Глубокая психопатология и подходы к терапии таких пациентов

Содержание

Введение
1. Общее понятие психопатологии
2. Психопатология и психоанализ
3. Терапия пациентов с глубокими психическими расстройствами
Заключение
Список литературы

Глубокая психопатология и подходы к терапии таких пациентов

Предметом исследования психопатологии служат действительные, осознанные события психической жизни. Хотя основная задача состоит в изучении патологических явлений, необходимо также знать, что и как человек переживает вообще; иначе говоря, нужно охватить психическую реальность во всем ее многообразии. Нужно исследовать не только переживания как таковые, но и обусловливающие их обстоятельства, их взаимосвязи, а также формы, в которых они (переживания) находят свое выражение. Можно провести аналогию с соматической медициной, которая использует данные как физиологии, так и патологической анатомии. Взаимная зависимость этих наук не вызывает сомнений: они имеют единую основу и между ними невозможно провести сколько-нибудь ясную разделительную линию2. Психология и психопатология также принадлежатдруг другу и способствуют развитию друг друга. Между ними нет четкой границы, и многие общие проблемы исследуются психологами и психопатологами на равных правах.
2. Психопатология и психоанализ
«Обыденное» медицинское наблюдение за психотическим больным не позволяет с уверенностью уловить суть психоза. В доказательство этого можно привести многочисленные и часто блестящие описания, которые существуют в медицинской литературе, но которые не могут тем не менее претендовать на постижение сути.
Задолго до того как стать объектом описания, внешне наблюдаемое и могущее в любом случае быть «воспринятым» в свойственном нам временно-пространственном синтаксисе, психотическое проявление размещается — и это его основной признак — в пространстве совершенно иного, заслуживая в этом качестве приписываемой ему квалификации «сумасшествия»1. Это, конечно, отчуждение содержимого, которое проявляется в галлюцинациях, бреде, «безумных идеях» любой природы, но особенно отчуждение, касающееся содержащего — именно в этом, как предполагают некоторые исследователи, и состоит своеобразие психоза. Отчуждение содержащего первоначально вносится в само структурирование психического феномена, мыслительную проработку, такую, какой мы ее наблюдаем и знаем (пока еще очень плохо), оно в особенности проявляется в способе, каким нервная система, физиологически чувствительная к воспринимаемым различиям (а не только к абсолютным значениям), с самого начала укоренена в дифференцирующем измерении, т.е. в восприятии расстояний, связей и структур. Эта дифференциальная чувствительность нервной системы проявляется во всех формах психической активности, на уровне реального или воображаемого2. В перцептивной активности, где формальные различия обнаруживаются в синхроническом пространственном вычленении образа, в фантазмах, где к предыдущим синхроническим вариациям добавляются вариации диахронического порядка истории, события и запоминания, на символическом уровне. «Эхо этого дифференцирующего восприятия обнаруживается в вербальном структурировании, воспроизводящемся в оппозиционном вычленении означающего, дифференциальном артикулировании означаемого»3.
При неврозе энергия влечения может фиксироваться внутри психического посредством системы влечение — защита: таким образом, можно говорить о «внутренних конфликтах». В психозе движение влечения не в силах создать систему влечение—защита из-за несостоятельности идентификационных образов. Последние, по сути, образуют фундамент, важнейшую опору смешения влечения—защиты. В этом случае они лабильны, мало устойчивы или устрашающи. «На самом деле всегда существует интроекция имаго, в том числе и в случае психоза, при том почти постоянном отличии, что лишь самые архаические имаго — исходящие из проекции инфантильной мегаломании — обосновываются в форме садистического и всемогущественного Сверх-Я»1. При неврозе архаический осадок покрыт эдиповским Сверх-Я, гуманизированным образами отцовской и материнской идентификации. В психозе требования влечения сталкиваются лишь с устрашающим архаическим Сверх-Я и никакая интериоризированная система не может быть сформирована. «Существует настоящий «схизис», может быть, наиболее фундаментальный схизис психотического мира, между влечением и тем, что могло бы служить защитой»2. Таким образом, остается единственное решение — эвакуация вовне в дисперсированном состоянии всех этих элементов, что и влечет за собой примат механизмов проекции.
Авторы классической психиатрии говорили о феноменах «ограждения», понятии, которое мы можем экстраполировать на совокупность механизмов защиты от возвращения проекции. Они могут сводиться просто к отказу слышать другого, фразы которого дробятся, слова расчленяются, и, с этого момента, буквы могут капля за каплей проглатываться без всякой опасности3. Или же просто укрываясь в немоту, выходя из нее только во время разговора между третьими лицами, стараясь избежать риска прямого вмешательства и постоянно наблюдая за развитием событий. Другие, более утонченные средства могут заключаться в принятии переносного смысла в качестве прямого и наоборот. Наконец, в случае дистресса психотический пациент может попытаться «перекормить» своего собеседника, передавая ему безумные ассоциации, чтобы он в них затерялся или чтобы сделать его безумным»4. Но самый большой успех состоит в проникновении в тело другого, в частности в тело терапевта, чтобы манипулировать изнутри страхом, который буквальным образом интроецирован. Это и есть проективная идентификация, описанная Мелани Кляйн. Иногда объекты, выведенные на орбиту, перестают быть преследующими и сразу же начинают восприниматься как хорошие объекты лишь на основании их географического равновесия (ни слишком близко, ни слишком далеко). Это то, что может происходить, когда в окружении психотика появляется новичок, оцениваемый в качестве «хорошего объекта». Кажется, что психотик помещает в него свои сокровища, но ситуация быстро нормализуется, новичок также становится частью преследователей: хорошие объекты могут быть как бы заражены плохими5.
Таким образом, существование хороших объектов часто является лишь видимостью, вызванной сиюминутным равновесием системы. Напротив, существование плохих объектов, т.е. необходимость для психотика окружать себя преследователями, не кажется более мистическим, когда становиться понятным, что речь идет о возвращении проекций, которые психотик должен в каком-то смысле иметь под рукой. Персекуторный характер проекций является правилом на двух уже известных основаниях1:
— с одной стороны, требования влечения исходно имеют персекуторный характер в той мере, в какой неудача приручения/соблазнения, позволяющего первичным возбуждениям трансформироваться в любовь/ненависть, оставляет в необработанном состоянии квантум напряжения, не пренебрегающего возможностью разрушающим и устрашающим образом вернуться к субъекту. По отношению к такой ситуации понятно, что проективная эвакуация является единственно возможным выходом;
— с другой стороны, интроецированные обрывки архаического и мегаломанического Сверх-Я реконструируют персекутирующий мир, единственная цель которого — создание карающего бога или, по крайней мере, главаря всемогущественной банды; другие же персонажи окружения и вообще все люди являются в конце концов не более чем марионетками. По этой причине «психотик обладает усиленным тропизмом к любому авторитарному образу, избранному месту своих магаломанических проекций: он обнаруживает здесь единственное восстановление нарциссического образа, который, будь он даже безумным, позволяет ему обрести определенное единство вселенной»2.
Сексуальные влечения также эвакуируются, и часто избирательно, в тело родителей или их заменителей под видимостью эдиповских связей: «моя мать — шлюха», «трактор — это мой отец, приходящий ночью меня украсть»3. Эдиповские следы более не находятся под воздействием вытеснения, откуда и эти проявления бессознательного у психотика, но оно уже не интегрировано в своеобразие становления индивида, оно оказывается всеобщностью и лишь недвижным трупом, поскольку в нем отсутствует работа латентного мышления (предсознание).
Эротизация психотического поведения, латентного или смещенного (анорексия, булимия), также не включена в выражение эдиповского конфликта, речь идет о вторичной эротизации, часто приобретающей форму токсикомании. Лишь визуальное содержимое иногда несет аутентичные эдиповские следы (вуаеризм, остатки инфантильных имаго). Однако существуют проекции, реально ускользающие из персекуторного регистра, в этой ситуации часто обнаруживаются остатки идентификаций (ложные узнавания). В ряде случаев стоит проблема существования хороших объектов, и тогда можно говорить о здоровой части. Она преимущественно проявляется в поиске средств фиксации, ускользающей из паранояльного регистра и обращающейся к опосредствующим или даже транзиторным объектам: будь то обустройство постели, границы психотерапевтической комнаты, «больничная форма»4 или просто одежда, слова психотерапевта, в которые пациент закутывается как в одеяло, смирительная рубашка, когда он просит о ней сам, лекарства или даже административное удостоверение о госпитализации при пробной выписке. В этой фиксации речь на самом деле идет о том, чтобы «смастерить» замещающее внешнее Я, точку опоры остатков идентификаций.
В заключение отнесем это описание к трем уровням, находящимся в контрапункте с невротической позицией1.
— Возможность переносить существование конфликта в своем психическом предполагает хорошо сформированный образ себя самого, т.е. достаточно развитый нарциссизм. В психозе, ввиду того, что этот образ оказывается несостоятельным, только мегаломания, единственное запасное оружие, обеспечивает замену.
— Отсутствие проработки в эдиповском смысле, проходящей сквозь превратности либидинальной жизни, сводит механизм психоза к абсолютному приоритету экономии над смыслом. Символизм редуцирован до географии проекций: эвакуации и фиксации.
— Вездесущность психотической вселенной является центральной гранью психотической структуры.
Таким образом, каждое психическое расстройство — сугубо индивидуальная проблема, которую можно понять лишь раскрыв ее глубинные динамические источники. Эта процедура трудна, и чтобы найти причины заболевания, нужно глубоко погрузиться в историю жизни и структуру личности.
3. Терапия пациентов с глубокими психическими расстройствами
В начале XX века большие государственные госпитали, рассчитанные на сотни или тысячи пациентов, главным образом стремились оградить общество от психически больных. В госпиталях пациентам создавали поддерживающую среду, в контексте которой можно было применять медицинское лечение. Существовали и маленькие частные психиатрические клиники, в которых помещалось до 300 пациентов. Именно в частных заведениях, благодаря высокому показателю соотношения между количеством сотрудников и количеством пациентов, начала развиваться новая философия терапии в условиях госпиталя, основанная на психоаналитической модели.
Эти новые течения были представлены тремя параллельными подходами1: межличностным и культурологическим подходом Гарри Стака Салливана (и связанным с ним «психобиологическим» подходом Адольфа Мейера); подходом, основанном на Эго-психологии, который применяли Уильям Меннингер, Роберт Найт и Пол Федерн; и подходом британской школы, основанным на теории объектных отношений, который впервые применил Томас Мэйн в качестве подхода к «особым случаям» (в основном к пациентам с пограничной личностной организацией) в госпитале — позже сюда же постепенно был интегрирован социологический подход Альфреда Стэнтона и Мориса Шварца.
Сначала мы рассмотрим подход Салливана. Салливан подчеркивал, что психологическое исследование приложимо только к межличностным ситуациям, являющимся реальным или фантазийным интрапсихическим опытом. Он считал, что интенсивные телесные нужды обычно смешаны с потребностью в другом человеке, и предполагал, что диссоциация между стремлением человека удовлетворить основные телесные нужды, с одной стороны, и стремлением обрести чувство безопасности, основанное на его ценности в глазах окружающих (что определяет самоуважение) — с другой, есть основная причина психопатологии2. На определенном уровне нарушений диссоциация удовлетворения нужд и удовлетворения потребности в безопасности приводит под действием тревоги к диссоциации хорошего Я от плохого Я и к последующему перерождению нормальной нежности в параноидную подозрительность и ненависть, направленную на себя.
Главная задача терапии в клинике — преодолеть эту диссоциацию с помощью интенсивного психотерапевтического межличностного взаимодействия с терапевтом, который концентрирует свое внимание на диссоциированных нуждах и помогает разрешить искажения переноса («паратаксические» искажения). Разрешение сильной тревоги, связанной с конфликтом диссоциации, ведет к росту в контексте межличностных отношений, которые пациент устанавливает с терапевтом. Социальная структура госпиталя способствует сбору информации обо всех видах взаимодействия пациента с окружающими. «Пациенту позволяют выражать свои патологические регрессивные нужды, не отвергая его за это и не покидая»1. Сотрудники госпиталя общаются с пациентом прежде всего как люди, а не на основе каких-либо своих функций или умений. Вся информация о взаимодействии пациента с госпитальным окружением передается терапевту, чтобы тот мог ее интегрировать и использовать в своей психотерапевтической работе. Психотерапевт с его интерпретациями является основным терапевтическим инструментом. «Негативный перенос пациента интерпретируется с точки зрения паратаксического искажения, которое в нем выражается. Позитивный перенос используется большей частью для роста пациента, который может вернуться к нормальному развитию в сфере межличностного удовлетворения в терапевтической ситуации и в поддерживающих рост взаимоотношениях с другими сотрудниками госпиталя»2.
Таким образом, подход Салливана основан на динамике взаимодействия, происходящего в данный момент в госпитале, на живом участии всего персонала в сборе информации и на интерпретации всех видов взаимодействия терапевтом. Программа госпитальной среды помогает психотерапии, но это не столь существенно, как взаимодействие пациента с терапевтом и предоставление пациенту моделей для идентификации.
Теперь рассмотрим подход к терапии с точки зрения эго-психологии. Согласно концепциям Эго-психологии, на которых основан данный подход, госпиталь является защищающей средой, позволяющей диагностировать перенос пациента, в то же время защищая его от последствий разрушительного для других или себя отыгрывания вовне3. Перенос может развиваться у пациента не только по отношению к терапевту, но и к другим сотрудникам госпиталя или ко всему заведению в целом, так что можно всесторонне исследовать поведение пациента. Терапия в условиях госпиталя включает в себя психоаналитическую психотерапию или психоанализ, а также создание рамок для некоторых форм неадекватного поведения, анализ такого поведения и разъяснение причин, по которым необходимо эти рамки создавать. Кроме того, госпиталь должен создавать условия для социально приемлемого удовлетворения инстинктов. Программы терапевтических занятий должны способствовать сублимированному выражению агрессии. Работа, отдых, обучение, творчество (четыре главные сферы терапевтических занятий в госпитале) дают возможность найти адаптивный компромисс импульса и защиты, а потому усиливают Эго. Распорядок дня в госпитале дает опыт роста и обучения, повышая самоуважение пациента вследствие его эффективного функционирования в госпитале, снижая страх перед бессознательными импульсами с помощью внешнего контроля и предлагая новые модели для идентификации1.
Федерн (1952), работая с психотиками, главное внимание уделял потере границ Эго, которую, по его представлениям, пациент ощущал как потерю некоего органа чувств (помогающего Эго отличать реальность от фантазии). Это нарушение происходит, по мнению Федерна, вследствие того, что границы Эго лишаются либидинального катексиса. «При психотерапии шизофреника, считает он, важно поддерживать восстановление катексиса границ Эго с помощью обозначения различий между Я пациента и другими, стимулируя интерес и либидо пациента в отношениях позитивного переноса с терапевтом, избегая развития негативного переноса, создавая вокруг пациента четкую структуру, способствующую его дифференциации от среды»2. Сама структура госпиталя соответствует данному психотерапевтическому подходу. Госпиталь четко определяет пространство, время, роли, занятия, что способствует восстановлению границ Эго с помощью всех занятий и контактов пациента с другими людьми в течение дня.
Итак, подход Эго-психологии подчеркивает значение структурированной среды, усиливающей Эго пациента как во взаимодействии со средой, так и в психотерапии, избегая при этом исследования негативного переноса у пациентов со слабым Эго, особенно у психотиков (поскольку именно в этом случае большая часть терапии происходит в среде госпиталя).
Далее кратко рассмотрим подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений. В 1954 году Альфред Стэнтон и Моррис Шварц в классическом труде, основанном на исследованиях взаимодействия в госпитале, высказали предположение, что социальная и административная структура психиатрического госпиталя в огромной мере влияет на функционирование каждого отдельного пациента и что социальная патология поддерживает патологию индивидуальную. Стэнтон и Шварц изучили влияние нравственного упадка и скрытых разногласий персонала на патологическое возбуждение пациентов и, в частности, на синдром «особого случая». Они показали, как «расщепление» и скрытый конфликт в межличностном и социальном мире госпиталя могут усилить интрапсихический конфликт и ухудшить состояние пограничных пациентов и некоторых психотиков.
Таким образом, Стэнтон, Шварц и Мэйн дополняют друг друга в своих формулировках, проливающих свет на взаимоотношения между социальными конфликтами внутри госпиталя и интрапсихическими конфликтами пациентов с тяжелой регрессией. Выводы о том, что интрапсихические конфликты пациента и существующие в социальной системе госпиталя разделения и напряжения взаимно поддерживают друг друга, перекидывают мост от понимания госпиталя как социальной системы к пониманию активизации патологии интернализованных объектных отношений пациентов в этой социальной системе1.
Концепция «терапевтического сообщества» (therapeutic community) возникла как вызов традиционной иерархической медицинской модели психиатрического госпиталя, вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом. Мэйн (Main, 1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапевтическом сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу демократизации процесса лечения. Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из появившейся в психиатрии тенденции работать (ставить диагноз и проводить терапию) командой сотрудников. В традиционной модели власть принимать решение распределена по разным специальностям и соответствует задаче, которую каждая выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.