При третьей степени дискоординации родовой деятельности родоразрешение необходимо проводить путем операции кесарева сечения (если нет противопоказаний).При поступлении роженицы в родильный дом врач изучает медицинскую карту (анамнез, течение беременности и пр.) для выявления факторов риска и угрожающих состояний. Оценивается общее состояние пациентки, соматическое здоровье и акушерская ситуация. Необходимо исключить узкий таз, неправильное положение плода, патологический прелиминарный период и другие возможные причины нарушения координации сокращения матки.Врач оценивает характер родовой деятельности и ее эффективности каждые 1-2 часа на основании:жалоб женщины;общего состояния роженицы (болевая чувствительность, страх, беспокойство и пр.);динамики раскрытия шейки матки;состояния плодного пузыря;наружных акушерских исследований (определение положения плода, предлежащей части и др.);частоты, интенсивности, ритмичности схваток и периода расслабления;аппаратных исследований (КТГ, наружная гистерография и внутренняя токография) [11].При КТГ и наружной гистерографии специальный датчик прикрепляют на живот, а при токографии - в матку. Эти исследования выявляют нерегулярность схваток, определяют продолжительность, частоту и силу сокращения матки, а также внутриматочное давление. С помощью КТГ можно еще и диагностировать гипоксию плода.Роды с данной патологией можно проводить через естественные пути или закончить операцией кесарева сечения, это зависит от степени тяжести и возникших осложнений.При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению проводится медикаментозная терапия. Назначается внутривенное или внутримышечное введение спазмолитиков (Но-шпа, Баралгин) и обезболивающих препаратов (Промедол).Для устранения гипертонуса матки используют бета-адреномиметики (Партусистен, Бриканил, Алупент). В норме через 30-40 минут схватки возобновляются и носят регулярный характер.При дискоординированной родовой деятельности необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Амниотомия (искусственное вскрытие пузыря) проводится только после введения спазмолитиков.Обязательно проведение профилактики гипоксии плода и плацентарной недостаточности (Эуфиллин, Реополиглюкин, Актовегин, Кокарбоксилаза, Седуксен).При раскрытии шейки матки на 4 см проводят эпидуральную анестезию (делается в позвоночник).В период потуг показана эпизиотомия (небольшое рассечение промежности), делается для того, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.Показания к операции кесарева сечения:отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход прошлых родов, невынашивание беременности и др.);соматические заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные и пр.);гипоксия плода;крупный плод;перенашивание беременности;узкий таз;гестоз;неправильное положение плода или тазовое предлежание;миома матки;первые роды после 30 лет;дискоординация родовой деятельности 2 и 3 степени тяжести;неэффективность медикаментозной терапии.При родах должны присутствовать: опытный врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и врач неонатолог [7].Прогноз составляется исходя из возраста роженицы, состояния здоровья женщины и плода, анамнеза, течения беременности, акушерской ситуации.В большинстве случаев роды завершаются благоприятно. 1.4 Слабая родовая деятельностьСлабость родовой деятельности – недостаточная по силе, длительности и периодичности сократительная активность матки, обусловленная ее гипотонической дисфункцией. Слабость родовой деятельности проявляется редкими, непродолжительными и неэффективными схватками, замедлением раскрытия шейки матки и продвижения плода. Патология диагностируется с помощью наблюдения, кардиотокографии, вагинального исследования. В лечении слабости родовой деятельности применяется родостимуляция; по показаниям проводится кесарево сечение.Слабость родовой деятельности – одна из форм нарушения сократительной функции матки, характеризующаяся низким тонусом миометрия, редкой частотой схваток, слабой амплитудой сокращений. Отмечается преобладание диастолы схваток (периода расслабления) над систолой (периодом сокращения), что замедляет раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу.В акушерстве и гинекологии слабость родовой деятельности является одним из частых осложнений родов и наиболее распространенной причиной различных патологических состояний плода и матери. Среди общего количества родов на слабость родовой деятельности по статистике приходится около 7% случаев, при этом чаще аномалия развивается у первородящих, реже – в процессе вторых и последующих родов [3].К развитию слабости родовой деятельности может приводить широкий круг причин, связанных с морфологической неполноценностью матки, недостаточностью гормональной регуляции родового акта, функциональной инертностью нервных структур, экстрагенитальными заболеваниями, патологией беременности и т. д. Слабость родовой деятельности может возникнуть при патологии матки (гипоплазии, миоме, хроническом эндометрите, аденомиозе, двурогой или седловидной матке), а также структурной несостоятельности миометрия, обусловленной медабортами, диагностическими выскабливаниями, консервативной миомэктомией и другими вмешательствами в прошлом. Рубцовые изменения, возникшие после радикального лечения эрозии шейки матки у нерожавших женщин, также могут способствовать слабости родовой деятельности.Зачастую причиной слабости родовых сил является нарушение баланса между факторами,обусловливающими активную родовую деятельность (простагландинами, эстрогенами, окситоцином, кальцием, медиаторами и др.) и тормозящими родовую деятельность (прогестероном, магнием, ферментами, разрушающими медиаторы и пр.). Слабость родовой деятельности нередко развивается у женщин с вегетативно-обменными нарушениями - ожирением, гипотиреозом, гипофункцией коры надпочечников, гипоталамическим синдромом.Слабость родовой деятельности может быть обусловлена поздним или юным возрастом первородящей; гестозом; преждевременными родами либо переношенной беременностью; перерастяжением матки при многоплодии, крупном плоде, многоводии; диспропорцией между размерами плода и таза роженицы (узкий таз); ранним отхождением вод. К развитию слабости родовой деятельности может приводить предлежание плаценты, протекание беременности в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности, патология плода (гипоксия, анэнцефалия и др.).Кроме того, слабость родовой деятельности может усугубляться астенизацией женщины (переутомлением, чрезмерными психическими и физическими нагрузками, неудовлетворительным питанием, недостаточным сном); страхом роженицы, дискомфортной обстановкой, невнимательным или грубым обслуживанием. Слабость родовой деятельности нередко является прямым продолжением патологического прелиминарного периода родов.По времени возникновения различают первичную слабость родовой деятельности и вторичную. Первичной слабостью считают ситуацию, при которой с самого начала родов развиваются недостаточно активные (слабые по силе, неритмичные, непродолжительные) схватки. О вторичной слабости говорят в том случае, если происходит ослабление схваток в конце 1-го или начале 2-го периода родов после изначально нормального или бурного характера родовой деятельности [1].К разновидностям слабости родовой деятельности относят сегментарные и судорожные схватки. Судорожные схватки характеризуются затяжными (более 2 минут) сокращениями матки. При сегментарных схватках происходит сокращение не всей матки, а ее отдельных сегментов. Поэтому, несмотря на непрерывность сегментарных схваток, эффект от них крайне мал. Определение клинической формы слабости родовой деятельности позволяет избрать дифференцированную тактику в отношении лечения нарушений.Клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности служат: пониженность возбудимости и тонуса матки; частота схваток - 1-2 в течение 10 минут; продолжительность схваток не более 15-20 сек.; амплитуда (сила) сокращений миометрия - 20-25 мм рт. ст. [20].Период сокращения матки короткий, период расслабления удлинен в 1,5-2 раза. Нарастания интенсивности, амплитуды, частоты схваток с течением времени не происходит.Схватки при первичной слабости родовой деятельности могут быть регулярными или нерегулярными, безболезненными либо малоболезненными. Протекание структурных изменений шейки матки (укорочения, сглаживания и раскрытия шеечного канала и маточного зева) замедлено. Слабость сократительной активности матки нередко сопровождает и период изгнания, а также последовый и ранний послеродовый период, что приводит к гипотоническому кровотечению. Первичная слабость родовой деятельности приводит к затягиванию продолжительности родов, утомлению роженицы, несвоевременному излитию околоплодных вод, удлинению безводного промежутка.В случае вторичной слабости родовой деятельности изначально эффективные схватки слабеют, становятся короче и реже, вплоть до полного прекращения. Это сопровождается понижением тонуса и возбудимости матки. Раскрытие маточного зева может достигать 5-6 см без дальнейшего прогрессирования; продвижение плода по родовому каналу останавливается. Опасность слабой родовой деятельности состоит в повышении риска восходящего инфицирования матки, развития асфиксии плода или его внутриутробной смерти. При длительном стоянии головки плода в родовом канале могут развиваться родовые травмы матери (гематомы, влагалищные свищи) [8].Для определения характера родовой деятельности проводят клиническую оценку эффективности схваток, тонуса матки, динамики родов. В процессе родов проводится мониторное наблюдение за сокращениями матки (токометрия, кардиотокография); производится анализ частоты, продолжительности, силы схваток и их сравнение с нормой. Так, в активную фазу 1-го периода слабыми считаются схватки продолжительностью менее 30 сек. и интервалами свыше 5 мин.; для 2-го периода - короче 40 сек.При слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки происходит менее чем на 1 см в час. Степень и скорость раскрытия оцениваются в процессе влагалищного исследования, а также косвенно – по высоте контракционного кольца и продвижению головки. О слабости родовой деятельности говорят, если 1-ый период родов продолжается у первородящих свыше 12 часов, а у повторнородящих – более 10 часов. Слабость родовых сил следует дифференцировать с дискоординированной родовой деятельностью, поскольку их лечение будет различным.Выбор схемы лечения основывается на причинах, степени слабости родовой деятельности, периоде родов, оценке состояния плода и матери. Иногда для стимуляции интенсивности схваток достаточно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Если слабость родовой деятельности обусловлена многоводием, выполняется амниотомия. При переутомлении роженицы и отсутствии указаний на гипоксию и асфиксию плода показано назначение медикаментозного сна, при астенизации целесообразно создание эстрогенно-кальциевого фона.Основное место в лечении слабости родовой деятельности отводится родостимулирующей терапии. С этой целью производится внутривенная инфузия окситоцина, введение простенона, динопроста. При неэффективности родостимуляции выполняется кесарево сечение. При нахождении головки плода в полости малого таза прибегают к рассечению промежности (перинеотомии, эпизиотомии) или наложению акушерских щипцов.В процессе ведения беременности со стороны акушера-гинеколога необходима оценка факторов риска по развитию слабости родовой деятельности, а при выявлении таких факторов – проведение профилактической медикаментозной и психофизической подготовки [14].