Дифференциальная диагностика дислалии и стёртой дизартрии у детей дошкольного возраста

Введение
Глава 1. Психолого – педагогическое обоснование разработки методов дифференциальной диагностики дислалии и стертой дизартрии
1.1. Проявление нарушений речи у детей с дислалией
1.2. Проявление нарушений речи у детей со стертой дизартрией
Выводы по главе 1
Глава 2. Актуальные подходы к вопросам дифференциальной диагностики дислалии и стертой дизартрии
2.1. Обзор методик изучения речи у детей дошкольного возраста
2.2. Анализ результатов дифференциальной диагностики детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией
Выводы по главе 2
Заключение
Список литературы
Приложения

Дифференциальная диагностика дислалии и стёртой дизартрии у детей дошкольного возраста

фибрилярные подергивания языка.
Также, по мнению А.В. Семенович, «причиной стертой дизартрии могут послужить поражения глазодвигательных нервов, которые проявляются в различных формах, например:
одностороннего птоза, сходя­щегося и расходящегося косоглазия,
ограничения объема движений глазных яблок,
нарушения конвергенции при выполнении проб на аккомодацию и конвергенцию» [А.В. Семенович, 2002].
«В некоторых случаях, у детей со стертой дизартрией отмечается недостаточность сокращения мягкого нёба, отклонение ма­ленького язычка в сторону с легким парезом нёбной зана­вески с противоположной стороны, что свидетельствует об одностороннем поражении языкоглоточного и блуждающе­го нервов. Поражения лицевого нерва проявляются, в основ­ном, в виде сглаженности носо - губных складок справа или слева, недостаточного оскаливания зубов, слабого надувания щек с одной стороны. Чаще всего встречается комбинация этих нарушений» [А.В. Семенович, 2002]. Отмеченные состояния черепно-мозговых нервов при стертой дизартрии носят стойкий, постоянный характер. Недостаточность функции лицевого нерва по цен­тральному типу, нарушения функций глазодвигательного, языкоглоточного и подъязычного нервов в сочетании с пи­рамидными знаками позволяют расценить неврологические нарушения как пирамидную недостаточность, а дефект звукопроизношения у таких детей как стертую форму псевдо - бульбарной дизартрии. Преобладание в неврологическом статусе гиперкинезов, нарушений равновесия координации, а также гипо- и дистонических нарушений скелетной и ре­чевой мускулатуры следует оценивать как экстрапирамид­ную и мозжечковую недостаточность, а звукопроизносительные расстройства как гиперкинетическую и мозжечковую формы стертой дизартрии. Соответственно отсутствие очаговой микросимптоматики при неполном объеме движений мимической или оральной мускулатуры может рассматри­ваться как проявления лицевой или оральной диспраксии, а дефект звукопроизношения в этом случае — как стертая форма корковой дизартрии.
Среди детей часто встречают­ся дети со смешанной формой дизартрии. В этих случаях отмечаются неловкость моторики, нарушения функции глазодвигателей, асимметрия глазных щелей, мозжечко­вые расстройства и др. в сочетании с большим количеством дизэмбриогенетических проявлений (общая диспластичность, стигмы черепа, микро- и макрогидроцефалия, ба­шенный череп, гипоплазия верхней и нижней челюстей, гипертелоризм, эпикант, стигмы ушей, носа и переносицы, кистей и стоп, грудной клетки и т. д.). Кроме вышепере­численных нарушений в неврологическом статусе детей со стертой дизартрией наблюдаются рефлексы орального автоматизма, а также истощающиеся рефлексы Бабинского, Пуссепа, Россолимо и др. Отмечаются изменения со сто­роны вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, стоп, акроцианоз, дермографизм белый, стойкий, красный, трофические расстройства (нейродермит, сухость кожи, ожирение и др.).
«Наличие неврологической симптоматики, указывающее на органическое поражение центральной нервной системы, еще раз доказывает необходимость выделения данного ре­чевого нарушения в группу расстройств, имеющих свой спе­цифический механизм» [Е.Ф. Соботович, 2003].
«Нарушение функции двигательных нервов, участвующих в артикуляции, наличие мышечной и иннервационной не­достаточности в органах артикуляции приводят к качествен­но неоднородным нарушениям движений мимической, ли­цевой мускулатуры артикуляторного аппарата, которые характеризуются быстрой истощаемостью, низким каче­ством, не имеют достаточной точности, плавности, выпол­няются с недостаточной мышечной силой и не в полном объе­ме» [Л.С. Волкова, 2 ч., 2003]. У детей со стертой формой дизартрии оказываются нарушенными как статика, так и динамика артикуляторных движений. Среди движений, отражающих состояние стати­ческой координации, наиболее сложными для выполнения являются произвольные движения языка, что проявляется либо в некоторой скованности движений, невозможности вы­полнения более сложных движений, либо в двигательном беспокойстве, в наличии гиперкинезов языка, в трудности или невозможности нахождения и удержания заданного положения, в наличии синкинезий и т. д.
Среди движе­ний, отражающих состояние динамической координации, сложными для выполнения являются задания, связанные с переключением движений. Н.Я. и М.М. Семаго говорят, что «переключение движения час­то совершается следующим образом:
с трудом,
при длительных поисках артику­ляции,
в неполном объеме,
медленном темпе,
с появлени­ем сопутствующих движений в мимической мускулатуре,
с нарушением легкости и плавности, запоминания и воспроизведения двигательного ряда,
с возникновением пер­севераций и перестановок» [Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2003].
Еще более сложной оказывает­ся возможность одновременного выполнения движений. В большинстве случаев совершаются быстрые, беспорядоч­ные движения языком, которые часто заменяются движе­ниями головы вперед, отмечается нарушение координации с выпадением отдельных звеньев движений.
Таким образом, наиболее ярко моторная недостаточность проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной рабо­ты различных мышечных групп, правильной пространствен­но-временной организации движений. Осуществление постоянного единства действия работающей системы и ощущения от ее движений, создающих гибкость, разнообразие и точ­ность двигательных актов, для детей со стертой дизартрией часто оказывается невозможным вследствие нарушения глу­бокой (кинестетической) чувствительности в области артикуляций. Л.В. Лопатина укладывает проявления моторных нарушений у детей со стер­той дизартрией в выделяемые пять форм двигательной недостаточности, встречающейся у детей:
«форма Дюпре - моторная дебильность, которая про­является в синкинезиях, дистонии, неловкости движений;
форма Гомбурга - «двигательный инфантилизм», характеризующийся задержкой моторного развития, т. е. на­личием в позднем детстве особенностей, свойственных более раннему возрасту;
экстрапирамидная недостаточность, проявляющаяся в слабости, обеднении мимики, жестов, автоматических движений, в нарушении их ритмичности;
фронтальная форма двигательной недостаточности, которая характеризуется резко выраженной подвижностью, обилием движений, являющихся по своему характеру непро­дуктивными и бесцельными;
мозжечковая недостаточность, проявляющаяся в дисметрии (неточности движений), в нарушениях и изменени­ях тонуса, в статических нарушениях.
моторная недостаточность выявляется в сглаженной, стертой форме, что обусловлено наличием негрубых, неяр­ко выраженных органических нарушений» [Л.В. Лопатина, 2000].
Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова указывают, что «наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, комбинаторность нарушений со сто­роны черепно - мозговых нервов, нарушения речевой мотори­ки у данной категории детей препятствуют развитию пра­вильного звукообразования, определяют особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей со стертой дизартрией, приводя к возникновению нечеткого звукопроизношения, смазанности речи, в ряде случаев сопровожда­ющейся назализацией, к различным фонационным и просо­дическим расстройствам» [Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, 1994].
Выводы по главе 1
В первой главе нашего исследования мы выяснили, что формы стертой дизартрии и дислалия схожи между собой во многих проявлениях. У детей данные формы фонетико-фонематических нарушений встречаются довольно часто в совокупности.
Стертая форма дизартрии и дислалия представляет собой сложную структуру дефекта, в которых ведущими нарушениями являются фонетико-фонематические расстройства, влекущие за собой задержку, либо искажение формирования речевой системы в целом и овладения всеми элементами языка. Что, в свою очередь, отражается на формировании и развитии всей языковой личности ребенка, затрудняя его речевую коммуникацию и социальную адаптацию в обществе.
В данной главе мы также подчеркнули, что наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, взаимосвязь нарушений со стороны черепно-мозговых нервов препятствуют развитию правильного звукопроизношения, определяют разнообразие и особенности фонетических нарушений у детей со стертой формой дизартрии и дислалией.
Л.С. Волкова напоминает, что «стертая дизартрия и дислалия у детей относится к числу распространенных и, вместе с тем, недостаточно изученных расстройств речи. В структуре речевого дефекта у детей со стертой дизартрией и дислалией ведущими нарушениями выступают нарушения формирования системы фонетических средств языка, использующихся для образования звуковой формы значимых единиц» [Л.С. Волкова, ч. 1, 2003]. Расстройства восприятия и продуцирования сегментных и супрасегментных единиц и правил их употребления, вызывающие вторичное недоразвитие функций фонологической системы языка, проявляются в сложном комплексе симптомов, определяемых как фонетико-фонематические нарушения. Нарушение формирования фонетического компонента детской речи и его вторичные последствия при стертой дизартрии оказывают отрицательное влияние на формирование и развитие лексического, морфологического, семантического компонентов языковой способности.

Глава 2. Актуальные подходы к вопросам дифференциальной диагностики дислалии и стертой дизартрии
2.1. Обзор методик изучения речи у детей дошкольного возраста
Логопедическое обследование включает в себя три ос­новных раздела:
1) тщательное изучение условий воспитания и дина­мики речевого и общего психического развития, которой проводится на основе беседы с родителями и анализа документов о ребенке (выписка врача, характеристика воспитателя и пр.);
2) логопедическое и психолого-педагогическое обсле­дование с подробной регистрацией вербальной и невер­бальной деятельности дошкольника;
3) анализ и педагогическая оценка всех полученных данных. Необходимо, чтобы дети с общим недоразвитием речи были обследованы детским невропатологом или психиатром, а также отоларингологом.
Н.С. Жукова говорит о том, что «комплексное медико-педагогическое обследова­ние ребенка и комплексная медико-педагогическая диагностика психо-речевого развития позволяют по­нять педагогу, с кем и с чем ему предстоит работать и почему возникло недоразвитие речи» [Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, 2006].
Логопедическое обследование направлено на выявле­ние у детей сформированности грамматического строя речи, словарного запаса и звукопроизношения; послед­нее включает в себя обследование произношения звуков, слоговой структуры слов и уровня фонематического вос­приятия.
При выявлении недоразвития речи у маленьких детей логопед должен предполагать, что почти всегда имеется видоизмененное, медленное, но спонтанное продвижение в речевом развитии. Поэтому первостепенное значение приобретает выявление потенциальных возможностей детей к дальнейшему овладению родным языком.
Поиски методики изучения связной речи определялись особенностями последней. Характер связной речи во многом зависит от задач и условий общения. Важно было отобрать такие ситуации, при которых в большей мере обеспечивались развернутость, связность, композиционная завершенность детских высказываний.
В психолого-педагогической литературе описаны наиболее типичные методы изучения связной речи дошкольников. Детям предлагаются задания на репродуктивном (пересказ литературного образца) и продуктивном (создание самостоятельного связного высказывания) уровнях. Задания продуктивного характера, как правило, предлагаются с опорой на картинку или игрушку.
«Пересказ широко используется в формировании связной речи дошкольников. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что пересказ в силу низкой коммуникативности не позволяет выявить особенности связного высказывания» [С.А. Миронова, 1991].
А.В. Ястребова указывает, что «в ряде исследований доказано, что одновременное использование литературного образца и иллюстраций значительно повышает качество детских пересказов. Картинки положительно влияют на понимание текста и позволяют ребенку точнее, содержательнее, последовательнее его излагать» [А.В. Ястребова, 2000].
В научно-методической литературе содержатся противоречивые данные о возможности использования сюжетных картинок в обучении рассказыванию детей пятого года жизни. Так, ряд педагогов считает, что детям данного возраста при обучении рассказыванию необходимо предлагать лишь одну сюжетную картинку, так как рассказывание по серии сюжетных картин им недоступно. «В исследованиях же О.С. Ушаковой, а также работах, выполненных под ее руководством, доказывается, что уже в средней группе детского сада возможно использование серии сюжетных картинок при обучении рассказыванию, но их количество не должно превышать трех» [Л.С. Волкова, 2007].
При обучении рассказыванию детей пятого года жизни чаще используется одна игрушка. С другой стороны, есть данные, свидетельствующие о «возможности использования игрушек и игрового материала, так как в рассказах об играх и игровых действиях возрастает связность, контекстность детских высказываний» [Р.Е. Левина, 2005]. В ряде исследований доказывается, что «в начале обучения рассказыванию следует давать готовые игровые ситуации, которые разыгрывает взрослый» [В.И. Лубовский, 2006].
Проанализировав труды многих ученых (Р.Е. Левиной, Л.С. Волковой, А.В. Ястребовой и др.), мы пришли к выводу, что речь детей до 4,5 лет по своим характеристикам ближе к речи младшего дошкольника. Высказывания детей пяти лет приближаются по основным показателям к рассказам старших дошкольников. Содержание их текстов становится более осмысленным, развернутым. Эти данные указывают на динамику развития связной речи и на необходимость усложнения содержания методики обучения связной речи на протяжении пятого года жизни.
Следует отметить, что речь дошкольников более связна в следующих ситуациях:
пересказа знакомой сказки по иллюстрациям;
рассказывания по сюжетной картинке и серии сюжетных картинок на одну тему;
рассказывания по ситуации, создаваемой воспитателем с помощью игрушек, и о собственных играх по аналогичным сюжетам.
Также на наш взгляд необходимо отметить, что экзаменатор речи дошкольников должен обращать внимание на образность, красочность речи, на использование речевых приемов или оборотов. На правильность произношения отдельных звуков и слов, на лексико-грамматическое оформление высказывания. Все это в совокупности дает достаточно полную картину о речи дошкольника.
2.2. Анализ результатов дифференциальной диагностики детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией
Л.С. Волкова показывает, что «дифференцированное изучение дислалий и дизартрии показывает различие между этими дефектами не только в медицинском плане» [Л.С. Волкова, 2003]. Дислалии (за исключением механической) связаны с функциональными расстройства­ми в речедвигательном анализаторе. Они возникают глав­ным образом у детей ослабленных, перенесших инфекции в раннем детском возрасте. Дизартрии связаны с поражени­ем центральной нервной системы. Возникают они после пе­ренесенных мозговых заболеваний - энцефалитов, травм и др. В неврологическом статусе у детей-дислаликов, в боль­шинстве случаев, органических поражений центральной не­рвной системы не отмечены.
Дети со стертой формой дизартрии напоминают дислаликов. Однако при тщательном обследовании обнаруживаются неблагоприят­ные факторы в анамнезе, органическая микросимптомати­ка в неврологическом статусе, а также затруднения при про­ведении логопедических мероприятий. Если при дислалий речевой дефект связан с неправильным произношением от­дельных звуков или групп, то при дизартриях страдает не только звукопроизношение, но и голос, темп, плавность, модуляция, дыхание и т. д.
Дети, страдающие неясной, непонятной, а иногда и смазанной ре­чью, на первый взгляд как бы имеют тождественные дефек­ты. Однако более глубокое изучение позволило выделить среди этих детей две группы (дизартрии и дислалий), имею­щие совершенно различную природу речевого дефекта.
В литературе нет единого мнения по вопросу о том, на сколько этапов подразделяется логопедическое воздействие при дислалии и стертой дизартрии: в работах Ф.Ф. Рау – два, О. В. Правдивой - три, в работах М. Е. Хватцева — четыре.
Поскольку принципиальных расхождений в понимании задач логопедического воздействия при дислалии и стертой дизартрии нет, выделение количества этапов, на наш с Л.С. Волковой взгляд, не носит принципиального характера.
Исходя из цели и задач логопедического воздействия, представляется оправданным выделить следующие эта­пы работ:
1) «подготовительный этап;
2) этап формирования первичных произносительных умений и навыков;
3) этап формирования коммуникативных умений и навыков» [Л.С. Волковой, 2007].
I. Подготовительный этап (с апреля по май 2007 года)
Базой исследования послужило ДОУ «Солнышко», г. Искитим
Выборка испытуемых: дети от 4,5 до 5 лет 1 мес. с неярко выраженными нарушениями речи, занятия по каждому этапу проходили 1 раз в неделю (4-5 раз всего).
Имя испытуемого
возраст
Маша
4,5 года
Ира
4 года 8 мес.
Таня
5 лет 1 мес.
Вова
4 года 6 мес.
Анжела
4 года 7 мес.
Саша
5 лет
Ваня
4 года 11 мес.
Соня
4 года 8 мес.
Артем
5 лет 1 мес.
Сережа
4 года 10 мес.
Цель - включить ребенка в целенаправ­ленный логопедический процесс.
Задачи:
1) формирование установки на занятия.
Необходимо уста­новить с ребенком доверительные отношения, расположить его к себе, адаптировать к обстановке логопедического ка­бинета, вызвать у него интерес к занятиям и желание в них включиться. У детей нередко наблюдается скованность, стеснительность, замкнутость, а иногда и боязнь встреч с незнакомыми сверстниками и взрослыми. От логопеда тре­буется особая тактичность, доброжелательность; общение с ребенком должно осуществляться без официальности и из­лишней строгости.
2) формирования произвольных форм деятельности и осознанности отношения к занятиям.
Ребенок должен усвоить правила поведения на занятиях, научиться выполнять инструкции логопеда, активно вклю­чаться в общение.
3) развитие про­извольного внимания, памяти, мыслительных операций, особенно аналитических операций, операций сравнения и вывода.
К специальным логопедическим задачам относятся:
умение опознавать (узнавать) и различать фонемы;
форми­рование артикуляторных (речедвигательных) умений и навыков.
На данном этапе детям были предложены упражнения для губ (см. Приложение 1), для языка (см. Приложение 2).
В момент артикулирования можно подключать проговаривание. В ходе выполнения упражнений логопед перед зеркалом дает пояс­нения ребенку, в каком положении находятся губы при произнесе­нии того или другого звука.
Выводы по I этапу: 50 % детей достаточно трудно переключаться с одного упражнения для губ на другое. Также были замечены трудности в том, что дети не могли зафиксировать нижнюю часть челюсти, что необходимо при выполнении упражнений для языка.
II. Этап формирования первичных произносительных
умений и навыков (с мая по июнь 2007 года)
Цель - сфор­мировать у ребенка первоначальные умения правильного произнесения звука на специально подобранном речевом материале.
Задачи:
постановка звуков,
формирование навыков правильного использова­ния звуков в речи (автоматизация умений),
формирование умений отби­рать звуки, не смешивая их между собой (дифференцировать звуки).
Необходимость решения указанных задач в процессе ло­гопедической работы вытекает из закономерностей онтоге­нетического овладения произносительной стороной речи.