Истерия: феноменологический и психодинамический подход

Введение
1. Истерия как предмет теоретического анализа
1.1. Понятие истерии
1.2. Симптоматика истерических состояний
2. Феноменологический и психодинамический подход
2.1. Феноменологический подход к изучению истерии
2.2. Психодинамический подход к изучению истерии
Заключение
Список литературы

Истерия: феноменологический и психодинамический подход

Истерическая глухота чаще всего возникает в военное время и встречается чаще, чем истерическая слепота. Глухота может сочетаться с нарушением речи. Часто при глухоте истерического происхождения наблюдается отсутствие или снижение чувствительности ушных раковин, чего в действительности быть не может. Люди с истерической глухотой прекрасно воспринимают речь, независимо от ее громкости и сложности. Главное – информационное значение речи и направленность внимания. Таким образом «глухота» носит характер избирательного неслышания окружающего.
Может наблюдаться истерическая афония (утрата звучности голоса) и истерический мутизм (нарушение речи – немота). В основе истерической немоты лежит спазм голосовых связок. В отличие от органически обусловленной афонии, кашель у больных остается звучным.
При истерии нередко можно наблюдать психотические расстройства. И они весьма разнообразны. Это могут быть кратковременные галлюцинации с яркой эмоциональной окраской, театрально-драматическим характером переживаний. Обычно они отражают волнующее больного событие, его желание или опасение.9
Истерические нарушения памяти чаще всего наступают в виде амнезии тех или иных событий прошлого, обычно непричинных для больного. Истерической амнезии может подвергаться тот или иной отрезок времени, связанный с совершением правонарушения. Как только «потеря памяти» перестает быть «приятной» или «выгодной», память возвращается. Этим избирательным системным характером расстройства памяти при истерии отмечаются органически обусловленные нарушение памяти. К истерии относятся и различные фобии.
Истерическая астения характеризуется жалобами на повышенную усталость, упадок сил. В поведении нередко выступают черты демонстративности, театральности. Беспокоят тяжесть в голове, головные боли, вялость, сонливость. Истерическая астения обнаруживает избирательный, элективный характер и фактически является выражением самовнушенных представлений о наличии якобы повышенной утомляемости.
Одной из форм истерических психозов является истерический ступор, который остро развивается в ответ на психическую травму и характеризуется общей неподвижностью и немотой. При этом выражение лица страдальческое, напряженное, на глазах слезы, на лице – страх. Лицо покрасневшее (может быть бледным), зрачки расширены, взгляд устремлен в одну точку, пульс учащен. Может наблюдаться псевдоопистотонический ступор, который носит черты гротеска. Больные вялые, апатичные с застывшей напряженной мимикой, речь скудная; поведение носит демонстративный характер.
Могут также наблюдаться истерические сумеречные состояния как частная истерическая форма. Истерические сумеречные состояния характеризуются резким сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных при этом носит очень выразительный, эмоциональный характер. Они как бы разыгрывают сцены, во время которых могут высказывать бредоподобные идеи и испытывать яркие сценические галлюцинации. Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания могут возникнуть приступы истерической глоссопалии – автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке.
Одной из форм истерических психозов является истерический ступор, который остро развивается в ответ на психическую травму и характеризуется общей неподвижностью и немотой. При этом выражение лица страдальческое, напряженное, на глазах слезы, на лице – страх. Лицо покрасневшее (или бледное) зрачки расширены, взгляд устремлен в одну точку, пульс учащен.
Истерия может принимать различное течение и длиться от нескольких минут, до нескольких лет, если больной продолжает пребывать в травмирующей обстановке. Прекращение действия психораздражителей и появление новых, которые говорят о том, что угроза благополучию больного миновала, приводят к снятию истерического симптома. Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта.10
2. Феноменологический и психодинамический подход
2.1. Феноменологический подход к изучению истерии
Понятие «феноменология» стало общеупотребительным среди психологов, так что его можно встретить в работах представителей самых различных школ и направлений применительно к очень разной проблематике. Чаще всего это понятие используется в его нестрогом значении – как указание на круг характерных проявлений чего-либо.
Феноменология – это, прежде всего, метод познания, а не система взглядов и истин. Феноменология с самого своего возникновения предстала как форма исследования – соотношений знака, предметных референтов, значений и структуры наших переживаний, способов нашего обыденного восприятия вещей и той работы сознания, которая обеспечивает связность, осмысленность и сохранность во времени нашего опыта.
Новым, неожиданным и весьма продуктивным способом приложения феноменологии (на который ее создатели вряд ли могли рассчитывать) стало ее использование в психотерапии. Идеи, принципы и метод феноменологии были взяты на вооружение в гештальттерапии, гуманистической, экзистенциальной и собственно феноменологической психотерапии.11
Феноменологической подход в психологии основал Эдмунд Гуссерль под влиянием его учителя Франца Брентано с целью создать точный и чистый метод психологического исследования, в том отношении, в котором чистое естествознание является чистым от психического содержания.
Феноменологическая психотерапия ориентирована на работу с переживанием как с наиболее достоверной психологической реальностью. Психические феномены рассматриваются отдельно от реальных событий, им соответствующим. «Отдельно» подразумевает то, что душевные переживания, в отличие от объектов реального мира, не имеют пространственно-временной характеристики. Поэтому феноменологический подход не учитывает поведение, причины или моральную оценку этого поведения. Феноменологическая работа направлена на качественное описание индивидуального опыта человека, в отличие от казуального исследования (поиск причин), интерпретаций или директивных методов. Любой психический опыт характеризуется направленностью на что-то, качество, называемое интенциональностью. Например, восприятие – есть восприятие того-то и того-то, и точно так же переживание воспоминания в самом себе есть воспоминание о том-то и том-то, мышление таких-то и таких-то мыслей, боязнь чего-то, любовь к чему-то и т. д.12
Важным условием феноменологического подхода является избегание терапевтом оценочных суждений, предрассудков, предустановленных теоретических допущений и выводов; вместо этого просто описываются феномены в том виде, в каком они являют себя непредубежденному наблюдателю. Акцент делается на «наивной любознательности», нейтральности, замечании очевидного, поддерживании неопределенности, особенно относительно представлений об объективных «фактах» жизни человека, в том числе, описания различных форм психопатологии и психиатрических диагнозов. Феноменологическая работа включает рефлексивный анализ личного опыта, основанный на словесном обозначении и выражении собственных переживаний, чувств и состояний человека (клиента) в форме, доступной для понимания другим человеком (терапевтом). В рамках феноменологического подхода не существенно, имеет ли место переживание здесь-и-сейчас или там-и-тогда.13
Задача феноменологической психиатрии – поставить целостный диагноз с опорой на личность пациента.
Центральным понятием феноменологической психиатрии является понятие феномена. Некоторые авторы, работающие вне феноменологической психиатрии, приравнивают феномены к симптомам, но они принципиально отличаются друг от друга. Термин «феномен» ограничивается тем, что в нашем жизненном опыте обнаруживается или открывается само по себе, без каких-либо теоретических предположений. Термин «симптом», напротив, связан с медицинским пониманием болезни. Согласно определению, симптом указывает на болезнь, которая не обязательно проявляется или обнаруживается непосредственно. Одним из примеров может быть высокая температура. Лихорадка – это симптом, который может указывать на любую из целого ряда скрытых болезней.14
Значимость феноменологического подхода для диагностики и классификации легче всего оценить, сравнив его с традиционной диагностикой. В традиционной диагностике, даже в психиатрии, жалобы пациента стремятся облечь в медицинские термины (например, говорят, что пациент депрессивен или у него галлюцинации). Но это не обязательно то, что пациент в действительности чувствует или переживает. То, что первоначально содержит переживание пациента, является феноменами определенного отношения к себе, другим и миру. То, что «дано», это, так сказать, определенный вид «бытия-в-мире», который переживается пациентом и наблюдается диагностом. Лишь затем, на основе медицинской модели болезни врач выделяет из своих наблюдений диагностически значимые симптомы.
С точки зрения психотерапевта, феноменологический принцип означает изучение реакции на то, что просто существует в виде ощущаемого, прочувствованного переживания; терапевт не вычленяет, не изолирует, не интерпретирует какие-либо аспекты этого опыта.
Феноменологическое направление психологии личности подчеркивает идею о том, что поведение человека можно понимать только в терминах его субъективного восприятия и познания действительности. Феноменологи (психологи и психотерапевты) полагают, что именно внутренняя система отсчета человека – или субъективная способность постигать действительность – играет ключевую роль в определении внешнего поведения человека (в том числе в ситуации стресса, невроза, истерии, страха или депрессии). Доводя эту мысль до логического конца, феноменологическое направление отрицает идею о том, что окружающий мир есть нечто, что реально существует само по себе как неизменная действительность для всех. Утверждается, что материальная или объективная действительность есть реальность, сознательно воспринимаемая и интерпретируемая человеком в данный момент времени. Этот тезис является краеугольным камнем феноменологического подхода к личности.15
Другой важный тезис, отличающий феноменологическое направление от психоанализа – идея о том, что люди способны определять свою судьбу. Действительно, феноменологи полагают, что люди свободны в решении, какой должна быть их жизнь в контексте врожденных способностей и ограничений. Убеждение в том, что самоопределение является существенной частью природы человека, приводит, в свою очередь, к заключению, что люди, в конечном счете, ответственны за то, что они собой представляют (в том числе за свой невроз, истерию и депрессию).
Общепризнанно, что концепции и положения, характеризующие феноменологический подход к личности, наиболее прямо выражены в работах психолога, психотерапевта Карла Роджерса.  В его книгах делается попытка понять, как человек воспринимает мир. Теория Роджерса  уделяет пристальное внимание концепции себя и переживаниям, связанным с собой, а также потому, что в ней подчеркивается важность тенденций, способствующих личностному росту, присущих всем людям.16
Центрированная на клиенте терапия К. Роджерса может служить примером феноменологического подхода к психотерапии истерических состояний. Отталкиваясь от субъективного опыта клиентов, неавторитарный подход Роджерса трактует их как самодостаточных субъектов, находящихся в равном положении с психотерапевтом, а успех лечения связывает с непосредственной ситуацией, а не с прошлым опытом (в отличие от психодинамического подхода). На психотерапевтической сессии клиенту все дозволено, терапевт никак не направляет поведение больного и не интерпретирует его, то есть во время сессий возможны яркие истерические реакции, которые имеют большое значение для данного подхода. Целью здесь является достижение зрелости, самоактуализации, самоуважения, личностного роста, иными словами – «полностью функционирующей личности».
Роджерс утверждал, что люди большей частью ведут себя в соответствии с их Я-концепцией. Угроза возникает, если человек ощущает несоответствие между Я-концепцией и общим организмическим переживанием; тогда он пытается защитить целостность себя с помощью искажения или отрицания восприятия. Слишком большое несоответствие между Я-концепцией и действительным переживанием приводит к личностным расстройствам, психопатологии, в том числе к истерическим реакциям. В качестве образца психического здоровья описываются люди, которые открыты переживаниям, полностью доверяют им и свободно движутся в направлении воплощения себя в действительность. Такие люди в системе Роджерса называются «полноценно функционирующими».
В соответствии с феноменологическим подходом поведение человека направляется субъективной интерпретацией человеком событий окружающей среды, поэтому при работе с истерией в рамках данного подхода необходимо обратить внимание на ближнее окружение человека, а именно искать причину не только в самом человеке, но и в его семье, в отношениях с близкими, с коллегами по работе.

2.2. Психодинамический подход к изучению истерии
Психоанализ и психодинамический подход в психологии – явление достаточно дискуссионное и неоднозначное. Воспринимаясь многими исследователями, в силу своей склонности к анализу бессознательных психических процессов, как ненаучный, психоанализ достаточно убедительно доказал в последние годы свою продуктивность при рассмотрении в том числе и психологической феноменологии истерических состояний. Теоретические основания психодинамического подхода основываются на идеях классического психоанализа З. Фрейда.
В рациональное мышление была введена сама идея иррационального и необходимости использования особой исследовательской методологии, обладающей способностью схватывать не лежащее на поверхности сознания и свободной как по структуре, так и по содержанию. Именно погружение в мир другого человека с целью выявления скрытой подоплеки его проблемного поля и составляет отличительную особенность психоанализа и его последующих, в том числе и психодинамических, модификаций. Именно в психодинамическом подходе впервые ставится вопрос о роли личности исследователя в процессе познания и его проекциях, делающих это познание не свободным от самого себя и необходимости принятия специальных усилий и использования специальных средств для приближения к пониманию сути происходящего.17
Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за поверхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента. Согласно конверсионной модели 3. Фрейда, смещение психического конфликта (конверсия) и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли).
С точки зрения психодинамического подхода, вещи не являются такими, какими они кажутся на первый взгляд. Большая часть из того, что мы считаем присущим нам, социальной жизни и обществу требует переосмысления. Психодинамический подход пытается заглянуть внутрь того, что происходит, выйти за пределы наблюдаемого поведения, чтобы в понятиях ухватить те значения, которыми обладает для них происходящее и связанные с ним субъективные переживания и эмоциональные состояния. Он концентрируется на неосознаваемых мотивах людей, на несознаваемой коммуникации между ними, на динамике коллективного бессознательного.18
В целом психодинамический подход занимается выяснением того, как, когда и с каким результатом мы конструируем нашу внутреннюю символическую репрезентацию внешнего мира. Основополагающей для них является идея о том, что структура и содержание нашей самости или осознания самих себя задается в первые годы жизни в процессе взаимодействия со значимым окружением. Этот микросоциальный контекст рассматривается как связь между индивидом и обществом.
В соответствии с психодинамическим подходом, каждый человек существует в собственной психической реальности. Наши собственные уникальные репрезентации мира являются предубежденными или сконструированными в своих собственных целях. В нашем внутреннем мире наша психическая реальность является единственной, и она приводит к отрицанию, преувеличениям, идеализациям или другим самым разнообразным фантазиям. Демаркация между реальностью и фантазией крайне сложна. Многообразие вариаций внутренних символических репрезентаций реальности, осознанные и неосознаваемые фантазии и воспоминания постоянно переплетаются в наших субъективных жизненных переживаниях и самым непосредственным образом влияют на то, как мы действуем в мире.
Общей и отличительной чертой понятий и концепций психодинамической терапии является акцент на динамических процессах, происходящих в личности, а не на чертах личности или отдельных отличительных симптомах и синдромах, характерных для медицинских
справочников и руководств, а также некоторых других видов психотерапии.
Кроме того, психодинамический подход позволяет представлять нормальную и патологическую личности как организованные в значимых для них измерениях, причем выражающих оба полюса выделенного измерения. Так, например, личности с проблемами близости могут быть обеспокоены как близостью в отношениях, так и дистанцированием, а личности с маниакальными проявлениями психологически подобны депрессивным. В связи с этим психодинамический подход является подходом, рассматривающим личность в целостности и снимающим парадокс
«недостатки-достоинства».19
Психодинамическая диагностика представляет собой, прежде всего, диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов.
В современном виде психодинамический диагноз включает в себя по меньшей мере пять взаимосвязанных факторов, определяющих его значимость в процессе психодинамической терапии:
планирование стратегии и тактики психотерапевтического процесса;
вероятный прогноз психотерапии;
защита интересов пациента;
помощь в установлении терапевтом эмпатии к своему пациенту;
уменьшение вероятности того, что пациент уклонится от лечения.20
К психодинамическому подходу относят, прежде всего, транзакционный анализ и психодраму, а также телесно-ориентированную психотерапию.
В рамках психодинамического подхода основной детерминантой личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы. Психологическое вмешательство направляется на достижение осознания конфликта между сознательным и бессознательным.
При проведении стационарного лечения психогенных нарушений у страдающих истерией может применяться личностно-ориентированная психотерапия, адаптированная к характеру патологи и включающая осознание причин и механизмов формирования истерических расстройств. Так, используемый психодинамический подход позволяет пациенту лучше разобраться в своих проблемах и связанных с ними эмоциональных нарушениях через осознание его истинных мотиваций, влечений и желаний.
Терапия направлена не на редукцию патологической клинической симптоматики, а на коррекцию особенностей личности пациента. Основанием для такого подхода является то, что психогенные истерические расстройства отражают глубинные конфликты, связанные с дефектом коммуникативных способностей, который начинает формироваться в раннем детском возрасте и постепенно углубляется по мере закрепления невротических стереотипов поведения. В ходе психотерапевтических бесед (психотерапевтических сессий) с пациентом обсуждаются проблемы, связанные с его отношением к родителям в детстве, опасения и запреты, подавленные желания и т. д.
Инсайт на внутренние конфликты разрушает стереотип переноса негативного опыта прошлого на личностно-значимые проблемы настоящего времени и создавает основу для формирования более гибких форм поведения.
Использование описанного подхода к психотерапии истерии позволяет достичь определённых положительных результатов: сдвиг соматоцентрического варианта внутренней картины больного на психоцентрический; формирование установки на дальнейшее психотерапевтическое сотрудничество; расширение диапазона способов коммуникации; общее повышение степени адаптивности поведения.