Психологические аспекты онкологических заболеваний

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1.1. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
1.2. СУЩНОСТЬ И ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1.3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
2.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Психологические аспекты онкологических заболеваний

Причинами возникновения боли и других симптомов злокачественного новообразования могут быть сама раковая опухоль, ее лечение, неподвижность больного и постоянное пребывание его в постели («узник койки»), наличие сопутствующих заболеваний.
Течение онкологического заболевания в терминальной стадии существенно отличается от течения заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем и др. в конечной стадии.
Стратегия ведения больного со злокачественной опухолью включает следующие этапы:
формирование клинического диагноза;
морфологическое подтверждение диагноза и определение стадии процесса;
составление плана лечения.
Все методы исследования в онкологии направлены на:
подтверждение диагноза;
определение степени распространенности процесса;
оценку состояния больного (25, с. 46).
Определение степени распространенности рака, т.е. его клинической стадии, понятие условно клиническое, связанное с возможностями более или менее точного обнаружения опухолевых элементов в границах первичного очага и вдали от него.
Стадию злокачественной опухоли характеризуют: степень местного распространения и степень метастазирования. Местное распространение опухоли: определяют размер опухоли, глубину инвазии, переход на соседние ткани и органы, наличие изъязвления и распада опухоли.
Есть опухоли, которые существуют в течение многих лет, медленно увеличиваясь в размерах и поздно метастазируя (например, папиллярный рак щитовидной железы). В других случаях (рак гортани) метастазы могут быть первым клиническим проявлением болезни при очень маленькой первичной опухоли.
Таким образом, для прогноза меньшее значение имеет время существования опухоли, чем биологические особенности и стадия процесса.
При оценке лимфогенного метастазирования необходимо выяснить, какие лимфатические узлы поражены: региональные или отдаленные, количество региональных метастазов, наличие экстранодального роста опухоли.
Ограниченный рост первичной опухоли при отсутствии или незначительном метастазировании в региональные лимфоузлы, без экстранодального роста позволяет рассчитывать на радикальное лечение и благоприятный прогноз (1, с. 210).
Гематогенное метастазирование происходит главным образом по венам. В большинстве случаев поражаются: печень, легкие, кости, мозг и др.
1.3. Психологические причины, влияющие на развитие и течение онкологических заболеваний
Некоторые исследователи подтверждают взаимосвязь между риском развития онкологических заболеваний и стрессом. Отмечается, что началу опухолевого роста часто предшествует жизнь, полная стрессов, особенно с чувством одиночества и утраты, что характерно для рака шейки матки, лейкемии и лимфомы.
Началу рака мочевого пузыря предшествуют более медленно протекающие длительные отрицательно окрашенные события. Многочисленные исследования посвящены попыткам установить связь между личностными особенностями и подверженностью онкологическим заболеваниям. Отмечается, что больные раком легкого в меньшей степени способны разряжать свои эмоции. Они не склонны к быстрому проявлению своих эмоций. Другие исследователи полагают, что больные раком чрезмерно используют свои защитные механизмы отрицания и репрессии. Увеличение количества информации об иммунологических аспектах рака ставит вопрос о возможности того, что в опосредовании иммунологических механизмов предрасположенности и течения опухолей играют роль психосоциальные факторы.
В работе H.J.Eysenck приводятся данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, чрезмерное подавление чувств, а также депрессия и безнадежность. Тревога и нейротизм защищают от рака. Острый стресс, снижая эффективность иммунной системы, способствует возникновению рака. Увеличение уровня кортикостероидов, которое имеет место при депрессии, снижает клеточный иммунитет и способствует развитию онкологического заболевания. Адренокортикостероидный гормон, связанный с тревогой и нейротизмом, наоборот, способствует укреплению защитных сил организма. Индивидуальные различия и генетические факторы могут оказывать существенное влияние на проявление соответствующих показателей.
Меланхолия и депрессия способствуют возникновению злокачественных опухолей. Существует психологическая «подготовленность» почвы к развитию рака. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет «пассивное самоубийство» в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов могут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака молочной железы. Бессонница, неуверенность в себе, психические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 года до 15 лет. Онкологическое заболевание можно рассматривать как болезнь адаптации к стрессу и иммунодепрессии. Раку молочной железы часто предшествуют длительные депрессии и дисфории. Эти больные чаще бездетны и заторможены в сексуальном плане.
Онкологическая патология является проявлением потери надежды на достижение жизненных целей. Это касается проблем сексуальности, брака и материнства.
Вопрос о специфичности психологических феноменов и психопатологических нарушений при онкологических заболеваниях различной локализации занимает ис­следователей в течение многих лет. Так, при раке легкого наблюдается продолжительный латентный период болезненных ощущений и отсутствие определенных явлений со стороны нервно-психической сферы. Затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вместе с тем вялости. При экзофитном раке шейки матки определяется ощущение внезапного постарения. Онкологическое заболевание печени сочетается с онирическими и гипнагогическими феноменами, а ЖКТ – чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.
Психогенные реакции наблюдаются у женщин, страдавших в прошлом невроза­ми, вегетативной неустойчивостью. Наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязни распада семьи.
Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство потери женственности и, как следствие, – неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой пациенткой встает задача: приспособиться к новой жизненной ситуации и сформировать адекватное отношение к собственной личности и своему здоровью. Заболевание приводит к изменению жизненной позиции, трансформирующей ее мотивационную сферу. На диагностическом этапе основным смыслообразующим мотивом является мотив выживания; предоперационном – сохранения здоровья, выживания; послеоперационном – социального выживания; отдаленных этапах лечения – социального становления. Осознание больными заболевания, его последствий опосредуется отношением к ним их ближайшего социального окружения. Неадекватные взаимоотношения приводят к появлению тенденции разрыва социальных связей, контактов, уходу в болезнь. Существенную роль играют сексуальные расстройства при опухолях половой сферы и после радикальных операций в связи с этим.
Психические перегрузки, которые создают основу психоиммунологических нарушений в переработке психоэмоционального стресса, в комплексе с личностными особенностями, являются психосоматическим фактором в этиологии рака.
Установлено влияние эмоционально значимых, психотравмирующих жизненных событий и недостаточного преодоления внутреннего конфликта на иммунную систему отмечено, что канцерогены и психосоциальные факторы имеют синергическую связь, дополняя и усиливая друг друга.
Таким образом, в литературе имеются многочисленные данные о влиянии стрессовых факторов на возникновение онкологических заболеваний, в связи с чем заболевания данной группы можно относить к группе психосоматических.
Глава 2. Практическое изучение психологические аспекты онкологических заболеваний
2.1. Психологические особенности пациентов с онкологической патологией
Психические расстройства различной степени выраженности при онкологической патологии – частое явление. Онкологический процесс выступает в двух важных для психической деятельности аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане факторов, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого «психоэндокринологического симптомокомплекса» со специфическими клиническими проявлениями. Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования:
1-я фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью в том, что диагноз является ошибочным.
2-я фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидные).
3-я фаза (аутоагрессия) характеризуется принятием пациентом факта наличия некачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» – «главное, чтобы не было боли».
4-я фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.
5-я фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождается безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам (3, с. 76).
Оперативные вмешательства выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. Радикальные хирургические операции с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта имеют большую психологическую значимость, вследствие чего у онкологических больных резко возрастает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при прочих соматических заболеваниях.
Частота и выраженность психических реакций на онкологическую патологию во многом зависит от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов. Немаловажную роль в появлении психических нарушений играют характерологические особенности человека.
Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от основного заболевания. Как правило, выделяют шесть этапов (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии в зависимости от этапа лечения (21, с. 427)
Этапы
Основные проявления
Поликлини-ческий
(диагности-ческий)
Характерен тревожно-депрессивный синдром (частота 56%), который проявляется общим беспокойством, выраженной тревогой, ощущением полной безнадежности, бесперспективности существования, мыслями о неизбежной скорой и мучительной смерти. Второе место по частоте возникновения принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда случаются вспышки ярости, гнева, злобы. Может наблюдаться агрессия, направленная на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, медицинский персонал). Данные расстройства обычно возникают у лиц с чертами возбудимости в преморбиде. Третье место по частоте принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике. Состояние больных характеризуется тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии; больные ищут и находят особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на неотчетливые, неопределенные ощущения
«Поступления
в клинику»
Происходит некоторое снижение тяжести переживаний. Это связано с возникновением компенсаторной психологической защиты типа: « Я болен, возможно, у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». Преобладающей является тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая и обсессивно-фобическая симптоматика
Предопе-рационный
(предле-
чебный)
В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Иногда возникают параноидные расстройства в виде бредоподобных идей преследования и отношений
«Послеоперационный»
Резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим становится астено-ипохондрический синдром
«Выписки из стационара»
Не имеет специфических особенностей
Катамне-стический
Около 2/3 пациентов имеет особые нарушения психического состояния, которые проявляются стремлением к самоизоляции, негативным отношением к привычным и любимым прежде развлечениям, утратой интереса к внутрисемейным делам. Попытки со стороны близких, как правило, никакого успеха не имеют. В переживаниях больных постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями – инвалидизацией, утратой привлекательности и др.
В.Я.Семке и А.Н.Гузев разработали модель психосоматических соотношений при онкологических заболеваниях, состоящую из трех уровней адаптации:
биологического (соматогенного);
конституционально-типологического (личностного);
психологического (психосоциального) (21, с. 428).
Был получен континуум психосоматических соотношений, в котором на одном полюсе ведущим патогенетическим фактором выступал психогенный (неврозы), а на другом – соматогенный (сами злокачественные новообразования). Также исследователи сделали вывод о наличии у больных с онкологическими заболеваниями своеобразного патологического развития личности вследствие онкологической патологии. Оно имеет достаточно универсальный характер для всех больных и не зависит от преморбидных личностных свойств.
В исследовании, проведенном А.Н.Великолугом (2000), выявлено, что в структуре личности онкологических больных имеется низкий уровень тревоги и нейротизма, которые рассматриваются как психологическая защита от рака (12, с. 232). Отмечается устойчивость аффективных переживаний, что свидетельствует о выраженном беспокойстве и ажитации больных (в ответ на угрозу жизни), сопровождается растерянностью и плохой социальной приспособляемостью. У онкологических больных доминируют такие эмоциональные состояния, как фрустрация (переживания и поведение, вызванные непреодолимым препятствием на пути к цели), ригидность (затрудненность в изменении стиля поведения). Это говорит о низком уровне разрешающих реакций в социально-поведенческом плане, что предполагает разрешение эмоциональных проблем на соматическом уровне.
Актуальные проблемы больных с онкологической патологией связаны в большей степени не с соматикой, а социальным статусом, что свидетельствует об их гиперсоциализированности и необходимости социально-психологической реабилитации.
Можно выделить в психологическом статусе больных с опухолевыми заболеваниями четыре блока индивидуальных качеств личности:
эмоциональное состояние (уровень стресса, тревожности, депрессии);
социальный статус (семейное положение, влияние болезни на профессиональную деятельность; социальная дизадаптация);
отношение к себе и миру (автономность, концентрическая интрапунитивная реакция);
отношение к болезни и лечению (отношение к заболеванию, различным методам лечения) (12, с. 233).
Факторный анализ позволил выделить основные психологические симптомокомплексы онкологических больных с различной локализацией опухоли: ригидность поведения, низкий уровень социальной чувствительности и саморефлексии, нерациональные способы самозащиты, фрустрационная интолерантность, бегство «в работу» и «болезнь», поиск виновных и социальная дизадаптация (21, с. 430). Механизмы влияния и взаимодействия социально-психологических параметров у больных с различной локализацией опухоли имели свою специфику: пусковым параметром у больных раком молочной железы является фрустрационная интолерантность. При опухолях прямой кишки – агрессивное беспокойство, при раке мочевого пузыря – эмоциональная неустойчивость. Взаимодействие социально-психологических факторов у больных 1-й группы привело к повышению стрессоустойчивости за счет социальной дизадаптации, у 2-й – к направлению агрессии на себя и у 3-й –закрепилась в форме фрустрации и тревожности.
В структуре причинно-следственных связей в социально-психологическом статусе онкологических больных выделено 8 факторов риска:
I - «бегство в болезнь» и социальная дизадаптация (34,4%),
II – «бегство в работу» и поиск виновных (15,1%),
III – агрессивность, беспокойство (10,8%),
IV – фрустрационная интолерантность в различных поведенческих ситуациях (4,2%),
V – сохранение личностного баланса за счет нарушения вегетативного статуса (4,6%);
VI – фрустрационная нетолерантность в различных поведенческих ситуациях (4,2%);
VII – низкий уровень чувствительности и саморефлексии, нерациональность самозащиты (3,5%),
VIII – ригидность поведения (3,1%) (2, с. 128).
В группе инкурабельных онкологических больных значимость социальных способностей оказалась выше эмоциональных (89,2 и 70,0% соответственно). Основными проблемами, требующими психотерапевтической помощи для терминальных больных, являются астенодепрессивные состояния (41,2% всех причин обращения), нарушения семейного микроклимата (31,1%), острые психотические нарушения, страх смерти (5,1%). При обращении к психотерапевту наиболее часто требовалось назначение препаратов, корригирующих нарушения сна (36,4%) (21, с. 432).
Диагноз или подозрение на онкологическое заболевание провоцируют страх, тревогу или беспокойство. Содержание страхов может быть различным: смерть, неопределенность в перспективе, боль, анатомо-физиологические нарушения, потеря семьи и работы, предполагаемая зависимость, изоляция от других людей. Эти болезненные переживания, психотравмирующие события занимают значимое место в системе отношений личности онкологического больного. Уже в самом начале заболевания у пациентов могут четко проявляться ощущения подавленности и отчаяния.
Для больных оказались характерны следующие личностные свойства: подавленность, раздражительность, неадекватность эмоций, подозрительность.
В работе Гнездилова А.В. выделены три степени выраженности психогенных реакций у онкологических больных:
1) легкая степень (расстройства выражены нерезко; рассматривается как адекватная форма психогенной реакции);
2) тяжелая степень (сила переживаний достигает степени тяжелой невротической, а иногда психотической симптоматики, требующей обязательного вмешательства врача-психотерапевта, психиатра);
3) средней степени (расстройства носят промежуточный характер – между легкой и тяжелой степенями) (2, с. 130).
Таким образом, при онкологических заболеваниях может наблюдаться широкий спектр невротических расстройств, как связанных с невротическими реакциями на болезнь, соматогенно-обусловленными нарушениями психической деятельности, так и с возможной психосоматической природой заболевания.
2.2. Психологические аспекты качества жизни онкологических больных
В последние годы при условиях нестабильной социально-экономической ситуации в стране отмечается закономерное увеличение социальных и психологических проблем у онкологических больных, что негативно отражается на качестве жизни.