Теоретические и методологические основы организации оказания медицинской помощи работникам предприятий.

Содержание


Введение
1. Эволюция медицинской помощи работникам предприятий
1.1 Социальная необходимость медпомощи работникам
1.2 История развития медицинской помощи трудящимся
1.3 Социальные истоки современной системы оказания медицинской помощи трудящимся
2. Управление медицинской помощью трудящимся в современной России
2.1 Организация страховой медицины
2.2 Современное состояние промышленной медицины в России
2.3 Перспективы развития промышленной медицины в России
3. Зарубежный опыт систем медицинской помощи трудящимся
Заключение
Список источников

Теоретические и методологические основы организации оказания медицинской помощи работникам предприятий.

Эксперты пришли к выводу, что преимущественная ориентация на самоокупаемость медицинских организаций, в основном оказывающих медицинские услуги работающим, должна быть более сбалансирована с современными требованиями к медицинской деятельности и учитывать современные стандарты медицинского обслуживания.
Особая роль в системе медицинского обслуживания работающего населения в России принадлежит здравпунктам на промышленных предприятиях, как наиболее распространенной форме организации промышленной медицины (врачебные здравпункты обычно создают на предприятиях с численностью от 400 до 2000 человек, а если численность меньше – чаще всего организуют фельдшерские здравпункты). На здравпункты возлагаются следующие основные задачи:
- оказание медицинской помощи при заболеваниях и состояниях как представляющих непосредственную угрозу жизни работника, так и при отсутствии таковой;
- организация медицинской эвакуации;
- проведение мониторинга состояния здоровья и условий труда, в том числе экспресс-диагностика здоровья работников предприятия при выходе на работу, во время работы и после ее окончания;
- участие в предварительных и периодических медицинских осмотрах работников;
- проведение мероприятий по предупреждению профессиональных, инфекционных и неинфекционных заболеваний и травматизма;
- непосредственное участие в организации оказания первой медицинской помощи и эвакуации при возникновении различных ЧС и ликвидации медицинских последствий аварийных ситуаций на предприятии.
Большинство экспертов считает сформировавшуюся в стране систему медицины труда недостаточно эффективной, не способной обеспечить в полной мере сохранение здоровья работающих. Обычно выделяют следующие основные факторы её низкой эффективности:
1) несовершенство организационной модели;
2) недостаточно высокую эффективность профилактических технологий;
3) ограниченное и фрагментарное использование информационных технологий в системе управления здоровьем.17
Эти факторы невозможно нивелировать за короткое время и, по крайней мере, первый из них, как подчеркивалось ранее, не имеет адекватного решения.
2.3 Последние законодательные перемены в здравоохранении российских трудящихся
Перечисленные в предыдущем пункте серьезные недостатки российского здравоохранения вообще и промышленной медицины в частности, неоднократно фиксировались на всех властных уровнях и во всех СМИ. Как результат, с разрывом в год правительством России были выпущены два федеральных закона с целью постепенного исправления ситуации.18
2.3.1 Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании"
Этот значительный по объему документ в значительной своей части дублирует большое количество законов, постановлений и других подзаконных актов, регулирующих правовые вопросы обязательного медицинского страхования (ОМС), приводит в систему их положения и исправляет неудачные формулировки, и уже этим чрезвычайно полезен.
Установлены сроки введения в действие отдельных статей, – с 2011 по 2015 год.
Закон направлен в основном именно на страхование работающего населения, вопросы страхования неработающих граждан вынесены в отдельные статьи.
Важные новые положения закона:
1). Устанавливается принцип: финансируется оказание услуг, а не содержание медицинского учреждения.
2). Выбор страховой компании, медицинского учреждения и врача может осуществлять сам гражданин (раз в году и с учетом местных обстоятельств, например, загрузки конкретного врача).
3). Изменена роль страховой медицинской организации, - у неё появились права и обязанности, связанные с оказанием помощи застрахованным в реализации своих законных прав на получение медицинских услуг и в контроле качества этих услуг. Одновременно появляется конкуренция между страховщиками.
4). Появляется право застрахованного получить медицинскую помощь по своему полису в любом регионе России.
5). Закон гарантирует проведение оплаты медицинским учреждениям за оказанные ими медицинские услуги в жесткий срок: 25 дней.
6). Медицинские услуги по ОМС ныне смогут и лицензированные и внесенные в реестр медицинские организации любой формы собственности, включая индивидуальных предпринимателей.
Прошедшие 1,5 года показали, что на пути полноценного внедрения закона возникает много препятствий, и не только из-за плохой организованности чиновников.
Как любой объемный правовой документ, этот закон, во-первых, требует принятия значительного количества подзаконных актов, во-вторых содержит немало явно ошибочных, "пропущенных" при его подготовке и трех чтениях в Думе, положений.
Так, затрудняется полноценное включение частных клиник в ОМС. Муниципальные клиники все также получают финансирование из местного бюджета на капитальный ремонт, новое оборудование и информационные технологии (хотя и заявлено в законе о переходе на одноканальное финансирование). Поэтому себестоимость их услуг оказывается заметно ниже, чем частных клиник, как и раньше. Поэтому частные клиники могут предложить очень ограниченную номенклатуру услуг по ОМС.
В настоящее время, рассчитывая тарифы на услуги по ОМС, у нас исходят не из стоимости слагаемых той или иной услуги, а путем дележа общего значительно возросшего бюджета на число медицинских услуг, оказанных в прошлом году. Если тарифы будут реальными, в ОМС устремится большое число желающих и денег может не хватить не только частным, но и государственным клиникам.
Одна из целей этого закона. – снять с плеч государства еще одну заботу и сделать еще один шаг к полноценному рынку. Однако, без настоящего тарифного регулирования не может быть настоящего полноценного рыночного страхования. Ведь и новые системы оплаты медпомощи никак не связаны с ожиданиями пациента и общества. Потому что в ценообразовании и системах распределения ресурсов непосредственно участвует сам производитель услуг. В результате мы платим не за то, что хотим получить, а за то, что врачи сделали. И не важен результат – ведь понесенные затраты по новому закону надо возмещать.
Страховые компании и по новому закону имеют мало прав для борьбы за пациента – они, по сути, лишь посредники между территориальным фондом ОМС и медучреждением.
Закон никак не регулирует отношение между и ОМС и ДМС, которое занимает 15% рынка и способно решить многочисленные противоречия с платными медицинскими услугами вполне естественно и легально.
2.3.2 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан"
Выход в свет этого "главного медицинского закона" совпал с началом президентской программы модернизации здравоохранения России, подкрепленной увеличением соответствующего бюджета на 460 млрд. рублей, полученных за счет увеличения на 2 % страховых взносов на ОМС.
Ввод в действие положений закона установлен с 2012 по 2015 год.
Закон внушает уважение, как со стороны права, так и с медицинской. Он достаточно полон, конкретен и восполняет существенные легитимные процедуры, отсутствовавшие в законодательстве России по недосмотру (например, право пациентов на "качественную медицинскую помощь").
Закон конкретизирует конституционные права граждан на охрану здоровья и медпомощь, а также закрепляет гарантии их реализации.
Так, впервые даются определения порядка оказания медпомощи, а также ее стандарта, которые будут обязательны для исполнения на всей территории РФ медучреждениями, в том числе частными. При этом полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, которые сейчас возложены на муниципальные образования, после вступления закона в силу будут переданы на уровень субъектов РФ.
Закон детально расписывает требования к программам госгарантий бесплатной медпомощи, утверждаемые правительством РФ каждые 3 года, и порядку оказания платных медицинских услуг.
Законом ужесточаются требования к квалификации медицинских специалистов, а также претендентам на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью.
Помимо этого, закон обязывает частных врачей страховать гражданскую ответственность перед своими пациентами.
С 2015г. система сертификации в сфере медицинской и фармацевтической деятельности будет заменена на процедуру аккредитации.
Впервые дается определение редким заболеваниям, устанавливаются порядок формирования перечней таких болезней и регистра пациентов, а также порядок лекарственного обеспечения больных с редкими заболеваниями и источники соответствующего финансирования.
Вместе с тем, ряд положений новых Основ вызывает вопросы и неоднозначное понимание.
Так, в законопроекте сделан упор, и это много раз там повторяется, именно на развитии высокотехнологичной медицинской помощи, на которую хотя и приходится всего 1,7% в объеме всей стационарной помощи, но за последние 15 лет затраты выросли в 6,2 раза.
Во всем мире, наоборот, стараются делать акцент на предупреждении и возможно раннем выявлении заболеваний, когда они еще сравнительно легко поддаются лечению, с тем, чтобы не допустить пациентов до сложного и дорогостоящего высокотехнологичного лечения.
В законе также отсутствуют указания на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, как показал опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, невозможно все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира.
2.4 Перспективы развития промышленной медицины в России
Промышленное здравоохранение в современных условиях должно обеспечить равновесие интересов работодателя и работника. Тем самым его развитие затрагивает два основных круга проблем: медико-социальные и экономические. Возможны различные подходы к их решению.
Хорошо изучен классический, десятилетиями опробованный, вариант развитой системы ведомственного здравоохранения, в основе которого действует медико-санитарная часть как специфический вид лечебного учреждения с развитой цеховой службой и медицинской помощью работникам, учитывающей специфику конкретного производства.
В данном случае обеспечиваются адекватный режим медицинского обслуживания и соблюдение единого корпоративного стандарта оказания медицинской помощи. Присутствует многостороннее решение охраны здоровья работников и заинтересованность в профилактических мероприятиях на базе регулярного мониторинга состояния здоровья работников конкретных подразделений.
Недостатки такого решения стали очевидны в условиях рыночной экономики. Они связаны с высокими финансовыми потребностями для функционироания медико-санитарной части и неопределенностью её правового статуса в общем случае.
Другим вариантом, обычно свободным от указанного недостатка, является организация различными подразделениями здравоохранения системы локальных здравпунктов на объектах промышленности, которые замыкают на себе все те вопросы, которыми занималась медико-санитарная часть. Здравпункты, в статусе юридического лица, работают с работодателем на основе договоров. В контексте договора обычно ясно указан круг полномочий здравпункта.
В условиях сокращения производства, обострения конкуренции, очередного кризиса работодатели, по необходимости, сводят объемы финансирования медицинского обслуживания до минимальных, установленных в нормативных документах Минсоцразвития.
Концепцией укрепления здоровья работающего населения России на 2005-2015 гг. предусмотрено совершенствование организационно-функциональной структуры и форм управления системой медицины труда, приведение ее в соответствие с потребностью работников реформируемых производств, международными нормами и требованиями.
Основные перспективы, по крайней мере, на ближайшие несколько лет, связаны с вводом в действие нового Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", о котором говорилось выше.
Закон предусматривает создание более сбалансированной системы оказания медицинской помощи. Она должна отвечать единым требованиям, независимо от места проживания граждан России, их социального статуса и прочих возможных различий. В этом законе также впервые на правовом уровне рассмотрены единые стандарты оказания медицинской помощи трудящимся. В законе сделана попытка ввести финансовые нормативы, которые, будучи основаны на единых правилах тарификации, явились бы финансовыми эквивалентами медицинских стандартов оказания помощи трудящимся.
В законе предусмотрен, посредством создания 83 самостоятельных региональных моделей здравоохранения, учет как региональных особенностей, так и неравномерной плотности населения. Отдельные модели должны привести все трудовое население России к единым общенациональным стандартам оказания медицинской помощи.
Предусмотрено создание трехуровневой медицинской инфраструктуры, где первый уровень должен обеспечивать первичную медицинскую помощь должного качества. Под этим уровнем понимается максимальная приближенность медицинской помощи к месту работы или месту жительства человека.
Второй уровень медицинской помощи должен быть основан на межмуниципальных центрах специализированной (в основном, не плановой, а экстренной) медицинской помощи. Экстренность предполагает высокую скорость доступа к медицинской помощи, буквально в пределах получаса, что особенно актуально для страны с такой территорией, как Россия.
Предполагается, что межмуниципальные центры будут оборудованы сложным и эффективным диагностическим и лечебным инструментарием (кардиохирургическим, онкологическим, томографическим и т.п.). Этому оборудованию должна соответствовать квалификация профильных специалистов. В соответствии с текстом закона, в такие центры будут поступать больные с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда, инсультами различной этиологии, комбинированными травмами, осложненными ожогами, различными онкологическими заболеваниями, требующими экстренного медицинского вмешательства.
Фактическое создание этого уровня специализированной экстренной медицины было начато в 2008 г. Тогда были созданы первые центры сосудистой хирургии мирового уровня и показали высокую эффективность медицинской помощи при острых инфарктах миокарда и инсультах. С тех пор, благодаря работе этих центров, смертность в стране от сердечно-сосудистых заболеваний различной формы снизилась на 11…20 %.
Третий, высший, уровень представлен в проекте региональными медицинскими узко- и многопрофильными центрами, где смогут оказывать в основном плановую медицинскую помощь любого профиля и любой необходимой квалификации (примеры – областная больница, кардиохирургический центр, туберкулезный или онкологический диспансер).
Предусмотрена, в ближайшие три года, круглосуточная сеть телемедицины, связывающей все учреждения всех трех уровней по всей России в режиме on-line.
Новый закон прописывает механизмы предоставления трудящимся бесплатной медицинской помощи. Это сделано посредством её стандартизации. Т.е. помощь, соответствующая стандарту, предоставляется бесплатно, и это гарантировано государством. При этом сам стандарт должен содержать все процедуры, необходимые для диагностики, лечения и реабилитации.
Уже составлены стандарты на 400 заболеваний, которые проявляются более чем в 99,9 % случаев (это травмы, интоксикации, сосудистые патологии и т.п.). В разработке этих стандартов приняло участие более семи тысяч медиков самой высокой квалификации.
Закон вводит диспансеризацию работников, признанную одним из главных достижений советской промышленной медицины. Тем самым признается главенство профилактики над лечением. Оплата профилактических мероприятий предусмотрена также из обязательного медицинского страхования, т.е. бесплатно для работника.
Чрезвычайно важным считают включение в закон обязательной аккредитации каждого медика. Это должно стать гарантией соответствующей квалификации, определяемой индивидуально раз в пять лет. Закон предусматривает введение аккредитации с 1.01.2017 г. С этого срока каждый медик обретет статус субъекта права и будет нести уголовную ответственность за результат лечебных действий.19
Основными направлениями совершенствования системы медицинского обеспечения такой важной категории работников, как работники крупных промышленных предприятий в России, являются:
1) разработка и внедрение новой, адекватной современным условиям организационной модели на основе различных форм государственно-частного партнерства;
2) оптимизация нормативной базы и внедрение новых технологий для
проведения предварительных и периодических медицинских осмотров;
3) внедрение информационно-аналитических систем для повышения эффективности управления здоровьем работающих.
В частности, медицинские информационные системы необходимо внедрять в трех направлениях:
- собственно информационном20 (при установке диагноза, получении прогноза и рекомендаций, выработке тактики лечения; при получении справки о лекарствах, состоянии коечного фонда в различных ЛПУ и т.п.);
- отчетно-статистическом (автоматизация составления, эффективного заполнения, рассылки, распечатки документов, контроля над их движением и т.п.);
- приборно-комплексном (регистрация и обработка оцифрованных данных с выхода приборов или полученных через средства связи, например, при регистрации физиологических параметров, получении оцифрованных изображений РГ, КТ, МРТ, УЗИ и т.п.).
В идеальном варианте организации медицинского обслуживания работающих крупных предприятий одним из компонентов выступает развитая сеть медицинских организаций, возможно, различных форм собственности, экономически заинтересованных и способных оперативно решать основные медико-социальные вопросы производства. При этом баланс интересов достигаем с большой вероятностью в условиях единой системы учреждений с центральным офисом по управлению медико-социальными процессами крупного производства. Сказанное верно и для предприятий с такими особенностями организации труда, как вахтовый метод работы в удаленных местностях.21
В будущем по объективным условиям будут складываться все более тесные с социально-экономической точки зрения взаимосвязи между работником и работодателем (за исключением случая удаленного сетевого работника). Территориальное здравоохранение по месту жительства и месту работы при этом может играть разную роль - от выполнения основного объема медицинской помощи (при развитой его структуре и активном взаимодействии с работодателем и населением) до оказания отдельных ее видов (при отсутствии ресурсов и экономической заинтересованности в сотрудничестве).22
3. Зарубежный опыт систем медицинской помощи трудящимся
Необходимо отметить, что, несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи работникам, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена действующей на её территории системой.
Обычно, рассматривая мировой опыт в этой социальной сфере, выделяют три коренным образом отличающиеся системы оказания медицинской помощи трудящимся:
а). Почти полностью государственная система на примере Великобритании.
б). Преобладающая страховая система, представленная в большинстве европейских стран (Германии, Франции, Нидерландах, Австрии, Бельгии, Швейцарии), а также в Японии, некоторых государствах Латинской Америки, и других; эта система, таким образом, охватывает более 1 млрд. трудящихся.
в). Преимущественно частная (платная) система, реализованная, по всей видимости, в одном государстве - (США).
Ни в одной из получивших заметное развитие стран системы организации промышленной медицины, как и системы здравоохранения в целом, на которых они основаны, не представлены в чистом виде. Более того, в ряде стран в короткий исторический период получает преимущественное развитие то одна, то другая система.
Частное медицинское страхование представлено хоть в какой-то степени во всех странах, даже с преобладанием государственной плановой системы здравоохранения (может быть, за исключением Северной Кореи и Кубы).
1) Преимущественно государственная система здравоохранения развивалась как выражение направленной социальной политики государства, иногда, как ответ на кризис доверия к страховым организациям и необходимость государственной поддержки медицинских организаций (например, во время кризиса), а также как отражение колебаний общества от кейнсианства через либерализм к неокейнсианству23.