Причины сопротивления психоаналитической терапии.

Содержание

Введение
1. Основные элементы психоаналитической терапии
2. Причины и функции сопротивления
3. Работа с сопротивлением
Заключение
Литература

Причины сопротивления психоаналитической терапии.

Анализ сопротивлений является одним из самых важных элементов терапии, поэтому он касается всех технических сторон психоанализа. Чтобы должным образом понять разные стороны сопротивления, нужно более подробно обсудить его причины, источники и проявления.
Защищая старые, привычные невротические проявления человека, сопротивление, таким образом, выполняет адаптивную функцию. Говоря о сопротивлении, имеются в виду все проявления защитных механизмов, которые использует человек. «Отдельные же защитные механизмы препятствуют тому, что доставляет боль, но, с другой стороны, они не допускают те инстинктивные реакции, которые приносят удовольствие и разрядку» [22, с. 110]. Фрейд часто использовал термины «защита» и «сопротивление» как синонимы. Защитные механизмы берут свое начало от функционирования Эго, но, в принципе, защиту могут выполнять и другие психические феномены. Также не все защитные механизмы происходят из Эго, они могут относиться и к другим механизмам.
Важно учитывать то, что в ходе терапии Эго использует весь набор разнообразных защит, которые человек использует в своей повседневной жизни. Сопротивления могут проявляться как в виде элементарных, более старых защит типа проекции, репрессии, вытеснения и т.д., но может использовать более сложные механизмы типа рационализации или интеллектуализации.
Механизм сопротивления по определению всегда бессознателен, но пациент может осознавать то или иное вторичное проявление процесса защиты. В процессе терапии сопротивления выражаются в противостоянии именно тому, что в данный момент подвергается анализу. Сначала пациент может считать, что это препятствие вмешательству психоаналитика, а не его собственный внутрипсихический процесс. По мере развития психоаналитической ситуации пациент будет привыкать к отношениям с психоаналитиком и, рано или поздно, он осознает сопротивление. Тем не менее, бороться с различными сопротивлениями придется на протяжении всей процедуры анализа. Пациент может ощущать эту борьбу в отношениях с психоаналитиком, она может быть полностью или лишь частично осознанной, но постоянной.
При обсуждении концепции защиты можно выделить в ней два основных элемента — опасность и проектирующую деятельность. Сопротивление включает в себя опасность, силы, побуждающие к защите (иррациональное Эго) и побуждения, зовущие вперед (преадаптивное Эго). Аналогично защитам, сопротивления расположены по некоторой иерархической схеме. Чем ниже защита находится на иерархической лестнице, тем больше ее можно связать с репрессированными и вытесненными содержаниями. Такие защитные механизмы становятся осознанными с небольшой вероятностью. Все процессы, входящие в сопротивления, тоже можно продифференцировать по степени использования ими первичных процессов, а также по тому, какой тип разрядки они пытаются регулировать, инстинктивный или нейтрализованный.
Очень важно проанализировать причины, по которым начинается защитная деятельность. Непосредственной причиной можно считать попытку избежать болезненных и травматичных аффектов, таких, как вина, тревога, стыд и др. Более отдаленной причиной является инстинктивный механизм, запускающий один из этих аффектов. Самой же отдаленной причиной является травматическая ситуация, произошедшая когда-то. «В этой ситуации Эго является обезоруженным и беспомощным, а у пациента возникает чувство паники из-за переполняющего его аффекта» [8, с. 78]. Конечно, человек всеми силами старается избежать такой ситуации, поэтому Эго включает защитные механизмы при каждом сигнале опасности.
Ситуации, в которых пациент чувствует себя в опасности и которые провоцируют возникновение травматических условий, проходят ряд ступеней развития и могут быть на разных этапах созревания. Такие ситуации сопровождаются такими аффектами, как страх кастрации, страх уничтожения собственного тела, страх оказаться брошенным и нелюбимым и т.д. Во время терапии в сновидениях или свободных ассоциациях пациента проявляются те или иные мысли или фантазии, вызывающие травматическую эмоцию. При возникновении каждой такой мысли включаются различные формы сопротивления. Изучение того, что скрывается за болезненным аффектом, помогает выйти на связь с той или иной травматической ситуацией, имевшей место в жизни пациента.
Другим источником, порождающим сопротивление, является регрессия. «При регрессии человек склонен постоянно возвращаться к ранней, примитивной умственной деятельности» [21, с. 23]. Возвращается пациент чаще всего к тем точкам своей прошлой жизни, в которых у него произошла та или иная фиксация.
Разные психоаналитики дают неоднозначные классификации сопротивлений. Знание этих классификаций поможет психоаналитику более точно и быстро выявлять защитные механизмы Эго.
В различных трудах Фрейда, связанных с проблемами защитных механизмов, он не раз делал попытки создать классификацию сопротивлений. В наиболее полной из этих классификаций Фрейд различает пять типов сопротивления [25, с. 60—61]:
1) сопротивление регрессии, которое выражалось в проявлении всех защитных механизмов Эго;
2) сопротивление переноса, которое Фрейд также отнес к функции Эго, так как при переносе происходит смещение объектов прошлого на объекты настоящего;
3) вторичная выгода, которая, по мнению Фрейда, также относится к сопротивлениям Эго;
4) сопротивления Ид, требующие особо долгого и тщательного анализа. К ним относятся вынужденные или навязчивые повторения, а также либидинозная сцепленность ассоциаций;
5) сопротивления Суперэго, при которых у человека присутствует сильное чувство вины или уверенность в том, что он заслуживает наказания.
Другой классификацией сопротивлений является разделение их по доминирующему типу защит, который они используют. Можно, к примеру, руководствоваться списком защит, выделенных А. Фрейд [28] и, руководствуясь ими, проследить, как действуют сопротивления, базирующиеся на каждой из них. «Если пациент вдруг стал неожиданно забывать назначенное ему время сеансов или собственные сновидения, или если у него отсутствуют мысли, о которых можно было бы говорить, то можно говорить о сопротивлении, в основе которого лежит репрессия» [11, с. 33].
Как мы уже говорили выше, при сопротивлении часто проявляются защитные механизмы, продуцируемые Эго. Но для сопротивления используются не только такие элементарные защиты, но и более сложные, комплексные механизмы. Одним из таких сложных и важных типов является сопротивление переноса. Такие реакции переноса играют большую роль при сопротивлении, но нельзя отождествлять эти два понятия, так как перенос имеет еще достаточно много значений.
Еще одним видом сопротивления может быть отреагирование. Это очень сложное образование, содержащее в себе функции всех структур человеческой психики (Эго, Ид и Суперэго). Отреагирование определяется как «введение в настоящую жизнь пациента событий и ситуаций из прошлого. Прошлое в них почти не изменяется, но пациенту кажется, что они гармонично связаны с его Эго» [10, с. 312]. Те клиенты, которые предпочитают разрядку своих невротических проявлений в виде позы действия являются очень сложными.
Стоит также привести здесь еще одну классификацию сопротивлений, которую часто используют в практической работе [6, с. 102]. В ней выделяются всего два вида сопротивлений — Эго-синтоничные и чуждые Эго. Сопротивления, являющиеся чуждыми Эго, самому пациенту кажутся незнакомыми, странными и нелогичными. Такие сопротивления достаточно легко выявлять и анализировать. Пациент будет охотно идти на встречу терапевту при работе с данными сопротивлениями.
Эго-синтонные сопротивления, напротив, считаются пациентом рациональными, логичными и знакомыми. Сам пациент в данном случае не может распознать эти сопротивления, даже если он много работает над ними. Они также сложны для терапевта, их нелегко выявить и проанализировать. Эти сопротивления чаще всего прочно вошли в жизнь пациента и стали для него привычными действиями или чертами характера.
Таким образом, мы видим, что сопротивления играют первостепенную роль в психоаналитической терапии и работа с ними требует большого опыта и внимательности от терапевта. Возможные способы работы с сопротивлениями будут рассмотрены нами ниже.
3. Работа с сопротивлением
Первоочередной задачей терапевта при анализе сопротивления является констатация наличия у пациента этого сопротивления. Выявить наличие сопротивления может быть как достаточно легко, так и крайне сложно, если оно является комплексным, неопределенным или Эго-синтоничным. Самые большие сложности испытает терапевт, работая с последним видом сопротивления, так как Эго пациента будет всячески усложнять выявление бессознательного материала. Также ситуация усложняется тогда, когда имеет место одновременное действие какого-либо важного бессознательного материала Ид и сопротивления. «В это время важно не просто наблюдать за пациентом, но и умело использовать эмпатию, которая будет хорошим союзником в выявлении сопротивлений» [15, с. 88]. При работе с сопротивлением очень важен не только богатый клинический опыт, но и работа с супервизором-психоаналитиком.
Основная цель, стоящая перед аналитиком в данном случае — грамотно дать пациенту информацию о наличии у него сопротивления, а также показать, как и чему он сопротивляется. Для того чтобы лучше и нагляднее показать пациенту наличие у него сопротивления, нужно дать этому сопротивлению развиться и созреть. Хорошим методом для этого может послужить молчание психоаналитика, которое позволяет пациенту глубже показать свое сопротивление.
Другим методом, позволяющим продемонстрировать пациенту наличие сопротивления, является просьба аналитика подробно проработать моменты, связанные с ним. С помощью этого метода будет проще донести информацию о сопротивлении до разумного Эго пациента. Аналитик может сказать пациенту, что он неохотно говорит о той или иной проблеме. Таким образом, он предлагает пациенту говорить не о решении самой проблемы, а о том, что пациенту трудно о ней говорить. «Мы не сможем дать пациенту полноценную картину его проблемы, если он не сможет свободно говорить о ней» [13, с. 35].
После того, как психоаналитик показал пациенту наличие у него сопротивления, нужно будет решить три основных вопроса: почему пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и как он это делает. Два первых вопроса относятся к мотиву сопротивления, а третий вопрос можно отнести к форме сопротивления. Анализ можно начать как с формы, так и с мотива сопротивления. Здесь необходимо сделать акцент на те психические процессы, которые в данный момент подвергаются анализу. Будет полезным отделение наиболее значимых деталей от всех остальных.
Вопрос, касающийся причин, по которым пациент сопротивляется, может быть заменен вопросом о том, какого негативного эмоционального проявления он пытается избежать. «Ответ на данный вопрос, возможно, будет ближе к сознанию пациента, чем выяснение тех инстинктивных импульсов и травматических ситуаций, которые влекут за собой появление нежелательного аффекта» [12, с. 152]. Чаще всего, сопротивление помогает пациенту не испытывать такие эмоциональные проявления, как стыд, вина, депрессия и др. Правда, бывает и так, что, несмотря на все защиты, негативный аффект легко распознается аналитиком. Это происходит тогда, когда поведение пациента слишком характерно для данного аффекта.
Для того чтобы выявить побуждение, ведущее к негативному аффекту, аналитик пользуется теми же техниками, что и для выявления самого аффекта. В ходе прояснения негативных эмоциональных проявлений и запрещенных побуждений можно также выяснить и форму сопротивления. Но до выявления способов, с помощью которых пациент оказывает сопротивление, нужно быть уверенным в том, что пациент четко понял и определил тот вопрос, над которым идет работа.
«Однако нельзя забывать и о том, что в некоторых случаях пациенту не требуется прояснение сопротивления, порой он делает это сам» [10, с. 141]. Когда сопротивление полностью проясняется, можно начинать попытки работы с его бессознательными детерминантами.
Если мы встречаем часто повторяющуюся форму сопротивления, то, скорее всего, это сопротивление перешло в разряд черт характера. Именно такие типичные и привычные формы сопротивления становятся важным предметом анализа. Когда мы наблюдаем необычную для пациента форму сопротивления, она, скорее всего, симптоматична и более легко прорабатывается.
Кратко резюмируя основные процедуры анализа сопротивления, можно выделить следующие моменты:
1) сначала важно осознание присутствия сопротивления;
2) затем нужно указать на это сопротивления клиенту:
а) ожидать, пока сопротивление возрастет и станет более очевидным,
б) для лучшей демонстрации сопротивления иногда вмешиваться и настаивать на уточнении;
3) затем важно выявить формы и мотивы сопротивления:
а) выясняются негативные аффекты, которых пытается избежать пациент,
б) прояснить тот инстинктивный импульс, который ведет к данному аффекту,
в) постараться узнать доминирующие методы и формы, которые пациент использует для сопротивления;
4) после этого нужна подробная интерпретация сопротивлений:
а) выясняются те малоосознанные воспоминания или фантазии, которые лежат в основе негативного эмоционального проявления и инстинктивного побуждения,
б) работа с историей этих аффектов, побуждений и воспоминаний;
5) затем нужно дать интерпретацию методам сопротивления:
а) заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа,
б) проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента;
6) завершается анализ тщательным прорабатыванием сопротивления.
При таком анализе не стоит спешить. Следует понимать, что за один сеанс можно проделать лишь небольшую часть всей работы. «Некоторые встречи заканчиваются лишь на том, что психоаналитик только ощущает наличие какого-то сопротивления, о чем и может сказать пациенту» [18, с. 213]. Далее психоаналитик пытается исследовать вместе с пациентом то, чего тот пытается избежать. Главную роль в этом исследовании должен играть сам пациент, а не психоаналитик. Очень важной задачей является своевременная интерпретация сопротивления. Если терапевт дает ее слишком рано, он может столкнуться с такими защитными механизмами пациента, как интеллектуализация или рационализация. Эти защиты могут только вредить процессу терапии, усиливая сопротивление. Более полезным здесь будет подождать, пока пациент сможет начать сам чувствовать, насколько сильно его сопротивление и как оно мешает процессу терапии.
Также стоит помнить тот факт, что, несмотря на то, насколько хороша работа психоаналитика, он всегда будет сталкиваться с различными сопротивлениями. И в каждом случае сопротивления пациент нуждается в его подробной проработке.
Заключение
Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что психоаналитическая терапия является каузальной, так как она работает не просто с симптомом, но с его причинами. Ее основной задачей является разрешить невротические конфликты более раннего возраста, влияющие на взрослую жизнь человека. «Для разрешения таких конфликтов нужно вывести в разумное Эго пациента тот бессознательный материал, который был вытеснен или подавлен» [20, с. 137].
Как мы уже говорили выше, против раскрытия таких материалов Эго человека ставит мощные защитные барьеры. Таким образом, можно увидеть, что при психоаналитической психотерапии анализ сопротивлений пациента является ключевым элементом. Без такого анализа вряд ли можно добиться большой пользы от терапии. Так как сопротивление является важной частью многих психических структур пациента, анализируя его, мы можем достаточно много узнать об этих структурах в целом.
Таким образом, эффективность психоанализа в раскрытии того материала, который по каким-то причинам стал бессознательным, а также выявление противоречащих друг другу элементов человеческой психики. Чем более полно и целостно будет описан и проработан данный конфликт, тем более успешной будет терапия. В настоящее время достигнуто всеобщее согласие относительно того, что одной из важнейших целей терапевтических усилий является такое разъяснение пациенту природы каждого из его сопротивлений, которое позволяет ему не только сознательно переживать их, но и понимать их как препятствия, которые ему предстоит преодолеть на пути к исцеляющим изменениям. Чтобы выполнить эту задачу, аналитик должен, также прибегнув к помощи своего контрпереноса, понять психодинамику мотивов и функций сопротивления; пациенту, уважая меру его терпимости и его возможности, следует объяснить, что у него развивается сопротивление, а также — почему это происходит, против чего сопротивление направлено и каким образом оно осуществляется.
Литература
1. Айзенк Г.Ю. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблему эффективности в психотерапии // Психологический журнал. 1994. Т.15, №4. С.11—18.
2. Ахмедов Т.И., Жидко М.Е. Психотерапия в особых состояниях сознания: История, теория, практика. Харьков; М., 2000.
3. Браун Дж. Психология Фрейда и постфрейдисты. М.; Киев, 1997.