Источники финансирования здравоохранения

Защищена на 5. ...

Оглавление

Введение………………………………………………………………………..3
Глава 1. Структура и динамика источников финансирования
здравоохранения в 1990-е гг. ………………………………………………..6
1.1. Краткая характеристика и оценка этапов реформы финансирования
здравоохранения в 1990-е гг. …………………………………………………6
1.2. Экономико-правовые механизмы и показатели смешанного
бюджетно-страхового финансирования здравоохранения в 1990-е гг. …...12
Глава 2. Тенденции развития источников финансирования
здравоохранения в России в современных условиях……………………26
2.1. Структура и показатели источников финансирования
здравоохранения в 2000 - 2010 гг. ……………………………………………26
2.2. Развитие одноканальной модели финансирования через фонды ОМС..30
2.3. Частные средства как источник финансирования здравоохранения…..34
Заключение……………………………………………………………………39
Список использованной литературы……………………………………...41

Введение

Актуальность темы исследования. Вопросы финансирования здравоохранения имеют большую значимость, - и с экономической, и с социальной точек зрения, и с позиции обеспечения национальной безопасности. В 1990-е гг. был расширен круг источников финансирования здравоохранения, в которые были включены фонды обязательного медицинского страхования. Несмотря на определенные положительные моменты становления и деятельности системы обязательного медицинского страхования (ОМС), полного перехода к страховой медицине в стране не произошло. Существующая в настоящее время система ОМС не в состоянии обеспечить в полном объеме населению гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь.
В 1990-е - 2000-е обозначается ряд проблем финансирования медицинской помощи, а именно: недостаточность финансирования, наличие коммерческого посредника в лице страховых организаций при распределении государственных средств, недостаточное внимание к частному источнику финансирования и мн. др. Значительной проблемой стало совместное финансирование системы здравоохранения через бюджет, фонды ОМС и частные источники.
Бесспорным является тот факт, что от состояния системы здравоохранения зависит благополучие общества, возможность развития будущей экономики, поэтому необходимо создание эффективного финансового механизма, который в состоянии укрепить доходную часть здравоохранения, обеспечить целевое и эффективное использование имеющихся средств. Таким образом, проблема исследования является весьма актуальной.
Степень освещенности проблемы. Отдельные аспекты теории и практики управления и финансирования здравоохранения нашли отражение в работах А.С. Акопяна, С.Ю. Ковалева, В.В. Лапасовой, В.Б. Пригорнева, С.В. Шишкина, А.В. Юрина и многих других отечественных авторов. Весьма полно и многосторонне вопросы источников финансирования здравоохранения в современных условиях освещены С.В. Шишкиным. Вместе с тем, в литературе имеет место противоречивый подход к организации финансов здравоохранения, формированию структуры источников и механизма финансирования учреждений здравоохранения. Необходимость дальнейшего изучения источников финансирования здравоохранения не вызывает сомнений.
Тема работы: «Источники финансирования здравоохранения в современных условиях, оценка их структуры и динамики в период 1990-х гг.».
Объектом исследования является система финансирования здравоохранения в Российской Федерации в период с 1990 по 2010 г.
Предметом исследования являются источники финансирования здравоохранения в период с 1990 по 2010 г. и их динамика.
Цель работы: изучить источники и динамику источников финансирования здравоохранения в современных условиях.
Заявленная цель требует решения следующих задач:
1) охарактеризовать этапы реформы финансирования здравоохранения в 1990-е гг.;
2) проанализировать экономико-правовые механизмы и показатели бюджетно-страхового финансирования здравоохранения в 1990-е гг.;
3) изучить изменения в структуре и показателях источников финансирования здравоохранения в 2000 - 2010 гг.;
4) рассмотреть возможный переход к одноканальной модели финансирования через фонды ОМС после 2009 г.;
5) осветить такой источник финансирования медицинской помощи, как частные средства граждан.
Теоретической основой работы стали: монографии по реформе здравоохранения (С.В. Шишкин, В.Б. Пригорнев и В.О. Щепин), экономике социальной сферы (С.В. Шишкин), частному финансированию здравоохранения (С.В. Шишкин и Л.Д. Попович); научные статьи из современной экономической и юридической периодики (А.С. Акопян, С.Ю.Ковалев, В.И. Стародубов, А.В. Юрин и др.).
Практическая значимость работы заключается в возможности применения ее материалов и выводов в практике обучения студентов экономических специальностей.
Структура работы представлена введением, двумя главами и пятью параграфами, заключением и списком использованных источников (35 источников). Общий объем работы - 44 листа.

- определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета РФ;
- формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;
- определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;
- разработка и утверждение базовой программы ОМС граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на ОМС граждан РФ; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
- финансирование федеральных программ научных исследований в области охраны здоровья граждан;
Расходные обязательства РФ в сфере здравоохранения не определены в каком-либо одном нормативном акте. Фактически к ним относится: финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими организациями; осуществление федеральных целевых программ в области здравоохранения; выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС (которое осуществляется за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования)1.
Компетенция субъектов РФ части финансирования была установлена в ст. 6 Основ законодательства об охране здоровья граждан. Это:
- реализация федеральных целевых программ по развитию здравоохранения;
- разработка и реализация республиканских программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и др.;
- материально-техническое обеспечение предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи;
- определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета республик в составе РФ, формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;
- утверждение программ ОМС граждан; установление дополнительных льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
- предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет в установленном порядке для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан;
- финансирование республиканских программ научных исследований в области охраны здоровья граждан и др.
Полномочия субъектов РФ по финансированию расходов на здравоохранение за счет собственных бюджетных средств закрепляются затем в специальных законах данных субъектов РФ. Так, в Санкт-Петербурге ст. 9 специального закона установлено, что к расходам на здравоохранение относятся расходы на: обеспечение развития первичной медико-санитарной помощи, в том числе скорой медицинской помощи; обеспечение развития других видов медицинской и лекарственной помощи; обязательное медицинское страхование неработающего населения; предоставление в Санкт-Петербурге льгот отдельным категориям граждан по оказанию медико-санитарной помощи; предоставление в Санкт-Петербурге льгот отдельным категориям граждан по лекарственному обеспечению; финансирование целевых программ Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге1.
К ведению органов местного самоуправления, согласно ст. 8 Основ законодательства об охране здоровья граждан, относятся: формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; определение характера и объема их деятельности; организация первичной медико-санитарной, других видов медико-социальной помощи, обеспечение ее доступности; формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение; формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; осуществление мер по ОМС граждан; создание и обеспечение деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами и др.
Формы предоставления бюджетных средств установлены в ст. 69 Бюджетного кодекса РФ от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ. В конце 1990-х гг. формы были следующие:
- ассигнования на содержание бюджетных учреждений;
- средства на оплату товаров, работ и услуг, выполняемых по государственным или муниципальным контрактам;
- бюджетные кредиты (в том числе налоговые кредиты, отсрочки и рассрочки по уплате налогов и платежей и других обязательств);
- субвенции и субсидии (выделяются на определенные цели и на определенный срок);
- инвестиции в уставные капиталы действующих или вновь создаваемых юридических лиц;
- бюджетные ссуды, дотации, субвенции и субсидии бюджетам других уровней бюджетной системы РФ, государственным внебюджетным фондам;
- средства на обслуживание и погашение долговых обязательств, в том числе государственных или муниципальных гарантий1.
Динамика расходов государства на здравоохранение в реальном выражении относительно 1991 г. (100%) показана на графике (рисунок 1).
Рис. 1. Динамика расходов государства на здравоохранение
Как видно из представленных на рисунке 1 данных, с середины до конца 1990-х гг. наблюдается тенденция к снижению финансирования здравоохранения за счет бюджетных средств по сравнению с дореформенным уровнем
Основной формой финансирования в рассматриваемый период остаются бюджетные ассигнования - на содержание медицинских учреждений, на реализацию целевых программ и др. Так, в 1991 - 1992 гг. доля бюджетного финансирования составляла 100%, в 1993 г. - более 80%, в 1994 г. - 78%, в 1995 - 1996 гг. - чуть больше 70%, в 1997 г. - 74%, в 1998 - 1999 гг. - около 68%, в 2000 г. - 66%. В 2000-е гг. доля бюджетного финансирования не снижается менее 60% всего финансирования здравоохранения2. Причиной этого, как пишет С.В. Шишкин, является то, что субъекты РФ и органы местного самоуправления предпочитают не платить взносы в систему ОМС за неработающее население, а, как и раньше, финансировать медицинские учреждения. В результате медицинская помощь, предоставляемая населению в соответствии с базовой программой ОМС, финансируется за счет, - как средств ОМС, аккумулируемых в территориальных фондах ОМС, так и бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы управления здравоохранением.
ОМС, согласно ст. 1 Закона РФ 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Внедрение системы ОМС, по мысли авторов реформы финансирования здравоохранения в 1990-е гг., должно было заменить систему бюджетного финансирования, содействовать повышению экономической стабильности и эффективности использования ресурсов медицинской отрасли.
Г.Р.Колоколов, Н.И. Махонько пишут, что ОМС основано на следующих принципах:
1) всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС;
2) государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными гражданами;
3) некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения;
4) общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью1.
В начале 1990-х гг. фонды медицинского страхования формировались в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в фонды здравоохранения, исключались из сумм, облагаемых налогами (ст. 12 - 13 первой редакции закона 1991 г. о медицинском страховании). Страховые взносы были установлены как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы на ОМС для бюджетных учреждений и организаций, а также временно нерентабельных государственных предприятий осуществлялись за счет средств соответствующих бюджетов (ст. 17 первой редакции закона 1991 г. о медицинском страховании). Далее, с 2001 г. источниками средств ОМС стали части единого социального налога (ЕСН), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности (ЕНВД).
Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018, страховые взносы на ОМС работающего населения производились предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами. Платежи на ОМС неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и других категорий) производились органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Страховые взносы начислялись на средства, предназначенные для оплаты труда, без вычета соответствующих налогов и независимо от источников финансирования в суммах, округленных в установленном порядке до рубля1.
Согласно Закону 1991 г. о медицинском страховании граждан, финансирование работы медицинских учреждений должно основываться на договорах, заключаемых ими со страховщиками. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Управление финансовыми средствами ОМС носит децентрализованный характер. Фонды ОМС (ФОМС) разделяются на Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и Территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Правовые основы формирования и использования средств фондов ОМС заложены в Бюджетном кодексе РФ. Непосредственной нормативной базой формирования и расходования средств ФФОМС являются федеральные законы о бюджете и об исполнении бюджета ФФОМС, принимаемые ежегодно. Бюджеты ТФОМС утверждаются в виде законов субъектов РФ и также принимаются ежегодно.
В соответствии с Уставом ФФОМС, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением1. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов.
Основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах и внебюджетных фондах всех уровней являются федеральная Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и аналогичные территориальные программы. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи утверждена Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 и в последующем ежегодно утверждалась Правительством РФ. Ее составной частью является Базовая программа ОМС. В Программе определены показатели объемов медицинской помощи, которые государство обязуется бесплатно предоставить населению страны. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. Программа включает: 1) перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно; 2) базовую программу обязательного медицинского страхования; 3) объемы медицинской помощи; 4) порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи2.
На основе федеральной Программы и «Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов1.
Медицинская помощь и ее оплата через систему ОМС предоставляются гражданам в объеме и на условиях действующей на территории субъекта РФ территориальной программы ОМС. Территориальная программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных и муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений, и содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи, а также финансовые нормативы затрат на их оказание. Объемы медицинской помощи, предоставляемой населению субъекта РФ бесплатно, определяются исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 человек. Орган управления здравоохранением субъекта РФ проводит расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта планируемых объемов медицинской помощи.
Подробно описан в Методических рекомендациях порядок расчета территориальных затрат в сфере здравоохранения. При расчете территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи на основе федеральных нормативов, выраженных в количестве койко-дней в расчете на 1000 жителей, определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта (при этом используются «поправочные коэффициенты», учитывающие демографические особенности конкретного субъекта РФ).
При расчете территориальных нормативов финансовых затрат (которые должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования) определяется средняя стоимость одного койко-дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно-поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и 1 вызова скорой медицинской помощи (коррекция производится при помощи определенных индексов). При этом из средств ОМС финансируются расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и спецодежда медицинского персонала.
Проект Территориальной программы проходит согласование и утверждение в ответственных органах исполнительной власти субъекта РФ и на основе уточненных объемов медицинской помощи и территориальных нормативов финансовых затрат определяется ожидаемая стоимость Территориальной программы в целом по субъекту и в разрезе муниципальных образований.
Органы местного самоуправления формируют муниципальный заказ - задание на предоставление государственных муниципальных медицинских услуг, который содержит показатели деятельности здравоохранения муниципального образования и всех муниципальных медицинских учреждений на очередной год. Согласованные проекты муниципальных заказов - задания, планы-задания медицинским учреждениям регионального уровня на предоставление государственных медицинских услуг и квоты субъекта РФ для лечения граждан в федеральных учреждениях здравоохранения (за счет средств федерального бюджета) и составляют Территориальную программу1.
Рис. 2. Постепенное увеличение страховой доли в финансировании здравоохранения России в 1990-е гг.
Как видно из данных рисунка 2, несмотря на постепенное повышение доли средств ОМС в расходах консолидированного бюджета РФ на здравоохранение, она по-прежнему остается меньше доли прямых бюджетных ассигнований (рисунок 2). Так, в 1995 г. на средства ОМС приходилось 28% расходов консолидированного бюджета Российской Федерации на здравоохранение, в 2000 г. - 33,7%, хотя по замыслу реформы в системе ОМС должно было концентрироваться 2/3 государственного финансирования здравоохранения.
Различные учреждения здравоохранения, в зависимости от их статуса и организационно-правовой формы имеют различное соотношение бюджетного и страхового финансирования (рисунок 3).
Рис. 3. Структура доходов учреждений здравоохранения (областной уровень)
Как видим, казенные учреждения имеют наибольшую долю бюджетного финансирования (выше 70%). В структуре финансирования унитарных государственных учреждений (областных, краевых, республиканских больниц) доля ОМС составляет около половины. Наименьшее бюджетное финансирование (менее 5%) - у стоматологических клиник.
Таким образом, в 1990-е гг. сложились экономико-правовые механизмы бюджетного и страхового финансирования здравоохранения. Средства из государственного бюджета, формируемые за счет общего налогообложения, являются в этот период основным источником финансирования медицинской помощи. При этом государство не только финансирует, но и является собственником, управляет работой государственных медицинских учреждений. Основной формой финансирования являются бюджетные ассигнования на содержание медицинских учреждений, на реализацию целевых программ и др.
ОМС, развиваемое с начала 1990-х гг., является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС. Средства ОМС, получаемые за каждого гражданина от работодателя или из бюджета, аккумулируются в централизованных государственных внебюджетных фондах - ФФОМС, ТФОМС, и находятся в государственной собственности. Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при их обращении за медицинской помощью.
Хотя доля ОМС как источника финансирования здравоохранения к концу 1990-х гг. увеличивается до трети всего объема финансирования, основные расходы на здравоохранение в данный период осуществляются из бюджетов - федерального, субъектов РФ и местных бюджетов. Основная часть медицинских учреждений также находится в ведении региональных и местных властей и финансируется из бюджетных источников.
Глава 2. Тенденции развития источников финансирования здравоохранения в России в современных условиях
2.1. Структура и показатели источников финансирования здравоохранения в 2000 - 2010 гг.
В 2000-е гг. продолжается реформирование и развитие законодательной базы финансирования здравоохранения. В 2009 - 2010 гг. обновляется законодательство, регламентирующее ОМС. В настоящее время оно регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»1, новым Типовым положением о ТФОМС от 21 января 2011 г. № 15н2. Изменяется порядок и размеры обязательных отчислений на ОМС. Размеры страховых взносов устанавливаются в ст. 12 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ о страховых взносах во внебюджетные централизованные фонды3. С 1 января 2011 г. ставка для большинство плательщиков страховых взносов - в ФФОМС - 3,1%, в ТФОМС - 2%.