Факторы, влияющие на формирование денежных потоков предприятий здравоохранения.

Содержание
Введение
1.Теоретические основы организации денежного потока.
1.1.Понятие, характеристика денежных потоков на предприятиях здравоохранения
1.2.Основы планирования денежных потоков на предприятиях здравоохранения
1.3.Основные методы прогнозирования денежных потоков на предприятиях здравоохранения
2.Анализ финансового состояния и планирования денежных потоков предриятия на примере Елизаветинской больницы.
2.1.Краткая характеристика Елизаветинской больницы
2.2.Анализ денежных потоков Елизаветинской больницы
2.3.Анализ финансового состояния Елизаветинской больницы
3.Анализ факторов, влияющих на величину денежных потоков
Заключение
Литература
Приложение

Факторы, влияющие на формирование денежных потоков предприятий здравоохранения.

где МОС - изменения материальных оборотных средств.
Материальные оборотные средства (их прирост), включенные в формулу (2), представляют собой запасы материалов в медицинских учреждениях: медикаментов, лекарственных препаратов, перевязочных материалов, хирургических инструментов и т. д. 4
Они отражают влияние управленческого воздействия (логистического менеджмента) на состояние материальных оборотных средств и на финансовую устойчивость предприятия, определяющих его экономический потенциал. С точки зрения финансовой устойчивости величина запасов должна быть минимальной, что обеспечит высвобождение собственного капитала.
С другой стороны минимизация запасов - опасный путь, который может привести к дефициту материальных ресурсов, что отрицательно влияет, в конечном итоге, и на финансовыерезультаты предприятия. Поэтому управленческий учет и анализ денежных потоков предприятия с использованием логистического подхода предполагает компромиссное решение по минимальным уровням при оптимизации потребностей производства и распределения.
В настоящее время в качестве универсального метода анализа предлагается использовать маржинальный анализ (анализ безубыточности), основанный на детальном изучении объема реализации продукции, издержек и прибыли. Этот метод управления с целью минимизации затрат и увеличения прибыли является очень актуальным для каждого предприятия, потому что базируется на изучении соотношения между тремя группами важнейших экономических показателей: издержками, объемами производства продукции и прибылью.
Метод предполагает деление издержек на переменную и постоянную составляющую, что позволяет получать данные об их величине при изменении выручки, объема продаж и цен. Экономический смысл маржинального дохода заключается в том, что он обеспечивает покрытие постоянных расходов. И после того, как обеспечено покрытие постоянных расходов организации, каждая реализуемая единица товара (услуги) способствует получению прибыли. В том случае, если величина маржинального дохода не покрывает постоянные издержки, организация терпит убытки.
Расчет маржинального дохода осуществляется не только по организации в целом, но и по отдельным потокам ресурсов, бизнес-процессам и видам продукции. Порядок расчета маржинального дохода для одного конкретного вида продукции выглядит следующим образом:
По итогам периода определяется объем реализации продукции, оказанных услуг в натуральных единицах.
Определяется выручка от реализации продукции, работ, услуг.
Определяется перечень и структура переменных затрат.
Определяются суммарные затраты.
Определяется маржинальный доход как разница между выручкой и суммой затрат.
Рассчитывается значение величины маржинального дохода, приходящейся на единицу оказанных услуг в натуральном выражении.
Внедрение в организации учета затрат и калькулирование себестоимости услуг с использованием маржинального анализа позволяет менеджерам принимать рациональные решения для увеличения прибыли организации.
Таким образом, следует рассматривать проблемы взаимодействия бухгалтерского и управленческого учета. В интересах любого предприятия или учреждения необходимо обеспечить интеграцию этих процессов для рационального использования ресурсов (информационных, организационных, финансовых и др.). Это способствует снижению накладных расходов и себестоимости продукции.Информация о движении денежных средств показывает, откуда в организацию пришли деньги и на что они были потрачены. При этом сравнительный анализ денежных потоков не имеет ограничений, связанных с зависимостью от показателей прочей отчетности и от выбранной учетной политики.
Итак, с внедрением экономического метода управления потоками ресурсов на современном этапе развития информационных технологий имеет место значительное снижение трудоемкости управленческого учета. Расширяется сфера использования управленческого учета в здравоохранении. Это связано в основном с широкими возможностями компьютеризации деятельности учреждений здравоохранения.5
2.Анализ финансового состояния и планирования денежных потоков предриятия на примере Елизаветинской больницы.
2.1.Краткая характеристика Елизаветинской больницы
В таком большом городе, как Санкт-Петербург, не может не быть так называемых стационаров-тысячников. К ним относятся такие больницы как: Елизаветинская, Александровская, Городская больница №26 и др. Именно они берут на себя львиную долю в оказании медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Елизаветинская больница является крупным многопрофильным стационаром с отделением экстренной медицинской помощи. В 2009 году в больнице было пролечено более 58 тысяч пациентов, что значительно больше в сравнении с другими стационарами Санкт-Петербурга. При этом необходимо отметить, что рост числа пролеченных пациентов в Елизаветинской больнице начал отмечаться только после 2000 года, когда особое внимание стало уделяться решению задачи, направленной на повышение уровня обеспеченности населения города стационарной помощью. За период 2000-2006 гг. рассматриваемый показатель увеличился в 2 раза.
По прошествии 18 лет можно с уверенностью сказать, что сформировался профессиональный коллектив. В больнице работает более 1000 сотрудников, из которых 250 - врачи. Большинство врачей высшей и I категории, среди них 4 доктора медицинских наук, 29 кандидатов медицинских наук.
Елизаветинский стационар — больница экстренной помощи на 1200 коек
Широко используются современные методы лечения. На базе больницы успешно функционируют городские центры: эндовидеохирургии, физиотерапии, реконструктивной хирургии, функционально-стабильного остеосинтеза, иглорефлексотерапии, реконструктивной эндокринологии, респираторной терапии. Кроме того, нашли широкое применение в лечебной практике лазерные медицинские технологии, нетрадиционные методы лечения, эфферентная терапия.
Помимо обязательных медицинских услуг, обеспеченных медицинским страхованием, больница предоставляет широкий спектр услуг по системе добровольного медицинского страхования. Больницей заключены договора с 15 страховыми компаниями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и 10 - в системе добровольного медицинского страхования.
Больница активно сотрудничает с 14 кафедрами медицинских вузов Санкт-Петербурга. В 1993 году с благословения Митрополита Санкт-Петербургского Иоанна больница была освящена во имя Елизаветы.
В больнице разработаны требования к входу и выходу. Требования к лечебно-диагностической работе включают разработанные и утвержденные в больнице главным врачом стандарты по оказанию медицинской помощи, клинические протоколы и рекомендации, лекарственный формуляр Елизаветинской больницы, перечни необходимых материальных, финансовых и кадровых ресурсов.
2.2.Анализ денежных потоков Елизаветинской больницы
Как правило, при оценке деятельности стационарных медицинских учреждений используются преимущественно количественные показатели и характеристики: количество пролеченных пациентов, количество койко-дней (к/д), средний к/д, оборот койки, летальность и др.
Каждая медицинская услуга, являясь таковой по определению, имеет свою стоимость, и должна быть оплачена. При этом пациент, получивший услугу, вовсе не обязан оплачивать её в полном объёме - должна быть задействована система совместного финансирования текущих медицинских затрат и система отложенного медицинского потребления при помощи накопительных медицинских счетов.
В то же время, каждый, кто оказывает медицинскую услугу, должен получить за это соответствующую и чётко определённую оплату.
Статистический учет работы стационара проводится по формам, утвержденным Минздравом России. Для анализа деятельности больницы и принятия управленческих решений работники стационара используют следующие основные учетные формы:
статистическая карта выбывшего из стационара (форма 077/у);
листок учета больных и коечного фонда (форма 077/у);
журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма 011/у);
протокол (карта) патологоанатомического исследования (форма 013/у);
журнал записи оперативных вмешательств (форма 008/у);
медицинская карта стационарного больного (форма 003/у).
Перечисленные учетные документы содержат информацию, необходимую не только для составления годовых отчетов, но и для оперативного управления деятельностью Елизаветинской больницы.
Количество случаев частичной или полной неоплаты медицинской помощи в Елизаветинской больнице в 2001 и первом полугодии 2002 года и связанные с этим финансовые потери
2007
2008
Количество случаев
964
497
Финансовые потери
не посчитаны
311.048 руб.
Прогнозируя количество случаев частичной или полной неоплаты медицинской помощи за пролеченных больных на конец 2009 года финансовые потери больницы могли составить сумму, приближающуюся к 700 тыс. рублей.
Врачи-эксперты оценивали качество медицинской помощи и ведение медицинской документации с заполнением протокола. На основании этих протоколов подсчитывалось общее число дефектов ведения медицинской документации, диагностических и лечебных ошибок, а в последующем проводился сравнительный анализ показателей по структурным подразделениям стационара и изучение их динамики по кварталам.
Так, в 2010 году в больницу уже обратилось 63232 пациента.( приложение 1)
При этом необходимо отметить, что наибольшая средняя стоимость одного случая неоплаты медицинской помощи во 2-м травматологическом, гинекологическом и пульмонологическом отделениях.
Проведенные мероприятия позволили достичь определенных положительных результатов: случаи неоплаты и, соответственно, связанные с ними финансовые потери были сведены практически к нулевым значениям.
Силами больницы отдел оснащен компьютерной техникой, создана локальная компьютерная сеть. В настоящее время экспертный отдел является одним из звеньев, составляющих систему управления больницей и одним из звеньев локальной компьютерной сети с централизованным поступлением необходимых сведений по больнице.6
2.3.Анализ финансового состояния Елизаветинской больницы
К сожалению, состояние больничных палат и операционных Елизаветинской больницы в очень плачевном состоянии.Денег на ремонт из городского бюджета выделяется катастрофически мало. А сумма, которую нужно вложить, чтобы привести в нормальное состояние городскую больницу, оказывающую экстренную медицинскую помощь, слишком велика. Да и закрыть на ремонт один из таких стационаров попросту невозможно: некому будет перераспределить огромное количество пациентов, ежедневно доставляемых автомобилями скорой медицинской помощи. Так в Елизаветинскую больницу ежедневно поступает около 200 человек, а в зимний период это количество может достигать 250 пациентов. За 27 лет существования Елизаветинской больницы в ней побывал каждый третий житель нашего города в качестве пациента и каждый второй в качестве его родственника или коллеги.
В определенной степени в больнице присутствует своего рода здоровая неугомонность, не позволяющая остановиться на достигнутом. Освоение новых технологий, новых методов работы, расширение информационных технологий, формирование нового спектра медицинских услуг, в том числе предлагаемых на платной основе, стало постоянным явлением в учреждении.
В больнице для повышения качества медицинского обслуживания и удовлетворения нужд потребителей открыто построенное за счет собственных средств амбулаторно-консультативное отделение (АКО) с широким спектром медицинских услуг как по системе обязательного медицинского страхования (ОМС), так и с возможностью получения услуг по дополнительному медицинскому страхованию (ДМС) или на платной основе. Отделение, при возможности пациентов альтернативно получать услуги в поликлинике бесплатно или на платной основе в других организациях, активно востребовано потребителями медицинских услуг. АКО вышло на первое место по объему зарабатываемых финансовых средств среди всех отделений больницы.
Все реже и реже можно услышать в учреждении, в котором трудится 1400 человек и их них 350 врачей, 680 медсестер. Каждый из них знает, что в заработанном рубле по ОМС (не говоря уже по ДМС и платных медицинских услугах) 80% - это зарплата сотрудников больницы. Каждый потерянный пациент, ушедший в более понравившееся ему ЛПУ, каждый потерянный койко-день - это удар по благополучию учреждения, по личному благосостоянию каждого сотрудника. С этой точки зрения экономический анализ предполагает соответствующую организацию служб, направленных на потребности пациента, и внесения изменений в порядок ее деятельности, на максимальное удовлетворение потребностей населения, потребителей медицинских услуг больницы, а так же оценку результатов. Кроме этого, в стационаре, как и в любой другой организации, помимо конечного потребителя медицинских услуг, имеются многочисленные потребители вспомогательных и промежуточных услуг. В больнице работает аптечный киоск, терминал банка, книжный киоск, кафе, организована продажа продуктов питания и товаров народного потребления, установлены автоматы по продаже напитков, кондитерских изделий и т.д. Потребителями этих услуг являются пациенты и их родственники, медицинские работники больницы и скорой медицинской помощи. К уже имеющимся в стационаре автомобилям, специализирующимся на доставке пациентов по показаниям, стационаром дополнительно приобретена машина, занимающаяся при желании пациентов и их родственников оказанием транспортных услуг за дополнительную плату.
3.Анализ факторов, влияющих на величину денежных потоков
Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в управлении медицинских учреждений, являются следующие:
изменения в хозяйственном механизме здравоохранения (медицинское страхование, предпринимательство и т. д.);
компьютеризация деятельности медицинских предприятий и учреждений;
изменение структуры медицинских учреждений - увеличение удельного веса и роли диагностических служб, хозрасчетных подразделений и т. п.;
изменение нормативной базы с ориентацией на собственные нормативы.
В связи с этими направлениями повышается роль стоимостных категорий в здравоохранении, таких как: прибыль, рентабельность, тарифы и др. Кроме того, следует выделить проблему увязки потоков ресурсов, особенно финансовых, с объемами оказанных медицинских услуг. Требуются новые методы управления, которые позволяют обеспечивать рациональность принимаемых решений при реализации бизнес-процессов. Основой процессного подхода к управлению является принятие решений с использованием потоков информации и моделирование бизнес-процессов с помощью блок-схем, графиков и др.
Условием выживания больницы выступает качественное медицинское обслуживание населения. Пациент является содержанием и конечной целью деятельности лечебного заведения. В коллективе сотрудников больницы постоянно проводится работа, направленная на изменение сложившегося за десятилетия советского периода стереотипа, на принцип "не пациент для нас, а мы для пациента". В коммерческих структурах это понимают быстро, а в условиях огромного государственного учреждения "пропитать" этим понятием все отделения и службы, значительная часть из которых жила, финансируясь по смете и понимая, что есть пациент или нет, зарплата будет, а потому пусть этого пациента лучше не будет, убедить в обратном - не легко. Тезис "Я врач или медсестра, меня учили лечить, а не угождать пациенту и его родственникам, а тем более задумываться о финансовой стороне вопроса" все реже и реже можно услышать в учреждении, в котором трудится 1400 человек и их них 350 врачей, 680 медсестер. Каждый из них знает, что в заработанном рубле по ОМС (не говоря уже по ДМС и платных медицинских услугах) 80% - это зарплата сотрудников больницы. Каждый потерянный пациент, ушедший в более понравившееся ему ЛПУ, каждый потерянный койко-день - это удар по благополучию учреждения, по личному благосостоянию каждого сотрудника. 7
Большинство стран мира (несмотря на внешне существенные различия) используют в организации системы здравоохранения страховой принцип. В его основе - перераспределение рисков, когда всё население оплачивает расходы на здравоохранение (в виде налогов, обязательных (добровольных) страховок, взносов в больничные кассы), деля риски между собой (принцип солидарности). Взносы (стоимость страховки, размер налогов, база налогообложения), как правило, привязаны к доходу, позволяя богатым платить за бедных, работающим - за неработающих, здоровым - за больных.
В настоящее время это позволяет собирать необходимые денежные средства для функционирования действующих в этих странах систем здравоохранения, но не позволяет их рационально и экономно тратить,удовлетворяя потребности всех своих граждан в необходимых,своевременных, качественных и достаточных медицинских услугах.
Условиями эффективного функционирования «страховых» медицинских систем являются:
массовость и/или всеобщий охват населения. Это позволяет снизить риски как пациента, так и страховой компании, давая возможность страховщику оплатить весь декларируемый объём медицинской помощи человеку, который в ней нуждается. Отсутствие этого условия приводит либо к высоким тарифам на медицинскую страховку, либо к отказу в той или иной форме от самого страхования, либо невыплатам компенсации или стоимости лечения по формальным признакам (в итоге страдает либо пациент, либо медицинское учреждение);
развитая и конкурентная система оказания медицинской помощи с установленными ценами на все виды медицинской помощи, что позволяет сделать достаточно точные актуарные расчёты.
Без наличия этих обязательных условий любое медицинское страхование будет «большим обманом», мифом о финансовой и экономической защите интересов пациента в случае болезни и предоставлении ему необходимой медицинской помощи (это мы видим на примере работы медицинского страхования в странах бывшего Советского Союза).
В настоящее время страховой принцип построения и организации систем здравоохранения позволяет большинству развитых стран мира иметь достаточно высокий уровень оказания медицинской помощи. Но уже сегодня они сталкиваются с массой проблем, требующих срочного реформирования и перемен. Среди основных:
Ежегодное увеличение затрат на медицинское обслуживание из-за невозможности осуществить контроль за растущими тратами пациентов на оказываемую и получаемую медицинскую помощь. Как результат - ежегодный поиск дополнительных средств и источников покрытия растущего дефицита в пропорции поступления/затраты на лечение (Германия, Франция, США). Основная причина - отсутствие субъекта, определяющего необходимость и достаточность оказываемой пациентам медицинской помощи и несущего за это медицинскую и материальную ответственность;
Государство устанавливает понятные и простые правила поведения в общине - правовые, экономические и, собственно, медицинские, регулирующие взаимоотношения между медиками, пациентами, государством (в лице местных органов управления) и работодателями.
Целью реформирования системы финансирования оказания медицинской помощи является введение системы совместного финансирования текущих медицинских затрат пациента при использовании в расчётах условной единицы - балла медицинской помощи (БМП) на основе единого тарификатора медицинских услуг общины.
Если государство заинтересовано в реформе здравоохранения, а не в создании ещё одной бюрократической структуры, которой будет фонд обязательного медицинского социального страхования населения, то приоритетной задачей государственной программы реформирования здравоохранения должна стать задача изменения движения денежных потоков в здравоохранении - с прямого дотирования содержания государственных и коммунальных лечебных учреждений, на целевое совместное финансирование текущих медицинских затрат пенсионеров, детей, инвалидов, временно неработающих, малообеспеченных.