Активизация функций дыхания у пациентов в послеопрерационном периоде, после операций на брюшную полость

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СПЕЦИФИКА ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1.1. Постоперационный период в абдоминальной хирургии
1.2. Послеоперационная болезнь
1.3. Гипотеза исследования
ГЛАВА 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АКТИВИЗАЦИИ ДЫХАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
2.1. Задачи лечебной физкультуры в постоперационном периоде
2.2. Организация лечебной гимнастики в предоперационном периоде
2.3. Организация лечебной гимнастики в постоперационном периоде
2.4. Лечебная физкультура после аппендэктомии
2.5. Лечебная физкультура после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.
2.6. Методика лечебной гимнастики после холецистэктомии
2.7. Лечебная физкультура после грыжесечения
2.8. Лечебная физкультура после операций по поводу ушибов и ранений брюшной полости
ГЛАВА 3. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ,МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Цель, задачи, методы исследования
3.2.Организация исследования
3.3. Обсуждение полученных результатов исследования
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Активизация функций дыхания у пациентов в послеопрерационном периоде, после операций на брюшную полость

Женщину перед катетеризацией необходимо подмыть. Встают справа от нее, левой рукой раздвигают половые губы, находят отверстие мочеиспускательного канала и дезинфицируют окружность отверстия. Правой рукой вводят катетер до появления мочи.
У мужчин пожилого возраста иногда возникают трудности катетеризации мягким катетером из-за препятствия его прохождению на уровне простатического отдела уретры (опухоль предстательной железы). Если не удается провести эластический катетер, применяют металлический. Заведение твердого катетера - это врачебная процедура.
Нарушение двигательной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде проявляется вздутием живота и прекращением отхождения газов.
При метеоризме - скоплении газов в кишечнике - лечебные мероприятия начинают с введения в прямую кишку газоотводной трубки, которая представляет из себя резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просвета 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см. Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необходимости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое содержимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влажным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят.
После операций на органах брюшной полости, особенно по поводу перитонита, у больных наступает атония кишечника, и газоотводная трубка без предшествующей клизмы не ликвидирует вздутия кишечника.
В хирургической практике клизмы применяются в основном для стимуляции моторики кишечника и его очищения от каловых масс и газов. С этой целью производят очистительные и сифонные клизмы.
При постановке очистительной клизмы опорожняется нижний отдел толстой кишки путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, стойку-штатив для подвешивания кружки Эсмарха, емкости для наконечников, дезинфицирующих средств, вазелин и т.п. Здесь же должен находиться унитаз.
Кружка Эсмарха представляет из себя специальный резервуар емкостью до 1,5 литров. На дне кружки имеется отверстие с соском, на который надевают резиновую трубку длиной 1,5-2 метра и диаметром 1 см, на конце трубки имеется кран, регулирующий поступление жидкости. На свободный конец трубки одевают стеклянный или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см.
В зависимости от состояния больного укладывают на клеенку на левый бок или на спину. Под ягодицы подставляют подкладное судно. В кружку наливают 1-1,5 литра воды температуры 20-25° С. Кружку приподнимают, затем постепенно опускают трубку, заполняя ее водой и выпуская воздух, заполнив, закрывают кран. Кружку закрепляют на штативе на высоте 1 метр над уровнем больного. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой раздвигают ягодицы больного, правой - вводят наконечник в прямую кишку сначала вперед-назад, а пройдя сфинктер поворачивают несколько назад. Насилие при введении наконечника недопустимо. После этого открывают кран и заполняют кишечник водой. Закончив введение воды, закрывают кран, постепенно вращательными движениями извлекают наконечник из кишки. Желательно, чтобы больной удержал воду около 10 минут. После этого следует опорожнение кишечника.
Еще лучше усиливает перистальтику кишечника и способствует его очищению “гипертоническая” клизма. Вводится 200-300 мл 5-10 % раствора поваренной соли в прямую кишку. При отсутствии эффекта клизму можно повторить через 1-2 часа.
Сифонная клизма применяется при невозможности очистить кишечник обычными клизмами в связи с каловыми завалами или механической кишечной непроходимостью. Используется метод сифона - многократного промывания толстой кишки по принципу сообщающихся сосудов с периодическим изменением положительного давления в просвете кишки на отрицательное. Применяют резиновую трубку длиной не менее 75 см, диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей не менее 1 литра жидкости.
Больного укладывают на левый бок или на спину. Конец зонда обильно смазывают вазелином и продвигают в кишку на 30-40 см, следя чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки. Воронку опускают ниже уровня тела, наливают в нее воду, дают возможность отойти воздуху, а затем поднимают вверх до высоты 1 метр. Когда кишечник будет заполнен водой, воронка опорожнится, ее опускают вниз, создавая обратный ток жидкости в воронку. При этом из кишечника выходят пузыри газа, кусочки кала и жидкие каловые массы. Жидкость сливают в таз, а в воронку наливается такая же порция чистой воды. Чередуя опускания и поднимания воронки, промывают кишечник до чистой воды. Необходимо следить, чтобы количество выведенной жидкости было не меньше количества введенной. Затем воронку снимают, а конец трубки опускают в ведро, оставляя трубку в кишке на 15-20 минут, для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. Воронку и извлеченную трубку тщательно отмывают и стерилизуют кипячением.
В послеоперационном периоде у больных следует несколько раз в сутки осуществлять контроль за состоянием раны, обращая внимание на удобство, сохранность, чистоту и степень промокания повязки. После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка между краями зашитой раны в повязку выводят дренаж из тонкой резины для оттока скапливающейся сукровицы, лимфы. Такая повязка может промокать и подлежит регулярной смене. Если повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п. , нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, а после этого выполнить его назначения по смене повязки.
В некоторых случаях повязка не меняется, а только подбинтовывается, то есть поверх старой промокшей повязки накладывается новый слой марлевых салфеток или ваты, которые фиксируются новой более широкой наклейкой или бинтом.
У истощенных, онкологических, больных пожилого и старческого возраста иногда в послеоперационном периоде наблюдается расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренностей наружу. Такое осложнение называется эвентерацией, чаще оно возникает на 8-10-й день после лапаротомии, иногда в день снятия кожных швов. При кашле, резком напряжении брюшного пресса, а иногда без всяких видимых причин больной замечает, что повязка пропитывается светлым серозным или кровянистым отделяемым, которое может быть обильным. В рану из брюшной полости выпадают сальник и петли кишок, они подвергаются опасности охлаждения, загрязнения, что может привести к разлитому воспалению брюшины - перитониту или к ущемлению внутренностей и шоку.
Эвентерация требует немедленной операции, поэтому при обильном промокании повязки или видимом выпадении внутренностей необходимо немедленно вызвать хирурга, а выпавшие внутренности прикрыть стерильной салфеткой или полотенцем. Технология предстоящей операции заключается в санации органов и послойном зашивании раны брюшной стенки.
В работе хирургического отделения очень часто используются различные виды дренирования полых органов, брюшной полости, ран и гнойных полостей. Дренирование производится для удаления секрета, гноя и т.п. Различают пассивное дренирование, когда жидкость из полости, например из желчного пузыря, поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полостей производится с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение.
Смена повязки вокруг дренажа производится врачом в перевязочной. В задачу медсестры входит наблюдение за дренажом и смена емкостей с отделяемым. Обычно банки меняют 1 раз в день, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряют. Обязательно 1 раз в сутки меняют все соединительные трубки.
Емкости для дренажной системы не ставят на пол, так как там они будут мешать уборке палаты и, кроме того, могут быть опрокинуты. Банки подвязывают к кровати, на дно наливают немного дезинфицирующего средства. Трубка, опущенная на дно банки, фиксируется бинтом. Длина всей дренажной системы выбирается индивидуально, но так, чтобы не ограничивать подвижность больного. При смене емкостей количество отделяемого измеряют и записывают в историю болезни.
Больные с наружными свищами органов пищеварения требуют особого ухода. Их, как правило, перевязывают один или несколько раз в сутки в перевязочной. Дежурной медсестре нередко, особенно в вечернее и ночное время, приходится менять повязку, промокшую кишечным содержимым или желчью. При смене повязки необходимо тщательно соблюдать все правила асептики и особенно стараться не сместить дренажные трубки, которые часто фиксируют полоской бинта вокруг тела больного.
При перевязках больных с желчными или панкреатическими свищами смена повязки должна производиться в присутствии врача, так как при этом можно вместе с повязкой удалить дренаж из раны. Нередко при желчных или панкреатических свищах имеется мацерация окружающей кожи от раздражения желчью и панкреатическим соком. Раздраженную кожу обмывают теплым раствором фурацилина, просушивают стерильным шариком, после чего наносят на нее толстый слой цинковой пасты или пасты Лассара. Обычно накладывают сухую асептическую повязку из нескольких слоев больших марлевых салфеток с разрезом до середины (штанишки) так , чтобы можно было через разрез пропустить дренаж. Вторую салфетку укладывают в противоположном направлении, следя за тем, чтобы разрезанная часть верхней салфетки легла на целую часть нижней.
Смена повязок у больных со свищами двенадцатиперстной и тонкой кишки производится также, как описано выше. Однако у этих пациентов чаще возникает сильная мацерация кожи. При обширном поражении кожи больные испытывают постоянную жгучую боль, причем малейшее прикосновение к разъеденной коже очень болезненно. Поэтому перед перевязкой больному целесообразно ввести обезболивающие средства. Удаляя пинцетом повязку, нужно действовать аккуратно, стараясь не причинять боль. Туалет кожи вокруг свища выполняют обмыванием теплым раствором фурацилина. Смазывать спиртом или иодом мацерированную кожу нельзя - это вызовет очень сильную боль. После обмывания кожу просушивают и наносят слой пасты с помощью стерильного шпателя. Затем свищ укрывают новой повязкой.
Сформированные свищи толстой кишки обычно доставляют меньше забот. Оформленный кал легко убирается кусочками ваты, а кожа моется обычной водой с мылом. Загрязненный калоприемник меняют на чистый. Необходимо научить больного правильно пользоваться калоприемником и самостоятельно выполнять все гигиенические мероприятия. Не нужно забывать, что сам калоприемник подлежит ежедневному мытью и дезинфекции.
При уходе за больными с гастростомой, то есть свищем желудка, нужно следить за чистотой кожи вокруг трубки и за ее хорошей фиксацией.
Теоретические аспекты активизации дыхания в абдоминальной хирургии
Предоперационный период. Обстановка хирургического отделения, ожидание операции нередко усугубляют невротические состояния у больных. Ограничение двигательной активности в стационаре способствует гиподинамии. В связи с этим в предоперационный период необходимо повысить общий тонус организма (эмоциональный и нервно-мышечный), отвлечь больного от мыслей о предстоящей операции, для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем следует использовать различные общеразвивающие упражнения, постепенно увеличивая нагрузку. Для улучшения моторной функции желудка и кишечника рекомендуются упражнения в диафрагмальном дыхании и упражнения для мышц, повышающих тонус брюшного пресса. Больных обучают различным типам дыхания, упражнениям послеоперационного периода (приподнимание тела, таза, поворот на бок, частые перемещения больного в пределах кровати, безболезненное откашливание и т. д.).
При подготовке к операции на брюшной полости особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания, так как после операции необходимо максимально ограничить участие в дыхании диафрагмы и брюшной стенки. С этой целью больной упражняется в редком глубоком дыхании, как с форсированным выдохом, так и с удлиненным. Во время занятий специальные упражнения чередуют с общеукрепляющими и дыхательными. Так, перед операцией на печени и желчном пузыре больной тренируется в подтягивании ног к животу на выдохе, выполняет упражнения, способствующие сокращению и расслаблению мышц брюшного пресса. Эти упражнения устраняют застой крови в депо (печень, селезенка, мезентериальные сосуды и т. д.), активизируют желчеотделение вследствие механического с давления печени, «массажа» ее диафрагмой. Для максимального увеличения подвижности диафрагмы, лучшего оттока желчи больной, лежа на левом боку, осуществляет полное сокращение и. расслабление мышц брюшного пресса, как с помощью руки, так и без ее помощи. Выполнение физических упражнений из различных исходных положений (лежа на спине, на правом и левом боку, стоя на четвереньках с высоко поднятым тазом) стимулирует секреторную, моторную функцию желудка и кишечника, улучшает кровообращение в них и укрепляет связочно-мышечный аппарат.
Упражнения, способствующие выведению мокроты, активизации кровообращения в дистальных участках, упражнения для увеличения подвижности диафрагмы, конечностей, сокращения и расслабления мышц брюшного пресса, необходимо выполнять самостоятельно под контролем инструктора до 5—6 раз в сутки.
Комплексы ЛФК в предоперационном периоде варьируют в зависимости от возраста больного, функционального состояния органов и систем и т. д.
Противопоказания к назначению ЛФК. общее тяжелое состояние больного, повышение температуры тела, опасность кровотечения, перфорация червеобразного отростка, подозрение на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, аппендикулярный инфильтрат, перитонит и т. д.
Послеоперационный период1. В раннем послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики составляется с учетом особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, состояния больного до операции и после нее, возраста, занятий физическими упражнениями в предоперационном периоде. При отсутствии противопоказаний к занятиям приступают сразу же после окончания действия наркоза. Особого внимания требуют тяжелобольные и лица пожилого возраста, так как у них чаще, чем у других отмечаются различные осложнения, особенно легочные. Занятия с ними должны быть более частыми (до 8—10 раз в день), но непродолжительными (3—5 мин).
Начинать занятия с больными следует с дыхательных упражнений с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и, придерживая послеоперационную рану руками, выдох в виде нескольких кашлевых толчков. Инструктор ЛФК при этом сдавливает грудную клетку в различных отделах синхронно с кашлевыми толчками.
ЛФК после аппендэктомии может быть начата в первые 3—5 ч после операции. Кроме дыхательных упражнений, преимущественно по грудному типу, и упражнений для дистальных отделов (кисти, стопы), проводимых в положении лежа, используют упражнения в диафрагмальном дыхании (послеоперационная рана придерживается рукой). В этот же день, если позволяет состояние больного, его следует научить поворачиваться на бок. Для этого из исходного положения лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (стопы стоят на постели) при повороте на правый (левый) бок больной, опираясь на локти и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его, а затем и стопы (поочередно) к правому (левому) краю кровати. После этого он плавно опускает колени вправо (влево), чтобы они оказались на 10—15 см за пределами края кровати и одновременно, отрывая правое плечо от постели и опираясь на локоть поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении больной выполняет 2—3 дыхательных упражнения1. Можно сделать ему легкий массаж спины. Затем, опираясь руками о кровать, больной смещает за край кровати одновременно оба колена, спускает ноги и, отталкиваясь локтем, садится. Вначале этот поворот осуществляется с помощью инструктора, затем 5—10 раз в день самостоятельно (если позволяет состояние больного). Эти движения больной выполняет в условиях постельного режима.
С целью профилактики пневмонии показаны дыхательные, статические и динамические упражнения. После упражнений, направленных на активизацию кровообращения в дистальных отделах нижних и верхних конечностей, больной осуществляет «ходьбу» сидя. Кроме того, разрешаются наклоны головы и вращательные движения ею. Упражнения для туловища, наклоны вперед следует вьшолнять с большой осторожностью. После их выполнения следует пауза для отдыха в течение 30 с. И, наконец, опираясь вначале руками о спинку стула, больному разрешается встать.
При хорошей физической подготовке больного и неосложненном течении послеоперационного периода переход в исходное положение стоя иногда разрешается в первые 8—10 ч после операции. Постоять в присутствии врача или инструктора ЛФК больной может в течение 3—5 мин. Затем, опираясь на стул, сесть на кровать и перейти в исходное положение лежа по той же схеме, что и встал, проделывая описанные выше элементы в обратном порядке. В последующие дни больной, придерживая послеоперационную рану рукой, выполняет упражнения самостоятельно 3—4 раза в день. Ходит вокруг кровати, опираясь левой рукой о ее спинку, правая рука придерживает рану.
На 2—3-й день разрешается ходьба по коридору и лестнице, при этом следует выпрямить спину, не наклонять головы.
На 4—5-й день больной занимается лечебной гимнастикой в группе. Выполняет упражнения, способствующие выправлению осанки, динамические дыхательные упражнения, упражнения для конечностей (движения в крупных суставах в полном объеме), упражнения с мячом, медицинболом, гимнастической палкой. Разрешается ходьба по лестнице. Упражнения повторяют 3—5 раз в день. В день снятия швов нагрузка на брюшную стенку значительно снижается.
На 6—7-й день больного выписывают из стационара (если рана зажила первичным натяжением) с рекомендацией выполнять полный объем физических упражнений дома и в поликлинических условиях. Не рекомендуется в первые 2 мес поднимать тяжести.
ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. 1Углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим дыхание в 1-й день после операции должно быть преимущественно грудным. С помощью инструктора больной делает упражнения для дистальных отделов нижних и верхних конечностей, осуществляет ротационные движения в тазобедренном суставе, повторяя каждое упражнение по 3—4 раза с паузами для отдыха (при необходимости). Каждые 20—40 мин больной делает 3—4 дыхания по грудному типу.
На 2—3-й день больной, придерживая послеоперационную рану, выполняет упражнения самостоятельно и чаще (табл. 63). Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации. На 3—4-й день в занятия включают общетонизирующие и специальные упражнения (например, подготовка больного к подведению судна). Больной должен как можно чаще поворачиваться на бок. В этом положении ему 1—2 раза в день делают массаж спины. После этого с помощью персонала больному придают возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Больной сидит 5—10 мин (3—5 раз в день). В этом положении он выполняет статические и динамические дыхательные упражнения. Из исходного положения лежа больной совершает «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах.