Управление качеством сестринской помощи: сравнительный анализ западного и российского опыта

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СУЩНОСТЬ И ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
1.1 Основные характеристики сестринского процесса
1.2 Особенности управлением качеством сестринской помощи в России
1.3 Особенности управлением качеством сестринской помощи: Западный опыт
1.3.1. Особенности американского опыта управлением качеством сестринской помощи
1.3.2. Особенности английского опыта управлением качеством сестринской помощи
ГЛАВА 2. УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЗАПАДНОГО И РОССИЙСКОГО ОПЫТА
2.1. Анализ различий американского опыта
2.2. Анализ различий английского опыта
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Управление качеством сестринской помощи: сравнительный анализ западного и российского опыта

2. Роль руководителя как лидера.
3. Вовлечение всего персонала.
4. Подход к управлению качеством как к процессу.
5. Системный подход к менеджменту.
6. Постоянное улучшение.
7. Подход к принятию решений на основе анализа фактов, информации.
8. Взаимовыгодные отношения с поставщиками. [6, с. 297]
Применение стандарта для обеспечения качества медицинской помощи включает 6 этапов.
1) Обучение медицинского персонала (администрации, врачей, среднего и младшего медицинского персонала) и других специалистов ЛПУ вопросам обеспечения качества медицинской помощи в соответствии с требованиями по разработанным дифференцированным программам с учётом специфики профессиональной деятельности.
2) Анализ стартового состояния действующей в ЛПУ системы качества по разработанной методике.
3) Разработка документации по системе качества в соответствии с требованиями и с учётом всех аспектов медицинских технологий.
4) Подготовка группы внутреннего аудита для оценки и анализа системы качества ЛПУ с целью её поддержания и улучшения.
5) Внедрение разработанной документации.
6) Сертификация системы качества. [2, с. 6]
За последние 5 лет сестринское дело претерпело значительные позитивные перемены, тем не менее остается ряд важных, не решенных пока проблем, над которыми всем нам необходимо поработать в ближайшем будущем. При организации семинаров и конференций в регионах Российской Федерации организационным советом проводилось исследование мнений медицинских сестер по наиболее острым проблемам сестринского дела. Результаты данного исследования были проанализированы и сгруппированы по нескольким направлениям:
1. Законодательство и регулирование.
1. Управление.
3. Образование.
4. Практическое здравоохранение.
5. Контроль качества.
6. Сестринская этика.
7. Система обязательного медицинского страхования.[14, с. 24]
В области законодательного регулирования
1. Необходим закон о сестринском деле.
2. В Законодательстве РФ об охране здоровья граждан (раздел X, ст. 54, абзац 4) разрешается лицам, не имеющим законченного высшего медицинского образования, работать в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, определенном МЗ РФ. Необходимо пересмотреть порядок допуска упомянутых лиц к практике с учетом современных требований к подготовке сестринских кадров.
3. Отсутствие модели сестринского дела в России затрудняет расширение функций сестринского персонала в условиях приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи, где сестринский персонал должен взять на себя обеспечение отдельных лиц, семей или групп населения сестринским уходом, связанным с восстановлением или сохранением здоровья.
4. Устаревшие приказы по выполнению санитарно-эпидемиологических правил не соответствуют требованиям новых технологий и медицинской техники в повседневной практике.
5. Необходимо решить вопрос о надбавке к заработной плате сестринскому персоналу за награду «Заслуженный работник здравоохранения» по аналогии с врачами. .[12, с. 35]
В области управления сестринским делом:
1. Необходимо продолжить создание структуры управления сестринским делом до муниципального уровня.
2. Управление сестринским делом в ЛПУ должны осуществлять специалисты-менеджеры, получившие высшее сестринское образование. При назначении на должность руководителей сестринских служб необходимо пересмотреть существующий подход с учетом возможностей современного образования и полученных знаний, а также осуществлять его на конкурсной основе.
3. Необходимо расширить номенклатуру должностей для специалистов, имеющих высшее сестринское образование, и ввести такие должности, как медицинская сестра-координатор, медицинская сестра-консультант, менеджер в семейной медицине.[12]
1.3 Особенности управлением качеством сестринской помощи: Западный опыт
1.3.1. Особенности американского опыта управлением качеством сестринской помощи
Северная Дакота – штат на севере центральной части США, преимущественно сельскохозяйственный район. В столице штата – Бисмарке проживают 40 тыс. человек, а всего в штате более 640 тыс. человек.
В небольшом городке Дикинсоне (17 тыс. жителей), есть университет, он входит в число одиннадцати университетов штата Северная Дакота. На факультете сестринского дела обучаются всего 120 человек.
В университете Дикинсона программы подготовки медицинских сестер есть 2- и 4-годичные. Если программа рассчитана на 4 года обучения, то в первые 2 года изучают прикладные науки. Если медицинская сестра после 2 лет обучения захочет продолжать обучение на врачебном факультете, то эти два года обучения ей зачитываются, однако у врачей может быть более расширенная программа с дополнительными научными предметами.[13, с. 42]
Программа обучения медицинских сестер очень жесткая, так как по окончании обучения медицинские сестры обязаны сдать национальный экзамен, в отличие от врачей и юристов, которые в каждом штате сдают свой экзамен. Если профессор хочет внести изменения в программу, то в виде заявки дает предложения в деканат, далее изменения рассматриваются на совете профессуры и выносятся на одобрение ректората.
В 1967 г. Хелен Йюра и Мэри Волш издали книгу, посвященную сестринскому процессу. Они впервые представили четыре последовательных этапа сестринского процесса: обследование, планирование, выполнение и оценку. В 1973 г. Американская ассоциация медицинских сестер опубликовала «Стандарты сестринской практики», где значительная роль отводилась сестринским диагнозам. Особое значение придавалось постановке диагноза при оказании сестринской помощи, с этой точки зрения Мэри Мандингер и Грейс Джерон предложили выделить диагностирование в самостоятельный этап сестринского процесса и тем самым, увеличить число этапов до пяти: обследование, диагностирование, планирование, выполнение и анализ полученных результатов. [5, с. 132]
Основные цели сестринского дела:
1) разъяснение населению и администрации лечебно-профилактических учреждений важности и приоритетности сестринского дела в настоящее время;
2) привлечение, развитие и эффективное использование сестринского потенциала путем расширения профессиональных обязанностей и предоставления сестринских услуг, максимально удовлетворяющих потребности населения;
3) обеспечение и проведение учебного процесса для подготовки специалистов среднего и высшего сестринского звена;
4) выработка у медицинских сестер определенного стиля мышления. [5, с. 136]
Для достижения этих целей в свою очередь определяют решение следующих задач:
1. развитие и увеличение организационных и управленческих резервов по работе с кадрами;
2. консолидирование профессиональных и ведомственных усилий, направленных на медицинское обслуживание населения;
3. ведение работы по обеспечению повышения квалификации и совершенствованию профессиональных навыков персонала;
4. разработка и внедрение новых технологий в сфере сестринской помощи;
5. осуществление консультативной сестринской помощи;
6. обеспечение высокого уровня медицинской информации;
7. ведение санитарно-просветительской и профилактической работы;
8. проведение научно-исследовательских работ в области сестринского дела;
создание стандартов улучшения качества, которые направляли бы сестринский уход в нужное русло и помогали бы оценивать результаты деятельности. [5, с. 137]
Центральная больница в городе Дикинсон – госпиталь Святого Иосифа, который находится под патронажем католической церкви. Это лечебное учреждение рассчитано на 43 койки и обслуживает жителей не только самого города, но и небольшие населенные пункты, фермы, расположенные в радиусе 200 км от города. Раньше он был рассчитан на 100 коек, но администрация была вынуждена провести сокращение, чтобы попасть в разряд сельских (на содержание сельских больниц государство выделяет дополнительные дотации). [13, с. 43]
Лечение можно получить в данном госпитале при наличии страховки или за счет платных услуг. Реестры страховым компаниям к оплате выставляются бухгалтером. В госпитале – 4 отделения, рентгенология и лаборатория. Следует отметить, что при таком маленьком числе коек очень большие площади отведены под вспомогательные помещения. Знакомство с госпиталем у нас заняло несколько часов.
В госпитале представлены отделение родовспоможения, хирургическое отделение, отделение неотложной помощи, а также приемный покой и гериатрическое отделение. В госпитале работают 230 медицинских сестер, есть фармаколог, одна медицинская сестра-эпидемиолог. Руководит медицинскими сестрами главная медицинская сестра, которая имеет высший уровень образования и в настоящее время учится в аспирантуре. Работают медицинские сестры сменами по 12 часов, в неделю разрешено работать не более 36 часов.
На примере данного госпиталя в нашей работе представлен сестринский процесс. Медицинские сестры ведут карты сестринского ухода, выставляют сестринские диагнозы, делают сестринские вмешательства и оценивают состояние пациентов. При этом и сестринские диагнозы, и оценки тяжести состояния очень строго регламентированы. Ведение карт сестринского процесса является необходимостью, поскольку работа построена таким образом, что присутствие врачей (в приемном отделении круглосуточно работает дежурный врач) необходимо только при поступлении больного в тяжелом состоянии, для проведения оперативных вмешательств или в том случае, когда степень подготовки медицинской сестры не позволяет ей оказать медицинскую помощь. Можно пригласить для консультации семейного врача данного пациента. Если у врача есть контракт с госпиталем, то консультация войдет в стоимость страховки. [13, с. 44]
В отделение родовспоможения поступают женщины для получения родового пособия, максимальный срок их пребывания в госпитале – 2 дня. Каждой предоставляется отдельная палата, где она находится до родов, в момент родов и после родов. Ведет Роды акушерка, если появляются осложнения, то приглашают врача, который наблюдал пациентку в период ее беременности. Оперативное вмешательство при необходимости проводят в операционной отделения.
В отделении есть детская палата, где находятся новорожденные, и если женщина хочет отдохнуть после родов, то новорожденным занимается медицинская сестра.
В гериатрическом отделении пребывают пожилые люди, которые нуждаются в длительном медицинском уходе. Срок пребывания от 13 дней до 1 года и более, средний возраст 70 лет. Две медицинские сестры работают днем, одна – ночью. Имеется и вспомогательный персонал. Врач осматривает пациентов в данном отделении несколько раз в год. За этим отделением закреплены специальные помещения, где пациенты проходят физическую реабилитацию. [13, с. 44]
Хирургическое отделение рассчитано на 28 коек. Есть несколько палат интенсивной терапии.
В отделении три операционных, очень хорошо оснащенных. Медицинские сестры работают в бригадах по три человека (две стерильные медицинские сестры + одна нестерильная), они могут меняться. Обработку инструментария медицинские сестры делают сами и формируют стерильные укладки самостоятельно. Всю уборку в операционной проводят специально обученные бригады уборщиков, у которых есть свой руководитель.
ЦСО разделено на зоны, медицинские сестры работают со специальным образованием. Стационар обслуживают две машины проходного типа, работают ежедневно. [13, с. 45]
Реанимационная рассчитана на 13 коек. При поступлении оценивают состояние больного медицинские сестры, в отделении находится один дежурный врач. Отделение обслуживают 3 медицинские сестры (две из них занимаются пациентами, одна – заполнением документации). В среднем больные пребывают в реанимационном отделении не более 8 часов, однако когда есть показания, то больные могут пребывать там до суток. Больные поступают с различной патологией (сердечно-сосудистой, травмами).
В госпитале есть отделение радиологии, где имеется компьютерный томограф на 16 срезов, маммограф, аппарат, на котором смотрят состояние костной ткани, два УЗИ-аппарата и своя лаборатория.
В городе Бисмарке расположен один из крупных госпиталей, рассчитанный на 232 койки. Здесь представлены следующие отделения: родильное (15 коек) + проведение гинекологических операций; детское отделение, рассчитанное на 12 коек (одновременно работают 7 медицинских сестер по 12 часов); онкология и гематология на 19 коек (пациенты пребывают 4–5 дней, максимально – 1–2 мес.) Отделение работает по специальным государственным программам гематологических больных. Все палаты рассчитаны на одного больного; есть физиотерапевтическое отделение и отделение реабилитации, детское отделение реабилитации (находятся на реабилитации дети после травмы и с физическими недостатками).
Дома престарелых в Америке – это особая тема. Они бывают городскими (социальными), частными и принадлежащими штату. Дом престарелых Святого Бенедикта – социально-частный, рассчитан на 164 койки, здесь работают 40 медицинских сестер, 140 ассистентов сестер (это специально обученные помощники медицинских сестер или младшие медицинские сестры) и 253 сотрудника вспомогательного персонала. [16, с. 5]
В наличии семь отделений (четыре клинических, остальные – вспомогательные). В палатах – по 1–2 кровати, пациенты могут здесь находиться от одного дня до нескольких месяцев. В учреждении работает много волонтеров (одновременно до 400 волонтеров). Возраст пациентов – от 49 до 102 лет. При данном госпитале есть церковь.
Руководит домом престарелых директор, ему подчиняются четыре старшие медицинские сестры: одна отвечает за менеджмент; другая – за связь с общественностью и решает социальные проблемы пациентов; третья – диетолог; а также медсестра, отвечающая за культурно-массовые мероприятия. Каждого пациента ведет семейный врач.
Медицинские сестры врачам посылают отчет о состоянии здоровья пациентов. При неотложном состоянии врач дает рекомендации по телефону, и, если есть необходимость, пациента везут в госпиталь. Количество таких центров не зависит от числа жителей в населенном пункте.
Пенсионный возраст в США наступает с 65 лет, и все пенсионеры получают любые медикаменты бесплатно по государственной программе. Пациент имеет право выбора аптеки. У госпиталя заключен договор с шестью аптеками, через которые заказываются лекарственные средства. Из аптеки лекарственные средства поступают в индивидуальной упаковке на каждого пациента на сутки.
Главная медицинская сестра и три ее помощника оценивают компетентность медицинских сестер по специальным картам наблюдения за медицинскими сестрами и выставляют баллы. Один раз в месяц главная медицинская сестра проводит совещание с медицинскими сестрами. Повышают зарплату сотрудникам дома престарелых 1 раз в 2 года, причем деятельность медицинской сестры оценивают по специальной форме, учитывается мнение администрации.
Существует четкое распределение обязанностей: медицинская сестра выполняет больше функцию администратора, а уходом занимаются специально обученные младшие медицинские сестры. Зарплата младшей медицинской сестры вдвое меньше зарплаты медицинской сестры, за один час работы она зарабатывает 10 долларов. Медсестра очень много работает с семьей пациента. Дом престарелых награжден специальным знаком отличия как лучшее учреждение такого рода.
1.3.2. Особенности английского опыта управлением качеством сестринской помощи
При описании английского опыта управлением качеством сестринской помощи, следует отметить, что по международному рейтингу национальных систем здравоохранения Россия занимает 130-е место, а Великобритания – 18-е.
Национальная служба здравоохранения (НСЗ) Великобритании в том виде, в котором она существует сейчас, была создана в еще в 1948 году. С самого начала перед здравоохранением страны была поставлена цель – обеспечить медицинское обслуживание всех жителей по их потребностям, а не по их способности платить за услуги врача. Поэтому и сейчас для пациентов НСЗ все услуги бесплатны и финансируются за счет налогов. Частнопрактикующему врачу платит не пациент, а государство, которое распределяет средства здравоохранения через так называемые «тресты первичной медицинской помощи» – государственные территориальные центры управления здравоохранением.[9, с. 7]
Таких «трестов» в стране 150. Каждый отвечает за медицинское обслуживание определенной территории, выделяя полученное государственное финансирование местным врачам и больницам и обеспечивая необходимый объем и качество услуг в городах и селах своего региона. Сколько денег получают тресты, зависит от количества и состава населения обслуживаемой ими территории и от факторов, влияющих на стоимость медобслуживания (таких как уровень заболеваемости, плотность населения и т.п.). Тресты выступают как государственный заказчик и заключают контракты на оказание первичной медицинской помощи населению с врачами общей практики и вторичной помощи – с больницами и специализированными медицинскими службами на своей территории. Сам трест не оказывает медицинскую помощь, но оценивает потребности местного населения в медобслуживании и контролирует качество работы врачей и больниц.
Первое звено медицинской помощи и центральная фигура британского здравоохранения – врач общей практики (по-английски GP – «джи пи»). Эти частные врачи живут и работают среди своих пациентов. Как правило, трое–пятеро врачей одного города или квартала объединяются и совместно арендуют офис, нанимают медицинских сестер и другой необходимый персонал. По статистике в Великобритании на 2000 человек приходится один врач общей практики, так что в небольшом английском городке с 10 000 населения обычно есть один такой офис на пять врачей. Если пациенту требуется сложная диагностика или лечение, врач направляет его в больницу. В Англии нет учреждений, подобных нашим поликлиникам, где работали бы врачи-специалисты (хотя англичане с интересом присматриваются к этому российскому опыту), – вся специализированная помощь оказывается в амбулаторных или стационарных отделениях больниц. [9, с. 8]
Больницы в Великобритании имеются далеко не во всех населенных пунктах, а лишь в относительно крупных – в среднем 1 больница на 300 человек. В больницу можно попасть только по направлению от своего врача либо на «скорой». Еще несколько лет назад в английских больницах были многомесячные очереди на плановое лечение. Под давлением общественности правительство поставило цель: никто не должен ждать своей очереди на лечение больше 18 недель с момента направления. Так началась реформа здравоохранения, которая активно идет и сейчас. Помимо необходимости сократить очереди на лечение в стационарах, она была вызвана и требованием снизить риск внутрибольничных инфекций и повысить качество обслуживания пациентов.
В настоящее время сестринский процесс является основой сестринской помощи – методом научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой обязанностей по оказанию помощи пациентам. Сестринский процесс в гинекологии несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, уметь работать с пациентом как с личностью.
Сестринский процесс определяется конкретными потребностями пациента в уходе. Далее он способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов, касающихся ухода и ожидаемых результатов ухода, кроме этого, – прогнозирует последствия. Сестринский процесс определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента, а также с помощью сестринского процесса можно оценить эффективность проведенной работы, профессионализм сестринского вмешательства. И самое важное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.
Преимущества внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и практики заключаются в обеспечении системного и индивидуального подхода к проведению сестринского процесса, активном участии пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода, создании возможности широкого использования стандартов профессиональной деятельности.