Сестринский процесс при заболеваниях НС (инсульты)

Оглавление
Введение
I. Теоретическая часть
1. Болезни нервной системы
2. Инсульт
2.1. Понятие об инсульте, типы инсульта, их особенности
2.2. Этиология инсульта и факторы риска
2.3. Клинические признаки инсульта
2.4. Основные принципы лечения инсульта
2.5. Реабилитация больных и профилактика инсульта
3. Особенности сестринского процесса при заболеваниях нервной системы
II. Практическая часть
1. Организация работы неврологического отделения государственного стационара
2. Особенности организации труда медицинской сестры неврологического отделения государственного стационара
Заключение
Список литературы

Сестринский процесс при заболеваниях НС (инсульты)

8. При неатеросклеротических инсультах терапия определяется основным заболеванием (например, при васкулитах показаны кортикостероиды).
2.5. Реабилитация больных и профилактика инсульта
Выделяют стационарный, амбулаторный и санаторный этапы медицинской реабилитации. В последнее время приоритет отдается амбулаторному проведению реабилитационных мероприятий. В первую очередь это объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью восстановительного лечения в амбулаторных условиях в сравнении со стационарными.
Наиболее действенным и экономически выгодным путем для борьбы с инсультом является организация эффективных мер первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика инсульта обеспечивает предупреждение заболевания у здоровых лиц, пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии и в группах повышенного риска развития инсульта.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение возникновения повторных ОНМК.
Общий риск повторного ОНМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола. Приведенные данные обусловливают значимость разработки адекватной системы предупреждения повторных нарушений мозгового кровообращения. Вторичная профилактика должна осуществляться для ТИА уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта - начиная со 2-3-й недели заболевания.
Реабилитация больных и профилактика инсульта проводятся в системе поэтапной программы:
этап 1 - установление реабилитационного диагноза, отражающего клиническую форму, стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения; проводится оценка психологического состояния с использованием нейропсихологического тестирования; оценка качества жизни пациентов; при необходимости проводятся дополнительные исследования (эхоэнцефалография, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, биомеханодиагностика и др.);
этап 2 - разработка индивидуальной реабилитационной программы с учетом биопсихосоциальной модели болезни и при активном участии пациента. Предпочтение отдается комплексному лечению с одновременным назначением различных его видов: фармакотерапия, кинезитерапия, физиотерапия, лазеротерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, биомеханотерапия, ортезотерапия, психотерапия, гирудотерапия и др.;
этап 3 - контроль эффективности на основании данных клинико-неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования с последующим проведением необходимой коррекции реабилитационных мероприятий;
этап 4 - заключительный, с оценкой эффективности проведенной реабилитации и составление плана по дальнейшему ведению пациента.
При планировании реабилитационных программ необходимо учитывать наличие существующих до инсульта нарушений (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца) и возможные вторичные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмония, инфекция мочевыводящих путей).
Период восстановления после инсульта может длиться по-разному – от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 мес, а функциональное улучшение продолжается до 6–12 мес.
В соответствии с изменениями, связанными с механизмами пластичности, целесообразно начинать двигательную реабилитацию больного уже в раннюю фазу после инсульта. Общепризнанным считается то, что ранняя двигательная активация больных способствует как лучшему восстановлению двигательных функций, так и снижает риск развития наиболее частых постинсультных осложнений: аспирационной пневмонии и тромбоза вен нижних конечностей. Однако в ряде случаев чрезмерная активация пораженных конечностей в остром периоде инсульта может привести к увеличению зоны инфаркта.
Восстановление ходьбы у пациентов, перенесших инсульт, можно начинать, не ожидая положительных результатов лечения спастичности. При этом ни степень выраженности гемипареза, ни наличие спастичности ведущей роли в нарушении равновесия в покое и при ходьбе у значительной части пациентов, перенесших инсульт, не играют. Учитывая различия в системах регуляции контроля ходьбы и инициации движения, одновременно (не ожидая полного восстановления баланса при стоянии) начинают проводить реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение ходьбы. Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у остальных 10% имеется самопроизвольное двигательное восстановление, а еще у 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны).
3. Особенности сестринского процесса при заболеваниях нервной системы
Сестринский процесс (СП) представляет собой системный научный подход к организации работы медсестры и к решению проблем пациента. Работа с пациентом с заболеваниями нервной системы имеет несколько этапов.
1-й этап – оценка состояния пациента, определение его потребности в уходе. Медсестра заносит полученные данные в сестринский оценочный лист, пользуясь в качестве источников информации пациентом, его семьей, медицинским персоналом, медицинской документацией.
2-й этап – сестринская диагностика. Цель 2-го этапа – выявление проблем пациента и их идентификация (реальная или потенциальная проблема), определение приоритетов (первостепенная проблема, промежуточная, вторичная).
3-й этап – планирование. Совместно с пациентом для решения его конкретных проблем составляется план ухода. В него входят цели, которые должны быть индивидуальными, реальными, измеряемыми, с конкретными сроками достижения. По срокам цели могут быть краткосрочными (до 7 дней) или долгосрочными (недели, месяцы). Каждая цель (пункт плана) имеет 3 компонента: исполнение (действие), критерии (дата, время, расстояние) и условие (с помощью кого, чего).
4-й этап – выполнение. Цель 4-го этапа – выполнить сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели. Виды сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые. При работе в междисциплинарной бригаде цели достигаются с участием других специалистов.
5-й этап – оценка эффективности ухода. Эффективность оценивается медсестрой с учетом мнения пациента. Цель может быть достигнута полностью, частично или не достигнута. Важно указать причину, из-за которой не была достигнута цель или не осуществлено планирование ухода. Указание кодов причин в документации помогает провести эффективный аудит.
Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с заболеваниями нервной системы:
уход за кожей;
профилактика пролежней;
риск развития пневмонии и аспирации;
питание;
гидратация;
нарушение функции тазовых органов;
дефицит самоухода;
риск травматизации;
дезориентация и психомоторное возбуждение;
проблемы семьи;
боль.
Уход за кожей
1. Обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» – поочередное обтирание губкой всех частей тела). Следует иметь в виду, что растирать кожу камфорным спиртом не рекомендуется, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности.
2. В соответствии со степенью риска развития пролежней (подсчитывается по шкале Ватерлоу) устанавливается частота смены положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней – каждые 2 ч днем и 3,5 ч ночью, для лиц с очень высоким риском – каждые 1–1,5 ч днем и 2,5–3 ч ночью.
3. Только у лиц с высоким и очень высоким риском развития пролежней и с нарушением мочеиспускания по типу недержания следует прибегать к катетеризации мочевого пузыря (катетером Фолея), так как применение памперсов приведет к развитию пролежней.
4. Использование противопролежневых матрасов (для лиц с очень высоким риском развития пролежней).
5. Применение элементов массажа (поглаживание и растирание) участков кожи, подверженных наибольшему сдавливанию.
Питание и гидратация
Кормление
При затруднении глотания больного кормят только в сидячем положении (с опорой под спину). Осуществляют: оценку функции глотания; подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания); подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды). Необходимо помнить, что чем жиже пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток.
Основные правила:
пациент должен быть полностью разбужен для приема пищи через рот; его следует посадить и он должен находиться в положении сидя 20–30 мин после еды; из рациона исключают продукты, часто вызывающие аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.;
при кормлении пищу закладывают в рот небольшими порциями с непораженной стороны;
контролируют использование зубных протезов;
тщательно проверяют полость рта по окончании кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);
после кормления пациент остается сидеть в течение 20–30 мин; при назначении антибиотиков требуется профилактика дисбактериоза (бифидок, колибактерин и др.).
Зондовое питание. Если пациент не получал энтерального питания несколько дней, предпочтительно постоянное капельное введение питательных смесей в течение 24 ч через дозатор. Питание начинают со скоростью 40 мл/ч, увеличивая скорость на 25 мл/ч каждые 8–12 ч до достижения желательной (максимум – 120 мл/ч); болюсное введение смесей приближено к нормальному приему пищи; смесь вводят капельно или шприцем 3–5 раз в сутки, первоначально – не более 100 мл, максимально – 250 мл.
Перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации: угол наклона – 30°, приподнята не только голова, но и плечи) или, при отсутствии противопоказаний, надо посадить больного; энергетические потребности зондового питания определяют индивидуально; в среднем их рассчитывают следующим образом: для поддержания массы тела – 30–35 ккал/кг; для восстановления массы тела – 35–40 ккал/кг; потребность в белках – 0,8–1,0 г/кг/сут, для купирования белкового дефицита – 1,1–1,5 г/кг/сут. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды, поэтому количество свободной жидкости должно быть не менее 25% от общего объема смесей (например, на 1600 мл 24-часового зондового питания должно приходиться 400 мл воды); дополнительная свободная жидкость должна вводиться в 2–3 приема (используется питьевая вода), этот объем включает в себя воду для промывания зонда от остатков пищи и медикаментов. Через зонд вводят измельченные таблетированные формы препаратов.
Показания к зондовому питанию:
грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);
коматозное и сопорозное состояние больного; назогастральный зонд устанавливают, направляя его через средний (самый широкий) носовой ход;
предпочтительно использование тонких полимерных зондов;
перед началом кормления необходимо проверить правильное расположение зонда (аускультативно с поддуванием воздуха, использование индикаторов pH и т.п.);
смена зонда осуществляется при необходимости длительного применения каждые 4 нед при регулярном уходе за полостью рта и носовыми ходами; предпочтительно использовать полноценные питательные смеси, содержащие сбалансированное количество белков, углеводов, крупномолекулярных жиров и микроэлементов. При тщательном подборе ингредиентов диетологом возможно применение модульных питательных смесей (детское питание, белковый порошок, жидкие углеводы и т.п.).
Парентеральное питание. Парентеральное питание назначают при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание. Для восполнения внешних потерь жидкости и электролитов следует избегать (из-за высокой стоимости) полного парентерального питания. Для этой цели используется внутривенная инфузия обычных растворов электролитов. Парентерально при значительном снижении количества общего белка в плазме (норма от 60 моль/л) требуется введение альбумина, нативной одногруппной плазмы или, при сочетании с анемией, одногруппной крови. Инфузия растворов для парентерального питания осуществляется только в крупные вены (для избежания флебитов). Центральный венозный катетер для парентерального питания нельзя использовать для других целей (введение лекарственных препаратов, забор крови и т.п.) из-за высокого риска инфицирования. Полное парентеральное питание противопоказано пациентам с нестабильной гемодинамикой, гиповолемией, кардиогенным или септическим шоком, при тяжелом отеке легких или при перегрузке жидкостью, анурии, выраженных метаболических и электролитных расстройствах.
При острой задержке мочеиспускания:
ранняя активация для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании (например, сидя на прикроватном туалете), обеспечение приватной обстановки;
механические методы стимуляции мочеиспускания (орошение промежности теплой водой, мягкое постукивание или вибрация по передней брюшной стенке в области проекции мочевого пузыря); при нарушении сознания или отсутствии эффекта от перечисленных действий показана катетеризация катетером Фолея; катетер должен быть соединен со стерильным мешком для сбора мочи (закрытая система); мочу из мочесборника сливают по мере необходимости, не отсоединяя его от катетера; каждые 5 сут производится замена мочесборного мешка на стерильный; через 5 дней желательно снять катетер и оценить возможность пациента мочиться самостоятельно;
обеспечить пациента адекватным количеством жидкости из расчета 30 мл/кг (желательно снять катетер и оценить возможность пациента мочиться самостоятельно);
обеспечить пациента адекватным количеством жидкости из расчета 30 мл/кг (желательно получение жидкости через рот или назогастрогальный зонд).
При недержании мочи:
обеспечить пациента адекватным количеством жидкости;
рассмотреть возможность использования наружного кондомного мочеприемника у мужчин и памперсов у женщин; при тщательном уходе за кожными покровами кондомный мочеприемник менять каждые 24 ч (максимум – 48 ч); мешок для сбора мочи ежедневно промывать проточной водой, после чего его снова можно использовать в течение 3–5 сут;
при высоком риске развития пролежней (дегидратация, сахарный диабет, нарушения сознания, большой вес или кахексия) допустимо использование катера Фолея, соединенного со стерильным мешком для сбора мочи. Катетер может быть установлен на срок до 3 нед, стерильный мочесборник необходимо менять каждые 5–7 дней;
во избежание быстрого развития восходящей инфекции мочевыводящих путей осуществляется тщательная гигиена генитальной области – подмывание с нейтральным мылом 2 раза в сутки.
Профилактика запоров:
обеспечить адекватное количество получаемой во внутрь жидкости из расчета 30 мл/кг веса;
диета с большим содержанием клетчатки (при нарушении глотания овощи и фрукты даются в виде пюре), включаются кисломолочные продукты при их хорошей переносимости;
ранняя активация – физическая активность, обеспечение физиологической позы во время дефекации (сидя, в приватной обстановке);
в случае неэффективности вышеперечисленных методов используются слабительные средства (форлакс, гутталакс, препараты сены и т.п.); клизм следует избегать.
Дефицит самоухода
Зависимость от окружающих в повседневной жизни является серьезной проблемой для пациентов после инсульта. Для оценки дефицита самоухода используется индекс Бартела.
Рисунок 1. Шкала Бартела
Примечания по пользованию шкалой Бартела. Старайтесь оценивать больного по тому, что вы видите (информация из истории болезни и других источников может быть неточной). Используя пункты шкалы, постройте таблицу и отмечайте в графах действительные умения больного. «Самостоятельно» – отсутствие какой-либо помощи со стороны других людей, но предполагается использование приспособлений. Так как нет двух абсолютно одинаковых пациентов с точки зрения степени их инвалидизации, общее количество баллов является ориентировочным показателем и используется больше при наблюдении больного в динамике (ежедневная оценка), чем для сравнения пациентов. Больной с 10 баллами может быть выписан домой при обеспечении максимального ухода за ним; 14 баллов свидетельствует о возможности частичного ухода.
II. Практическая часть
1. Организация работы неврологического отделения государственного стационара
Неврологическое отделение №2 государственного стационара предназначено для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения, и осуществляет терапию:
Инфарктов мозга;
Внутримозговых кровоизлияний;
Субарахноидальных кровоизлияний.
Отделение рассчитано на 45 коек и располагает 2-,3-,4- местными палатами. На лечение принимаются жители Санкт-Петербурга, Ленинградской области, а также иногородние граждане.
Рисунок 2. Показатели работы нейрологического отделения за 2005-2007 гг.
Таблица 1
Нозологические формы заболеваний пациентов, находившихся на излечении в неврологическом отделении за 2005-2007 гг.
Нозология
2005 год
2006 год
2007 год
К/сут
Дней
К/сут
Дней
К/сут
Дней
Цереброваскулярные заболевания
432
9
453
7
417
16
Преходящие транзиторные церебральные ишемические атаки
25
-
18
-
84
-
Субарахноидальные кровоизлияния
9
-
9
-
8
-
Внутримозговые кровоизлияния
23
-
25
-
25
-
Инфаркт мозга
171
-
190
-
180
-
Таблица 2.
Характеристика распределения больных мозговым инсультом по полу и возрасту (абс. цифры, по данным на 2006 год)
Пол
Возраст
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70-79 лет
80 лет и старше
Всего
Мужчины
10
15
63
103
125
107
28
451
Женщины
6
5
40
78
147
235
120
631
Всего
16
20
103
181
272
342
148
1082
Процесс лечения: больной поступает в Блок интенсивной неврологии, укомплектованный в соответствии с современными требованиям, где немедленно начинается интенсивное лечение, постоянное наблюдение и уход.
Рисунок 3. Этапы реабилитации больных с инсультом
После стабилизации состояния больные переводятся в Палату Интенсивной Неврологии, где наблюдение и уход продолжаются в прежнем объеме, начинается переход от интенсивной терапии к поддерживающей. Там же начинается процесс ранней реабилитации: лечебная физкультура, занятия с логопедом, психологическая адаптация, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация и др.
Для долечивания после стабилизации состояния в отделении имеются отдельные палаты, есть возможность создания индивидуального поста для ухода за больным. Больные могут быть переведены в реабилитационное отделение.
Материально-техническое оснащение
Отделение обладает широкими диагностическими возможностями: КТ, МРТ, Позитронно-эмиссионная томография, ангиосцинтиграфия головного мозга, ангиография магистральных сосудов головного мозга.
Отделение оснащено также высококачественной медицинской следящей аппаратурой фирмы «Siemens». Отделение компьютеризировано, информация о пациенте, который еще находятся на дообследовании в лечебно-диагностическом корпусе, немедленно поступает к врачу.
Персонал