ВКБ и её влияние на психическое состояние человека.

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ О ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЕ БОЛЕЗНИ
1.1 Внутренняя картина болезни и ее значение
1.2 Значение изучения внутренней картины болезни
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧЕЛОВЕКА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА

ВКБ и её влияние на психическое состояние человека.

1. Природа, специфика самого заболевания, а также особенности лечебного процесса.
2. Преморбидные особенности больного (в т. ч. - возраст, уровень образования, личностные особенности, имеющиеся представления и знания о болезни и др.).
3. Социально-психологические факторы (реакция окружающих на заболевание, изменение социального статуса больного и т. д.).
Понимание внутренней картины болезни помогает клиническому психологу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции. Однако при этом нужно знать, на какие звенья внутренней картины болезни можно опираться в психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции больного следует представить врачу для коррекции лекарственными средствами.
Внутренняя картина болезни занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляции, диссимуляции. Важна роль внутренней картины болезни в решении экспертных вопросов. Степень адекватности внутренней картины болезни объективной картине заболевания может быть различной. Каждый случай её неадекватности требует специального анализа.
1.2 Значение изучения внутренней картины болезни
О важности (как в теоретическом, так и в практическом плане) изучения субъективной картины заболевания говорят все авторы. Большое значение исследования ВКБ для врача, необходимость ее сопоставления с внешней картиной болезни пациента подчеркивал еще Р.А. Лурия (1977): «...эти вопросы - изучение субъективной картины болезни и ятрогенные заболевания - представляют собой две стороны одного дела - правильного подхода врача к изучению личности больного человека»1.
Как полагает В.В. Ковалев (1972), клинико-психологическое изучение особенностей ВКБ, реакций личности на болезнь, помимо теоретического интереса, имеет несомненное практическое значение для правильной целостной оценки состояния соматически больного, комплексного лечения (включая психотерапевтические воздействия), для профилактики негативного психосоматического эффекта и деформаций личности.
Рассматривая особенности субъективного отражения болезни у детей, Д.Н. Исаев (1985) отмечает, что ВКБ представляет собой серьезный патогенетический и патопластический фактор, влияющий на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказывающийся причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям2.
По мнению Н.Ю. Ященко, В. В. Глущенко и В. А. Рябова (1985), изучение ВКБ полезно не только для психологов, но и для врачей: «для того, чтобы понять психологию ребенка, сделать его союзником в лечении, правильно трактовать жалобы и полнее собрать анамнез, врачу необходимо знать, что эмоционально значимо для ребенка в болезни, понимает ли он необходимость лечиться, как представляет свои действия, направленные на выздоровление, иными словами, его внутреннюю картину болезни»3.
В.В. Николаева (1987) отмечает, что ВКБ оказывает большое влияние на развитие и течение любого заболевания, на эффективность терапии и в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса1.
Кроме того, в особенностях ВКБ отражается целый ряд важных для врача моментов, в том числе прогностические признаки, дающие информацию о возможности отклонения от нормы, патохарактерологических сдвигов и аномального развития личности.
Без учета ВКБ невозможно разработать эффективные способы коррекционных воздействий на больного человека. Все это обусловливает необходимость исследований ВКБ как во взрослой, так и в детской клинике.
Таким образом, в особенностях внутренней картины болезни отра­жается целый ряд важных для врача и психологической судьбы больного моментов:
1) преморбидная личность больного;
2) актуальная жизненная ситуация, в которой находится больной;
3) прогностические признаки, важные для оценки возмо­жности формирования у больного психических отклонений от нормы, патохарактерологических сдвигов и аномального разви­тия личности2.
ВКБ - основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса. Этот вторичный симптомокомплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного.
Для оптимального проведения психокоррекционной рабо­ты важно установить, каким образом протекает формирование ВКБ. Каждый из уровней ВКБ проходит свой особый путь формирования, каждый из них в разной степени может быть выражен на отдельных этапах течения болезни.
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ
ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
НА ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧЕЛОВЕКА
Имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику:
- соматогенный (посредством интоксикационных воздействий на ЦНС);
- психогенный (острая реакция личности на заболевание и его последствия).
Соматогенное влияние определяется воздействием органи­ческих вредностей (интоксикация, гипоксия и др.) на психику больного. Психогенное влияние болезни на личность выража­ется в психологической реакции на заболевание и его последст­вия, изменении личности в ходе болезни.
К факторам, влияющим на формирование личностной реакции на болезнь, относят:
- преморбидные особенности лично­сти;
- пол;
- возраст;
- характер заболевания;
- ситуацию лечения.
Хронические соматические заболевания и различные типы переживания болезни определяют тот фон, на котором развертывается комплекс эмоциональных реакций больного, представляющих собой внутреннюю картину болезни.
Переживания могут стать источником реакций адаптации, с одной стороны, а с другой - невротических реакций, реактивных состояний и патологического развития личности. Хронические соматические заболевания сопровождаются различными психологическими и патологическими реакциями адаптации, имеющими тенденцию к закреплению и переходу в патологические формирования личности1.
Особенно сильно увеличивается готовность к ипохондрическому типу переживания болезни и к возникновению невротических и неврозоподобных ипохондричеких расстройств у больных в подростковом возрасте. Само это отношение к болезни становится важным условием дальнейшего развития личности, в частности, развития ее мотивационной сферы.
Осознание болезни связано со строением мотивационной сферы до болезни, с ее "одно-" или "многовершинностью". "Одновершинность" мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может при тяжелом соматическом заболевании привести к ипохондрическому развитию личности. "Многовершинность" мотивационной сферы при условии неполного осознания болезни, несет в себе угрозу некритичного отношения к своему заболеванию, что не позволяет человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, "пожертвовать" некоторыми из них1.
Мотивационная сфера соматических больных изменяется в связи с тем, что болезнь создает препятствия на пути удовлетворения многих потребностей. Прежде всего, перестраивается иерархия мотивов: ведущим становится мотив выздоровления.
Узкая направленность на выздоровление отсекает жизненную перспективу, приводит к патологической фиксации на процессе лечения и болезненных переживаниях. Все это вызывает чувство неудовлетворенности жизнью, приводит к дополнительной невротизации личности.
Длительные хронические соматические заболевания обуславливают задержку эмоционального развития, эмоциональную незрелость у подростков. Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности как робость, боязливость, неуверенность в себе, в своих силах. Эти же свойства в значительной степени обуславливают и создание для больного подростка режима ограничений и запретов. Так, к явлениям, связанным непосредственно с болезнью, относится искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки. Задержка эмоционального развития проявляется в формировании эгоцентрических установок, неспособности к волевому усилию, к труду1.
Формирование внутренней картины болезни у подростков с врожденными пороками сердца характеризуется отрицанием тяжести заболевания, что практически всегда не соответствует объективным данным.
Одним из объяснений этого факта может являться снижение чувствительности к интероцептивным ощущениям и внимания к ним (как и к себе, своему Я в целом), что приводит к дефициту телесного опыта и свидетельствует о нарушении построения образа физического Я уже на уровне схемы тела.
С другой стороны, подростки осознают ощущения, обусловленные имеющимся ВПС (одышка, утомляемость и др.), но такое состояние не оценивается как болезненное либо потому, что сопровождает их в течение всей жизни (у подростков нет «опыта здоровья», с которым можно было бы сравнить свое состояние), либо под влиянием действия защитных механизмов2.
Как было показано в работе А. Ш. Тхостова (1991), интероцептивная чувствительность не определяется однозначно свойствами раздражителя, но зависит от значения и смысла телесного ощущения, мотивации человека, оценки ситуации и от других психологических факторов.
Таким образом, отрицание тяжести своего заболевания связано (в числе других факторов) со снижением интероцептивной чувствительности или отсутствием означивания имеющихся интероцептивных ощущений как болезненных.
Проследить причинно-следственные связи в данном случае трудно (т. к. заболевание врожденное). Отрицание болезни может приводить к игнорированию интероцептивных ощущений, связанных с заболеванием, но возможно и обратное: снижение у подростков с ВПС интероцептивной чувствительности в совокупности с другими факторами приводит к нарушению осознания болезни. Формирование ВКБ нарушается уже на первом этапе (чувственная ткань) или на этапе первичного означения; дальнейшего построения ВКБ не происходит.
Выделяются три основные группы факторов, связанных с формированием ВКБ у пациентов в подростковом возрасте с врожденными пороками сердца: особенности интероцептивной сферы, особенности позиции родителей по отношению к заболеванию своего ребенка и социально - психологические факторы.
Такие феномены, как отрицание наличия заболевания или его формальное признание при игнорировании тяжести болезни, отсутствие знаний о своем заболевании и познавательного интереса по отношению к нему, отрицание влияния врожденного порока сердца на свою жизнь, свои особенности и возможности говорят об отсутствии у подростков данной подгруппы содержательной ВКБ, о некотором активном сопротивлении ее формированию.
Некоторые факторы позволяют сделать вывод о наличии «скрытого» содержания ВКБ:
- негативный эмоциональный фон (точнее, двойственность эмоционального уровня);
- повышенная тревожность;
- вытеснение страха смерти;
- подчеркнуто максимальная самооценка здоровья;
- отказ придавать сердцу статус жизненно важного органа;
- наличие акцентирования на рисунке человека области шва, верхней части груди.
Таким образом, выделяются следующие феномены нарушения построения ВКБ, отмечающиеся у большинства подростков с ВПС (как «бледного», так и «синего» типа)1:
- нарушение осознания болезни, отрицание наличия заболевания (отказ рассматривать врожденный порок сердца как болезнь) или игнорирование его тяжести;
- нарушение формирования ВКБ уже на первом этапе (чувственная ткань) или на этапе первичного означения;
- формирование ВКБ со «скрытым» содержанием;
- отсутствие познавательного интереса к своему заболеванию;
- вытеснение эмоционально значимых факторов, связанных с заболеванием;
- негативный эмоциональный фон, повышенная тревожность (как личностная, так и реактивная);
- негативное отношение ко всему, что объективирует наличие заболевания, в том числе - к госпитализации, лечебным процедурам и операции, отрицание их необходимости;
- нарушение режима, запретов, связанных с наличием ВПС, тенденция к отказу от лечения.
В клинике инфаркта миокарда выраженные эмоциональные расстройства отмечаются в 2/3 случаев, большая часть больных внешне могут казаться беспроблемными. Без соответствующего вмешательства нарушения закрепляются и сохраняются в тече­ние года у 25% выживших, психические нарушения констатируются в 28% случаев, у 50% больных наблюдается интенсифи­кация невротических черт. Возникновение эмоциональных реакций связывается со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства "Я"1.
Самыми распространенными и выраженными симптомами у больных инфарктом миокарда являются тревога и депрессия, причем тревожные реакции преоб­ладают в период госпитализации, а депрессивные - после воз-вращения домой, что обусловлено страхом повторного приступа, психологической неподготовленностью к быстрой утомляемо­сти, необходимостью соблюдения режима, отсутствием постоян­ного медицинского наблюдения. Депрессивные реакции, отмечавшиеся на этапе лечения в клинике, сохраняются через год примерно у 70% больных2.
К наиболее тяжелым психическим осложнениям при инфаркте миокарда, относятся психозы; у 10% больных наблю­дается делирий, причиной которого считают сенсорную депривацию в отделении реанимации, метаболические изменения в организме, действия лекарств. После пере­вода в общую палату из отделения интенсивной терапии может наблюдаться эйфория, у тяжелых больных описаны агрессивные реакции, которые ин­терпретируются в рамках психоаналитической теории: пациент относится к доктору как к отцу, который не может избавить его от страданий. Изучение динамики психических нарушений у пациентов с показало что у 1/3 происходит спонтанная редукция психического напря­жения после перевода в общую палату, статистически досто­верное снижение уровня тревоги, стабилизируется настроение перед выпиской по сравнению с периодом начала лечения1.
В зависимости от личностных черт больного наблюдаются различные реакции на заболевание. Например, дисгармоничные лич­ности, особенно в молодом возрасте (до 41 года), чаще обнару­живают психопатологические реакции на болезнь. Депрессивные, ипохондрические, фобические типы пе­реживаний болезни отмечаются у тревожно-мнительных лич­ностей, дистимические - у лиц с признаками психического инфантилизма, эйфорически-анозогнозические - часто опре­деляются интеллектуальной недостаточностью.
Больные инфарктом миокарда, которым свойственны работоспособность, развитые волевые качества, характеризуют­ся адекватным отношением к болезни, в отличие от больных с повышенной впечатлительностью, невротической переработкой информации, которые "уходят в болезнь".
Сильные в эмоционально-волевом отношении люди дают адекватную или невротическую реакцию на болезнь, которая преодолевается без специального лечения. С возрастанием психопатологических дреморбидных черт снижается вероятность того, что психичес­кое состояние спонтанно нормализуется.
Особенности личности влияют на отношение к лечебным процедурам. В группе больных гипертонической болезнью, со­гласившихся на длительную терапию, в меньшей степени была выражена демонстративность, реже встречались акцентуации характера, неудовлетворенность в сфере значимых отношений, чаще отмечался гармонический тип отношения к болезни. В группе отказавшихся от лечения имело место психопатоподобное поведение, сочетание противоположных качеств - честолюбия, решительности и эмоциональной неустойчивости, неверия в эффективность лечения1.
Большая потребность в психотерапевтической помощи от­мечается у больных женского пола (в клинике сердечно-сосуди­стых заболеваний), что определяется большей выраженностью v них психических изменений.
В исследовании Бурно М.А. и Зикеевой Л.Д. предпринята попытка показать, что душевно здоровые люди различного склада по-разному переживают свою болезнь. В зависимости от склада личности и отношения к болезни авторы предлагают тактики психотерапевтического вмешательства2.
Отмечается наибольшая частота тревожных и обсессивных типов отношения к болезни у больных злокачественными опухолями, неврастенических, эгоцентрических, паранойяль­ных - в клинике бронхиальной астмы, эйфорических и эргопатических - у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Выраженность косметического дефе­кта при некоторых кожных заболеваниях, например, псориазе, обуславливает возникновение вторичных симптомов ВКБ - аутизации, эмоциональной неустойчивости.
Губачев Ю.М. с соавт. считают, что существует зависимость уровня личностной и ситуационной тревожности от нозологии. Так, больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) характеризуются большей тревожностью, чем больные язвенной болезнью, что объясняется различной целевой ориентацией больных ИБС (стремление к успеху), в отличие от стремления больных язвенной болезнью оградить себя от неуспеха, и боль­шей неопределенностью прогноза при ИБС1.
Есть мнение, что особенности поведенческих реакций при инфаркте миокарда могут даже служить средством дифференци­альной диагностики со стенокардией на догоспитальном этапе. Гулый В.К., 1981 и соавт, провели сравнительное исследование реакций на болезнь в случае витальной угрозы и у больных хроническими заболеваниями, не угрожающими жизни (арт­рит, дерматит). Показано, что у больных раком и инфарктом миокарда чаще встречались активные реакции на болезнь: по­иск информации, попытки сопротивляться болезни, критичное оценивание состояния2.
Реакции избегания вопросов, связанных со здоровьем, отсутствие надежды, смирение чаще отмечалось у больных неопасными для жизни соматическими заболевани­ями. Хотя точка зрения авторов о том, что адаптация к болезни в большей степени зависит от характера болезни, чем от лично­стных особенностей пациента, представляется спорной, важно, что внимание заостряется на характере заболевания - угроза для жизни, внезапность, так как в большинстве исследований психологическая сторона тяжелых заболеваний не учитывается.
Специфика лечения боль­ных гемодиализом такова, что все ситуационные и содержатель­ные компоненты лечебной ситуации оказываются при этом чрезвычайно заостренными, выступают для исследователя в особенно выпуклой форме.
Психические и неврологические нарушения у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) характеризуются большим разнообразием. При этом отмечается типичное для соматогений уменьшение полиморфизма психических нарушений по мере утяжеления соматического состояния. Возникновение психических нарушений связывают с уремической интоксикацией, отеком мозга, сосудистыми и метаболическими нарушениями, органическими изменениями в головном мозге1.
В процессе лечения гемодиализом психические наруше­ния также претерпевают ряд изменений. Гемодиализ, с одной стороны, уменьшает интоксикацию, неблагоприятно воздейст­вующую на мозг, с другой стороны, улучшение соматического состояния выдвигает на пер­вый план иные аспекты ситуации - психотравмирующее влияние болезни и лечения. Астения же при этом создает благоприятную почву для формирования психогенных реакций (чаще всего астено-депрессивного характера).
Больной ХПН оказывается под воздейст­вием многих стресс-факторов. Выделяют три группы подобных воздействий, связанных с гемодиализом2:
1) связанные с самой процедурой гемодиализа (принятие решения о гемодиализе, забота об артерио-венозном шунте, боязнь его тромбирования, постоянная и полная зависимость от аппарата и медицинского персонала, длительность сеанса и т.д.);
2) связанные с изменением всей жизненной ситуации больного: уход из коллектива, внезапность перемены обстанов­ки, окружение тяжело больных людей, их смерть, разлука с семьей;
3) дополнительные ограничения желаний и влечений, налагаемые режимом лечения, что приводит к состояниям фрустрации (сюда, прежде всего, относятся диета и снижение поло­вой потенции).