Исследование психомоторного развития детей раннего возраста СЗПМР

Введение
Глава 1. Общие понятия и развитие психомоторики
Глава 2. Некоторые этапы развития психомоторной сферы ребенка
Глава 3. Раннее психомоторное развитие детей с ЗПМР
Глава 4. Коррекция нарушений психомоторного развития
Заключение
Список литературы

Исследование психомоторного развития детей раннего возраста СЗПМР

II этап — 5—6 месяцев: ребенок осваивает начальную функцию сидения;
III этап — 7—8 месяцев: освоение ползания;
IV этап — 9—12 месяцев: развитие двигательных механизмов, необходимых для вставания и сохранения положения тела;
V этап — 13—18 месяцев: самостоятельная ходьба, но с помощью и участием рук для сохранения равновесия тела;
VI этап — 18—24 месяца: совершенствование самостоятельной ходьбы с освобождением рук для манипулятивной деятельности во время передвижения;
VII этап — 25—30 месяцев: совершенствование тонких двигательных навыков, способствующих развитию предметно-практической деятельности, и на ее основе формирование начальных представлений о величине, форме, пространственных отношениях. Этот этап развития моторики совпадает с периодом наиболее интенсивного развития речи ребенка.
В.И. Лубовский указывает на то, что общими закономерностями нормального моторного развития, которые сохраняются также и у детей с отклонениями в развитии, являются следующие [16]:
1. Развитие двигательных функций осуществляется по пути преемственности и стадийности. Для развития той или иной функции в полном объеме необходимо формирование определенных предпосылок, составляющих основу будущей функции. Например, к 6 месяцам жизни большинство детей сидят, если их посадить. Однако эта функция была бы невозможна, если бы в предшествующие 6 месяцев ребенок не овладел функцией удержания головы и выпрямления спины. Хотя эти функции формировались у него главным образом в положении на животе, они составили необходимую основу для навыка сидения. При отклонениях в развитии тех или иных двигательных навыков и умений развиваются с запозданием и отличаются несовершенством. Поэтому в коррекционной работе важно учитывать необходимость формирования нужных предпосылок для каждой развивающейся двигательной функции.
2. Последовательные стадии в развитии двигательных функций перекрывают одна другую. Так, ребенок, находясь в стадии совершенствования тех или иных двигательных навыков, одновременно начинает осваивать новые. Например, в возрасте 4—6 месяцев ребенок, совершенствуя навык контроля головы в положении на спине, делает начальные попытки освоения навыка сидения. При отклонениях в развитии такого явления не наблюдается. Поэтому в коррекционной работе важно не только укреплять наиболее интенсивно формирующиеся функции, но и стимулировать развитие функции следующего возрастного этапа. Например, у ребенка 6 месяцев не только укрепляют функции начального сидения, но и начинают стимулировать ползанье.
3. По мере общего моторного созревания возникает все большая и большая возможность дифференциации и изоляции отдельных движений. Например, по мере развития моторики дифференцируются движения головы от движений верхней части туловища и плечевого пояса; движение глаз от движений головы; движение кисти от движения всей руки и т.д. При различных отклонениях в развитии возможность дифференцированных движений задерживается, и для их формирования часто требуется специальная коррекционная работа.
4. Развитие двигательных функций происходит по цефалокаудальному принципу, т.е. развитие произвольных движений начинается от головы к верхним, а затем к нижним конечностям. Координация двигательных навыков совершенствуется в этой же последовательности. Поэтому у ребенка раньше формируются произвольные движения головы, рук, а затем ног. Эта же последовательность положена в основу коррекционной работы по развитию моторики.
5. Развитие двигательных функций совершенствуется от проксимального в дистальном направлении, т.е. движения частей тела, расположенных ближе к средней линии тела, формируются раньше, чем движения в более удаленных областях. Например, вначале развиваются движения в плечах, предплечьях, затем уже движения кисти и пальцев рук. Этот принцип также используется в коррекционной работе.
Согласно Н.А. Бернштейну [3], на начальных этапах овладения произвольным движением программирование двигательного акта осуществляется в основном высшими неврологическими уровнями. По мере упражнения все большее количество компонентов этого программирования передается с высших, «ведущих» уровней нервной системы на низшие, филогенетически более ранние — «фоновые» уровни. Механизм этой передачи отражает этап формирования корково-подкорковых взаимосвязей и представляет собой физиологическую основу автоматизации. При этом необходимо отметить, что полностью корковый контроль в управлении движением, естественно, не утрачивается. Возрастание же удельного веса фоновых уровней в управлении движением очень важно, во-первых, потому, что эти уровни больше приспособлены к проприоцептивной коррекции и тем самым к более эффективному управлению движением и, во-вторых, потому, что, принимая на себя выполнение известной части двигательной задачи, они разгружают работу соответствующих корковых центров. Механизм автоматизации движении лежит в основе формирования двигательных навыков, например навыка ходьбы, письма, печатания на пишущей машинке и др. Существенная роль в процессе этой автоматизации принадлежит экстрапирамидной системе. При поражении или дисфункции этой системы процесс формирования двигательных навыков происходит с трудом и требует специальных коррекционных мероприятий.
Таким образом, мы видим, что психомоторное развитие человека — сложный и многоуровневый процесс, проходящий различные этапы.
Глава 3. Раннее психомоторное развитие детей с ЗПМР
Развитие ребенка в первый год его жизни можно условно подразделить на 5 основных этапов [6]:
— период новорожденности;
— 1—3 мес;
— 3—6 мес;
— 6—9 мес;
— 9—12 мес.
На каждом из данных возрастных этапах формируются специфические функции, которые служат показателем возрастного развития и определяют его последовательный ход. Для того чтобы выявить и правильно скорректировать нарушения психомоторного развития на первом году жизни, прежде всего, нужно знать эти основные этапы развития здорового ребенка.
В моторном развитии ребенка отмечаются некоторые взаимосвязанные тенденции, такие, как усложнение двигательных функций и угасание, редукцию ряда врожденных безусловных рефлексов [14]. По характеру происходящей редукции, по ее задержке и более позднему угасанию этих рефлексов можно решать вопрос о правильности или неправильности развития ребенка.
Известно, что как у новорожденных, так и у детей первых месяцев жизни можно вызвать ряд рефлексов, получивших название примитивных или физиологических, которые обусловлены незрелостью головного мозга. По мере созревания головного и спинного мозга эти рефлексы постепенно исчезают.
Большинство исследователей [1, 4, 9] отмечают, что синдром задержки психомоторного развития начинает проявляться с 1—2 месяцев. В структуре синдрома отмечается нарушение редукции безусловных врожденных рефлексов. Значительную диагностическую роль приобретает шейно-тонические симметричный и асимметричный рефлексы, задержка формирования выпрямительных лабиринтных цепных тонических рефлексов. «При наличии в структуре данного синдрома задержки психического развития у детей к месячному возрасту наблюдается недостаточно устойчивая фиксация взгляда, кратковременное прослеживание с быстрым истощением» [6]. Также не отмечается реакция на материнский голос, слухового сосредоточения. К 2—3-месячному возрасту наблюдается недостаточное оживление при общении, крик маловыразителен, гуление отсутствует, дети отслеживают источник звука глазами без поворота головы, появляется редкая, трудно вызываемая улыбка [9]. К полугоду такие дети недостаточно активно интересуются игрушками и окружающими их предметами, недостаточно реагируют на присутствие матери, гуление малоактивное и непродолжительное, манипуляции с предметами затруднены, отсутствует активное внимание. Если задержка моторного развития является «темповой», она при правильном уходе за ребенком начинает исчезать. «Данная группа детей в 4—5 месяцев как бы «скачком» становится активнее, причем психическое развитие опережает моторное» [11]. У детей появляются эмоциональная реакция на окружающих, интерес к игрушкам. Возрастные двигательные функции начинают активно компенсироваться после 6—7 месяцев и, как правило, восстанавливаются к 1—1,5 годам.
Однако можно сказать, что обнаружение и особенно оценка нарушения психомоторного развития ребенка первого года жизни нередко представляют большие трудности. Это обусловлено такими факторами, как физиологическая незрелость нервной системы, эволюционно-возрастные особенности развивающегося мозга.
Для примера приведем один из способов оценки психомоторного развития ребенка. Она осуществляется по шкале, разработанной такими авторами, как Л.Т. Журба и Е.А. Мастюкова [7]. Данная шкала состоит из таблиц, позволяющих количественно оценить развитие ребенка ежемесячно до 12 месяцев. В каждый возрастной период изучается 10 показателей психомоторного развития: коммуникабельность, безусловные рефлексы, мышечный тонус и др. Каждый из этих показателей включает в себя 4 уровня оценки: от 3 баллов (норма) до 0 (грубое нарушение). В целом, оценка в 27—30 баллов является показателем нормального психомоторного развития, оценка в 23—26 баллов позволяет отнести детей к безусловной группе риска, оценка в 13—22 баллов четко свидетельствует о задержке психомоторного развития ребенка.
Глава 4. Коррекция нарушений психомоторного развития
Как известно, основой для профилактики различных тяжелых нарушений, в том числе, и неврологических, служат ранняя диагностика и своевременное применение адекватных методов коррекции. Многолетние наблюдения, осуществляющиеся за детьми раннего возраста с различными поражениями нервной системы показали, что чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем более полно удается компенсировать нарушенные функции. «Пластичность мозга ребенка раннего возраста, большие потенциальные возможности активно реагировать на изменяющиеся внешние стимулы объясняют необходимость ранней тренировки возрастных навыков как у детей с выраженными неврологическими нарушениями, так и у детей, составляющих группу риска в отношении их возникновения» [7]. В связи с тем, что у грудных детей с наличием различных по этиологии и патогенезу заболеваний нервной системы ведущим синдромом является задержка возрастного психомоторного развития, основные принципы лечебных мероприятий должны предусматривать онтогенетически последовательную стимуляцию становления возрастных двигательных, речевых и психических функций.
Своевременное становление двигательных функций и навыков является одним из основных показателей хорошего как физического, так и нервно-психического развития ребенка первого года жизни. Движения, которые постепенно развиваются под влиянием созревания мозга, в свою очередь, оказывают влияние на физиологические процессы, происходящие в нервной системе, а также способствуют дальнейшему двигательному, психическому и речевому развитию ребенка [12].
Знание того, как развиваются те или иные двигательные функции в норме является основой для целенаправленной онтогенетической стимуляции развития статических и локомоторных функций. В зависимости от структуры дефекта стимуляция двигательного развития предполагает два варианта [6].
А. Онтогенетически последовательная стимуляция двигательных функций при отсутствии необходимости торможения патологической постуральной активности. У таких детей нарушения мышечного тонуса (гипертония, дистония, гипотония) не будет сочетаться с позотоническими рефлексами. Иногда мышечный тонус является нормальным. В таких случаях методист, занимающийся с ребенком, последовательно тренирует развитие цепных симметричных рефлексов (реакции выпрямления и равновесия) в различных положениях соответственно возрасту ребенка, а иногда и несколько опережая нормальные временные параметры их становления.
Например, если ребенок лежит на животе, можно тренировать лабиринтный установочный рефлекс на голову, приподнимание головы с опорой на предплечья, а затем на вытянутые руки, повороты с живота на спину, ползание, вставание на четвереньки, на колени, вставание на ноги [10].
В положении, когда ребенок лежит на спине, можно тренировать приподнимание головы и верхней части туловища при опоре за руки или плечевой пояс, повороты со спины на бок и на живот. Когда ребенок в достаточной мере освоит повороты на живот, его обучают умению самостоятельно садиться и сидеть, сохраняя равновесие. В вертикальном положении тренируют удержание головы, вертикальную установку туловища, стояние и ходьбу.
На начальных этапах развития целенаправленной двигательной активности основное внимание необходимо уделить развитию опорной функции рук. Затем ребенка учат захватывать предметы в положении на спине, на животе, сидя, перекладывать предмет из одной руки в другую [13]. Также при этом формируется зрительно-моторная координация, стимулирующая психическое развитие ребенка.
Б. Онтогенетически последовательная стимуляция двигательных функций в сочетании с торможением патологической постуральной активности. Данный подход к стимуляции следует применять в тех случаях, когда на фоне повышения мышечного тонуса являются выраженными тонические шейные и лабиринтный рефлексы, что не только препятствует развитию нормальной позы и возрастных двигательных навыков, но и создает условия для формирования патологических поз, контрактур и деформаций. В связи с этим стимуляцию двигательных функций необходимо проводить, придавая ребенку определенные позы (рефлексзапрещающие позиции), в которых тормозится тоническая рефлекторная активность, снижается мышечный тонус и, следовательно, облегчаются произвольные движения [4].
Рефлексзапрещающая позиция может быть как тотальной, так и частичной. При необходимости тотальной рефлексзапрещающей позиции нужно фиксировать голову, туловище и конечности ребенка в такой позе, при которой достигается максимальное угнетение патологической постуральной активности [1]. Однако, так как возможность активных движений при тотальной рефлексзапрещающей позиции ограничена. то более эффективными считают частичные рефлексзапрещающие позиции, при которых торможение патологических реакций, а следовательно, и снижение мышечного тонуса может быть достигнуто с помощью изменения позы ребенка только в ключевых точках, расположенных в области головы, шеи, плечевого пояса и позвоночника. «Преимущество подобных позиций состоит в том, что, когда методист контролирует ключевые точки, ребенок свободно может двигать конечностями (облегчение движения)» [9].
Таким образом, мы видим, что рефлексзапрещающая позиция может создавать условия для использования приемов облегчения движений на основе более нормального мышечного тонуса и является лишь первым шагом в лечении двигательных нарушений.
Более длительное снижение мышечного тонуса, необходимое для тренировки нормальных поз и двигательных навыков, достигается сочетанием приемов торможения и облегчения движений. Эти приемы могут следовать друг за другом, использоваться попеременно или даже одновременно. «В начале рефлексзапрещающая позиция вызывает сопротивление ребенка, затем он постепенно привыкает к ней, и, когда достигается угнетение тонической-рефлекторной активности, ребенок старается сам поддерживать заданную позу» [12].
Выбор той или иной рефлексзапрещающей позиции и приемов облегчения зависит от характера неврологических нарушений у ребенка, уровня развития его функций, а также от конкретных задач, которые на данном этапе ставит методист в отношении сенсомоторного развития. По мере овладения ребенком тренируемых навыков рефлексзапрещающие позиции и приемы облегчения меняются.
Так как у детей грудного возраста, когда спастичность мышц выражена нерезко, вызвать торможение патологической тонической рефлекторной активности легче, чем удержать приданную позу. То для фиксации ребенка в правильном физиологическом положении можно использовать различные ортопедические приспособления. «Так, при развитии движений в дистальных отделах конечностей проксимальные отделы фиксируются мешочками с песком. Для удержания головы по средней линии можно использовать валики, воротники из поливика, вспененного полиэтилена, гипса, папье-маше» [7]. На первом году жизни для облегчения реакций выпрямления и равновесия, необходимо развивать нормальные позы и движения ребенка, следуя возрастным этапам развития.
Приведем некоторые иллюстрации приемов торможения тонической рефлекторной активности и облегчения движений [17].
Ребенок находится в положении на спине. У него максимально выражена экстензорная спастичность в результате влияния тонического лабиринтного рефлекса. Чтобы его затормозить и облегчить приподнимание головы, необходимо придать ребенку эмбриональную позу, при которой руки скрещены на груди, а ноги слегка отведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Затем плечевой пояс выносится вперед и слегка отрывается от опоры. Ответная реакция — ребенок должен поднять голову.
Ребенок лежит на животе. Максимально выражена флексорная спастичность, обусловленная влиянием тонического лабиринтного рефлекса. Чтобы его затормозить и облегчить поднимание головы (лабиринтный установочный рефлекс на голову), методист становится позади ребенка и приподнимает плечевой пояс вверх и назад прямо или с небольшой ротацией. Ноги в это время должны быть зафиксированы в положении разгибания каким-либо приспособлением (пояс, мешочек с песком на область ягодиц и др.). Ответная реакция — ребенок должен поднять голову.
Следующее упражнение выполняется, когда ребенок находится в положении на спине. Чтобы облегчить реакции равновесия, ребенок должен держаться руками за стопы или голени в области икроножных мышц. Затем его легко толкают в сторону. Ответная реакция заключается в стремлении вернуться в исходное положение. Если ребенку грозит опасность упасть набок, этого не следует допускать, а надо в критический момент толчком слегка помочь вернуться в положение устойчивости.
Когда ребенок находится в положении сидя, его удерживают за плечи или грудную клетку. Затем его медленно двигают в сторону, при этом ребенок не должен использовать руки для поддержки. Ответная реакция заключается в выпрямлении головы, разгибании и отведении гетеролатеральных конечностей.
В основе стимуляции типовых движений, изложенной выше, лежат современные представления о нейрофизиологических механизмах нормального онтогенеза двигательных функций [15].