ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ (НА ПРИМЕРЕ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ)

В работе анализируется государственное управление системой медицинского страхования в РФ. Работа получила оценку "отлично".
...

Введение……………………………..………………………………..…………...3

Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования……5
1.1. История развития медицинского страхования в России………………...5
1.2. Сущность медицинского страхования……………………………………....8
1.3. Правовые и финансовые основы медицинского страхования…………...14
1.4. Зарубежный опыт медицинского страхования…………………………....19

Глава 2. Организация медицинского страхования в России: основные проблемы, сущность……………………………………………………………..23
2.1. Модель обязательного медицинского страхования, действующая в России…………………………………………………………………………….23
2.2. Проблемы системы медицинского страхования в России……………..…26
2.3 Рекомендации по совершенствованию систем ОМС и ДМС…………..…31

Заключение……………………………………………………………………….34
Список литературы………………...…………………………………………….35

Объектом исследования в данной работе выступает система медицинского страхование в Российской Федерации.
Предметом исследования является государственное управление системой медицинского страхования в РФ.
Цель работы: рассмотреть основные проблемы и перспективы развития медицинского страхования в РФ (на примере Новосибирской области).
В связи с заданной целью в ходе работы решается ряд следующих задач:
1. Рассмотреть историю развития медицинского страхования в России;
2. Раскрыть сущность медицинского страхования;
3. Проанализировать правовые и финансовые основы медицинского страхования;
4. Изучить зарубежный опыт медицинского страхования;
5. Проанализировать проблемы системы медицинского страхования в России;
6. Разработать рекомендации по совершенствованию систем ОМС и ДМС.
При напис ании данной работы были использованы следующие методы исследования: логический, сравнительно-исторический, методы статистического анализа.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление).В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.Страхователем при ОМС в РФ являются:- для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, т.е. работодатели;- для неработающего населения – органы государственной власти и местного самоуправления.Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.Страховщиками выступают страховые организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.1.3. Правовые и финансовые основы медицинского страхованияЗаконодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования», других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации, иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации.Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.Федеральный закон N 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ (Глава 48. Страхование) и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.В 2013 году на основании Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» действуют следующие тарифы:ПлательщикиФФОМСТФОМСВыплаты в пользу физических лицОрганизации и индивидуальные предприниматели на ОСН, УСН (кроме перечисленных в статье 58 федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ по определенным видам деятельности (в отношении выплат, относящихся к этим видам деятельности).5.1 %0.0 %Организации и ИП, находящиеся на ЕСХН; организации и ИП признаные сельхозпроизводителями; организации народных художественных промыслов и семейные (родовые) общины коренных малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; некоторых других категорий плательщиков, указанных в пунктах 1-3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24.07.2009 года № 212-ФЗ.3.7 %0.0 %Организации и ИП, осуществляющие деятельность в области СМИ. Более подробную информацию можно найти в пункте 7 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24.07.2009 года № 212-ФЗ.3.5 %0.0 %Хозяйственные общества, созданные после 13.08.2009г. бюджетными научными учреждениями в соответствии с Федеральным законом от 23.08.1996г. №127-ФЗ; организации имеющие статус резидента технико-внедренческой зоны; организации осуществляющие разработку и реализацию программ для ЭВМ, БД. Более подробную информацию можно найти в пунктах4-6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24.07.2009 года № 212-ФЗ.4.0 %0.0 %Выплаты за самих себя (см. Фиксированные взносы ИП/2013)ИП (независимо от системы налогообложения) 5.1 %0.0 %В 2012 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 059 медицинских организаций.В 2012 году в медицинские организации поступило 727,2 млрд. рублей (в 2011 г. - 625,3 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 725,5 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 70 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 216 филиалами СМО.Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 января 2012 года составила 141,2 млн. человек; в том числе 54,6 млн. работающих граждан и 86,6 млн. неработающих граждан.Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г. Байконур.Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 12 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 75% застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,6 млн. человек или 14,4% от общей численности застрахованных, группой компаний «Росгосстрах» - 19,4 млн. чел. (13,5%), СМК ОАО «РОСНО-МС» - 16,6 млн. человек (11,6%). На ведение дела поступило 9,7 млрд. рублей, или 1,3%.На территории Новосибирской области согласно реестру страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в 2013 г. осуществляет свою деятельность 4 страховых медицинских организации: ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», ОАО «РОСНО-МС», ООО «СК «Ингосстрах-М», ОАО «МСК «УралСиб».В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования – 700,2 млрд. рублей или 95,8 %. Кроме того, на ведение дела в СМО поступило 9,7 млрд. рублей или 1,3 % от общей суммы поступлений.В общей сумме расходов СМО 699,6 млрд. рублей (96,1%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходы на ведение дела в 2012 году составили 11,5 млрд. рублей (1,6% от общей суммы расходов), что на 2,5 млрд. рублей больше, чем в 2011 году.Доходы бюджетов ТФОМС в 2012 году сформированы в объеме 1 042,2 млрд. рублей, что на 137,5 млрд. рублей или 15,2% больше, чем в 2011 году. В связи с изменениями в законодательстве Российской Федерации основными источниками формирования доходов бюджетов ТФОМС являются предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования: субвенции на финансовое обеспечение выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, составившие в 2012 году 640,6 млрд. рублей (61,5% от общего объема доходов ТФОМС), субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в размере 229,7 млрд. рублей (22,0%). Кроме того, бюджеты ТФОМС в 2012 году сформированы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации составили 109,1 млрд. рублей (10,5%).В среднем по Российской Федерации в 2012 году финансовое обеспечение 1 застрахованного жителя средствами обязательного медицинского страхования составило 4 537,4 рублей, что на 300,8 руб. (7,1%) больше, чем в 2011 году (4 236,6 рублей). При этом на 1 работающего застрахованного по обязательному медицинскому страхованию поступило субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в части страховых взносов на ОМС работающего населения с учетом субвенций в размере дотаций, налоговых платежей и средств нормированного страхового запаса – 6 269,1 руб., что на 700,6 рублей (12,6%) больше, чем в 2011 году, на 1 неработающего – 3 446,6 рублей, рост к предыдущему году составил 133,2 рублей или 4,0 %.1.4. Зарубежный опыт медицинского страхованияМедицинское страхование широко развито в большинстве стран мира. Изучение опыта других стран (не с целью его копирования, а с целью учета достоинств и недостатков) может помочь избежать некоторых ошибок. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, видимо, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Практически везде или прошли, или осуществляются, или обсуждаются возможные реформы, затрагивающие те или иные принципы и аспекты организации системы. Обязательное медицинское страхование за рубежом основывается на формировании страховых фондов за счет обязательных платежей граждан при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих фондов и оплачиваются медицинские услуги. В большинстве случаев финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы.Анализируя различные системы здравоохранения в мире, можно говорить о том, что системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют как общие черты, так и различия. В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. Она развивается как направление социальной политики государства, вследствие чего органы государственной власти контролируют деятельность медицинских и страховых организаций в стране.Такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, очень эффективна при эпидемиях опасных инфекционных заболеваний, а также в условиях чрезвычайных ситуаций, ее финансирование обеспечивается из государственного бюджета.К примеру, опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов и отсутствие выбора врача, лечебного учреждения. Применение «бевериджской модели» здравоохранения характерно также для ряда таких стран, как Швеция, Дания, Италия, Ирландия и другие.Противоположная ей страховая система, наоборот, основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача и лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.«Бисмарковская модель» была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 г. и получила наибольшее распространение в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы.В ней несколько основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками; многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным; регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения.Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачена большая часть населения. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Кроме обязательного государственного страхования существуют сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи .Для этой системы характерны высокая степень охвата населения медицинским страхованием, наличие гарантий бесплатной помощи; свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем; разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи. К недостаткам можно отнести недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования, высокую стоимость медицинских услуг.Третья система здравоохранения сложилась в США в условиях свободного рынка, где профессиональные медицинские ассоциации имеют огромную власть, не допуская государственного вмешательства. Частная модель здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Основным источником финансирования медицинской помощи в этой системе являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц. Она имеет преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи, предоставляет своим пациентам большой выбор медицинских учреждений и врачей.Это частная система медицинского страхования, характеризующаяся децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.Учет положительных характеристик зарубежных систем медицинского страхования позволит улучшить качество предоставления медицинской помощи гражданам и будет способствовать дальнейшему развитию медицинского страхования в России.Глава 2. Организация медицинского страхования в России: основные проблемы, сущность2.1. Модель обязательного медицинского страхования, действующая в РоссииОсновными положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются:− выбор страховой компании гражданином, а не работодателем, в частности, законодательно предусмотрена для застрахованных граждан возможность выбора или замены страховой медицинской организации (необходимо обратиться с заявлением в выбранную страховую медицинскую организацию или в пункты приема заявлений на выдачу универсальной электронной карты, в состав которой включается полис обязательного медицинского страхования);− выбор медицинского учреждения и конкретного врача;− полис единого образца, действующий на всей территории нашей страны, не требующий замены при смене страховой компании;− установка базовой программы ОМС, в которой определены минимально необходимый список медицинских услуг, объём оказания помощи, список страховых случаев, способы уплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по ОМС.В значительной степени снимаются излишние административные барьеры для работодателей:− работодателям нет необходимости заключать договоры страхования со страховыми медицинскими компаниями;− нет никакой необходимости регистрироваться в территориальном фонде медицинского страхования, т.к. учет плательщиков страховых взносов будет осуществлять Пенсионный фонд Российской Федерации.С 1 января 2011 года начала создаваться единая база данных застрахованных граждан, что позволяет получать медицинскую помощь в любом регионе России. Лечебное учреждение имеют нескольких источников финансирования – бюджет и система ОМС. За счёт средств ОМС производится оплата фактически оказанных медицинских услуг. В свою очередь, источниками формирования средств ОМС являются:1) поступления страховых взносов от работодателей в размере 5,1%;2) страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетной системы РФ;3) поступления части страхового взноса от работодателей, дотаций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, субсидий на обязательное медицинское страхование неработающих (детей);4) подушевое финансирование на основе дифференцированных нормативов;5) оплата фактически оказанных услуг лечебно-профилактических учреждений на основе представленных счетов за оказанные услуги;6) сметное финансирование материальной базы, целевых программ (социально значимые заболевания) и других статей расходов лечебно-профилактических учреждений из бюджетной системы РФ;7) сметное финансирование отдельных статей расходов лечебно- профилактических учреждений и спецпрограмм из бюджетной системы Российской Федерации.Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Нормативы финансовых затрат определяются исходя из расходов медицинских учреждений на оказание медицинской помощи с учетом прогноза индекса потребительских цен на соответствующий год, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы. В рамках ОМС обязательного медицинского страхования данные нормативы учитывают только определенные виды расходов медицинского учреждения, а именно: оплату труда с установленными начислениями; приобретение медикаментов и перевязочных средств; расходы по оплате за организацию питания. Однако для территорий предусмотрена возможность включения в рамках медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетной классификацией. Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год.Минздравсоцразвития России и Федеральный фонд ОМС рекомендуют применять следующие способы расчета стоимости территориальной программы ОМС:− на основе минимального подушевого норматива финансирования базовой программы ОМС с учетом районных коэффициентов, установленных для субъектов РФ;− на основе нормативов объемов и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.Данные нормативы определяются на основе базовых нормативов и поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения региона, уровень заболеваемости, иерархичность организации сети лечебно-профилактических учреждений, доступность медицинской помощи и наличие районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг.