Договор медицинского страхования

... ...

Введение
Глава 1. Понятие и виды медицинского страхования
1.1 Понятие медицинского страхования
1.2 Виды медицинского страхования
Глава 2. Договоры медицинского страхования
2.1 Договор обязательного медицинского страхования
2.2 Договор добровольного медицинского страхования
Заключение
Список использованных источников и литературы 3

Введение

Актуальность темы исследования выражается в том, что на современном этапе развития российского общества на первый план для каждого индивида выходит состояние здоровья, его физические и морально – психологические качества, возможность работать и обеспечивать себя и свою семью необходимым оборотом высококачественных медицинских услуг, наравне с такими элементами первой необходимости, как вкусная и здоровая пища, теплое жилище и комфортная одежда. Среднестатистический россиянин начал понимать, что именно здоровье определяет те базовые предпосылки, позволяющие реализовать себя как личность, семьянина члена общества, иметь способность к труду.
Другими словами, россиянин осознал, что состояние его здоровья в той или иной мере влияет на все элементы социализации и общественной адаптации человека, а качество предоставляемых медицинских услуг и их доступность напрямую влияют на уровень его жизни.
На данный момент одним из основных элементов, обеспечивающих здоровье нации в РФ, является система медицинского страхования. Система медицинского страхования обеспечивает финансирование элементов системы здравоохранения, формирует рынок медицинских и страховых медицинских услуг, посредством которых индивид получает возможность обслуживания в сети лечебно – профилактических учреждений в рамках программы государственных гарантий либо заключенного договора со страховой компании.
Целью настоящего исследования является рассмотрение договора медицинского страхования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить понятие медицинского страхования.
2. Исследовать виды медицинского страхования.
3. Рассмотреть договор обязательного медицинского страхования.
4. Рассмотреть договор добровольного медицинского страхования.
Теоретическая и практическая значимость настоящего исследования выражается в проведенном анализе действующего законодательства и учебных материалов, сопоставления мнений авторов, что в дальнейшем может быть применено при совершенствовании действующего законодательства или написании научных работ.
Исследовав указанную тему можно сказать о том, что она уже подлежала рассмотрению, изучению множеством авторов, причем ее исток лежит еще с давних времен.
С течением времени указанная тема развивалась и совершенствовалась, но и сейчас нельзя сказать о том, что она не требует дальнейшего изучения и реформирования.

По экономическим последствиям для индивида:
- страхование затрат на медицинское обслуживание, лечение;
- страхование потри трудового дохода.
По наполненности программы страхования
- полное медицинское страхование;
- частичное медицинское страхование.
По типу страхового тарифа
- полный тариф;
- с лимитом ответственности страховщика.
По дополнению программ ОМС
- самостоятельное ДМС;
- дополнительное ДМС.
По сроку действия
- долгосрочное;
- краткосрочное.
По способу охвата населения
- индивидуальное;
- коллективное.
По наличию рисковой составляющей
- рисковое;
- депозитное.
Исходя из экономических последствий для индивида можно выделить страхование затрат на медицинское обслуживание и страхование потери неполученного за время болезни трудового дохода. Если первый вид не нуждается в пояснении и является основной формой ДМС в РФ, то вторая форма в России не развита, поскольку страхование на случаю потери трудового дохода является частью государственного социального страхования, по которому заболевшему сотруднику возмещается средний трудовой доход за время болезни9.
Медико – реабилитационный принцип классификации ДМС основывается на разделении основных типов и методов лечения. Как правило, страховщики выделяют следующие виды расходов на медицинскую помощь:
- поликлиническое обслуживание и домашний врач;
- стоматология (в том числе зубопротезирование);
- лечение в стационаре;
- диагностика заболеваний новыми и высокотехнологичными методами;
- прием родов;
- обслуживание у узких специалистов;
- оплата лекарств;
- сервисные расходы.
Виды ДМС. Разбитые по медико – реабилитационному признаку, можно разделить на две большие группы: основные и дополнительные. Суть данной классификации заключается в предложении страховщиками разного перечня медицинских услуг в рамках своих стандартных программ. К основным видам ДМС относятся страхование расходов на стационарное лечение и поликлиническое обслуживание, т. е. те страховые случаи, которые непосредственно влияют на сохранение жизни застрахованного. Дополнительные виды включают страхование расходов на сопутствующие основному лечению медицинские услуги: сервисное обслуживание, прием родов, стоматология, специализированные медицинские услуги, диагностика заболеваний10.
В зависимости от объема страхового покрытия различают полное медицинское страхование, которое покрывает расходы как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; и частичное медицинское страхование, которое включает в себя либо стационарное, либо амбулаторное, либо сервисное обслуживание, либо неполное их сочетание на усмотрение страхователя.
ДМС можно классифицировать и по типу страхового тарифа. Полный тариф предполагает компенсирование страховщиком затрат по всему перечню медицинских услуг. Тариф с участием страхователя предполагает их совместное участие в финансировании необходимой медицинской помощи. По данному виду ДМС медицинская помощь, как правило, оплачивается по истечении оговоренного количества дней нетрудоспособности, при достижении предварительно оговоренной в договоре суммы страхового покрытия либо расходы частично оплачиваются самим страхователем.
Исходя из принципа формирования страхового тарифа необходимо выделить ДМС с лимитом ответственности страховщика. По данному виду ДМС в договоре изначально оговаривается лимит суммы страхового покрытия – оплачивается либо любая медицинская помощь до достижения оговоренной заранее суммы, либо по каждому классу болезней устанавливается собственный лимит, либо страховщик возмещает часть расходов в оговоренной договором пропорции11.
Поскольку в РФ ОМС носит всеобъемлющий характер исходя из принципа дополнения программами ДМС программами ОМС выделяются дополнительные и самостоятельные ДМС. За счет средств дополнительного ДМС граждане получают граждане получают те услуги, которые не вошли в программы ОМС либо оплачиваются ими частично. Дополнительное ДМС направлено на финансирование дорогостоящего лечения, использование более качественных медикаментов, обеспечение более высокого уровня обслуживания, привлечение узких специалистов. Самостоятельное ДМС предлагает не охваченным по ОМС гражданам, отдельным группам населения с особенностями лечения, а также выезжающим за границу РФ.
По срокам действия договора страхования можно выделить долгосрочное и краткосрочное ДМС. Краткосрочное ДМС представляет собой договоры медицинского страхования, заключаемые на срок до 1 года. Долгосрочное ДМС может заключаться на срок от нескольких лет.
Срок действия договора напрямую влияет на наличие рисковой составляющей в договоре медицинского страхования – краткосрочный договор медицинского страхования не позволяет страховщику систематически накапливать финансовые ресурсы, поскольку страховая премия уплачивается, как правило, единовременно и полном объеме. Срок действия договора в один год, также не позволяет формировать серьезные страховые резервы для последующего их инвестирования. Именно поэтому практически все краткосрочные договоры медицинского страхования, заключаемые в РФ, носят депозитный характер по которым сумма страхового покрытия строго ограничена размером уплачиваемой страховой премии. Таким образом, по наличию рисковой составляющей можно выделить капитализируемое и депозитное ДМС.
Помимо обозначенных ранее классификаций, можно выделить коллективное и индивидуальное ДМС. При индивидуальном ДМС страхуемое лицо одновременно является и страхователем. Коллективное ДМС предполагает оплату страховых премий за группу страхуемых лиц. Договоры коллективного страхования обычно заключают работодатели в пользу своих сотрудников, в этом случае ДМС является частью предоставляемого социального пакета. В РФ в настоящее время, превалируют коллективные формы ДМС, в силу достаточно высокой цены страхового полиса в условиях низкой платежеспособности основной массы населения12.
Таким образом, медицинское страхование В РФ, несмотря на двадцатилетний период развития, еще находится на стадии формирования: перенимается международный опыт развития систем финансирования здравоохранения , вводятся новые схемы оплаты медицинских услуг. В целом медицинское страхование становится более качественным и доступным. Дальнейшее развитие видов медицинского страхования, наверняка будет зависеть от последствий кризиса13.
Глава 2. Договоры медицинского страхования
2.1 Договор обязательного медицинского страхования
Договор медицинского страхования - это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС14.
Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры ОМС пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности на основе недовольства граждан работой медицинского учреждения, как в сфере страхования, так и в сфере оказания лечебно - профилактических услуг.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию15. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования16.
Правовое регулирование ОМС осуществляется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании). Любое медицинское страхование осуществляется на основании договора17. Хотя договоры ОМС заключены в отношении практически всех граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. Между тем значительное число споров между субъектами ОМС и их характер с очевидностью свидетельствуют о том, что многие участники правоотношений в области обязательного медицинского страхования достаточно плохо понимают правовую природу этих соглашений и допускают подчас элементарные нарушения основ договорного права.
В соответствии с положениями ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно).
Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования18. В литературе высказывается мнение о том, что такой полис является самостоятельным договором ОМС с конкретным гражданином. Однако, на наш взгляд, оснований для такого утверждения нет, так как, во-первых, в самом полисе ОМС отсутствуют какие-либо существенные условия, а во-вторых, и Закон говорит о том, что "каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования,.. получает страховой медицинский полис", а именно - полис ОМС является "документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан..."19. Таким образом, этот документ, скорее, является подтверждением того факта, что данный гражданин застрахован в конкретной СМО.
Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.
Субъектами договора обязательного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.
Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием, далее в законе о медицинском страховании дается дополнительная расшифровка понятия "страховая медицинская организация": это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.
Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ОМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством РФ страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ОМС как бы и нельзя20.
Не указано в Законе о медицинском страховании однозначно также, что страховщиком ОМС может быть только российское юридическое лицо, хотя по факту это именно так. В этой связи следовало бы четко определить, что страховщиками ОМС могут быть только юридические лица, зарегистрированные в соответствии с законодательством России. Известно, что в силу п. 3 ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон N 4015-1) обязательное страхование не могут осуществлять даже страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%, не говоря уже об иностранных страховых организациях, которые рано или поздно все-таки будут допущены на российский рынок страховых услуг21.
Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора.
Деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.
Страхователями в системе ОМС являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица - работодатели - для работающего населения.
Заслуживают всемерной поддержки предложения о расширении ответственности и, соответственно, полномочий СМО по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам по их полисам.
Круг субъектов страхового правоотношения шире - сюда входят также застрахованные лица, которыми являются все граждане, лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств.
Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это, в первую очередь, связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: срахователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его основании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. ТФОМС не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу ст. 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос.
Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма п. 3 ст. 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку, то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.
Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.
Сделка ОМС носит рисковой характер, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.
Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу ч. 2 п. 1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки22.
Иногда отдельные субъекты ОМС пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (Постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03-ГК).
Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Все заключаемые договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.