Современные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря

... ...

Введение________________________________________________3-4
1 Заболевания печени_____________________________________4
1.1 Анатомия, строение, функции печени___________________4-6
1.2 Желчь, желчеобразование______________________________6-7
1.3 Основные заболевания печени_________________________7-11
2. Заболевания желчного пузыря__________________________ 11
2.1Анатомия, строение, функции желчного пузыря________ 11-13
2.2 Основные заболевания ЖП___________________________13-20
3. Современная диагностика заболевания печени и желчного пузыря_____________________________________________ 20-26
3.1 Ультразвуковое исследование (УЗИ) ________________ 20-21
3.2 Радиоизотопное сканирование_______________________21-22
3.3 Позитронная эмиссионная томография__________________ 22
3.4 Компьютерная томография __________________________22-23
3.5 Магнитно-резонансная томография___________________23-24
3.6 Биопсия печени_____________________________________24-25
4. Оценка доступности методов диагностики заболеваний печени и желчного пузыря. ___________________________27-29
5. Вывод_________________________________________________30
6. Заключение____________________________________________31
Список использованной литературы__________________________ 31

Введение
В последние годы во всем мире отмечается устойчивый рост заболеваний печени и желчных путей, различной этиологии, завершающиеся тяжелыми осложнениями.
По распространённости заболеваний печени в России можно выделить:
- на первом месте - токсический гепатит - более 50%,
- на втором месте - вирусный гепатит, 24% больных.
- третьей по частоте причиной является аутоиммунные гепатиты10-13%,
- цирроз печени, связанный с наследственными нарушениями обмена веществ, различными паразитарными заболеваниями, заболеваниями желчных путей, циркуляторными нарушениями.
Процентное соотношение здоровых и больных людей на территории РФ:
Схема 1.

Примечание к схеме:
Заболеваниям печени подвержено 28 % человек – а это почти треть всех исследуемых. Холециститом и желчнокаменной болезнью болеют знач ительно чаще, чем гепатитом [3]

Изучаемая тема актуальна по причине прогрессирующего роста заболеваний печени и желчного пузыря, на фоне латентного течения заболевания, низкой частоты обращения заболевших за помощью к врачу и не всегда правильной диагностики заболеваний.
Целью курсовой работы является доказать необходимость использования современных методов диагностики заболеваний печени и желчного пузыря в работе клиницистов.
Объект исследования – заболевания печени и желчного пузыря.
Предмет исследования – современные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря.
Для достижения указанной цели необходимо:
1. Раскрыть анатомо-физиологические особенности строения печени и желчного пузыря, функции этих органов и их заболевания.
2. Рассмотреть основные жалобы и синдромы при патологии печени и желчного пузыря.
3. Определить основные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря.

2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.2.1 Анатомия желчного пузыряЖелчный пузырь представляет собой удлиненный полый мышечный мешок, в котором скапливается желчь, вырабатываемая печенью. Находясь под печенью, желчный пузырь контролирует процесс поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь и желчные пигменты играют важную роль в расщеплении и усвоении жиров. Он не является незаменимым органом и часто удаляется с помощью хирургической процедуры, известной как холецистэктомия в случаях заболеваний желчного пузыря или при наличии желчных камней.[1] Анатомия желчного пузыряЖелчный пузырь – это орган грушевидной формы, который составляет примерно от 7 до 10 сантиметров в длину и от 2 до 3 см в ширину. Он имеет возможность скапливать внутри себя около 50 миллилитров желчи, которая может быть выпущена в случае необходимости через малый желчевыводящий проток (канал желчного пузыря) в общий желчный проток. Отсюда, желчь попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Обычно этот процесс взаимосвязан с процессом пищеварения. Выход желчи осуществляется под контролем вегетативной нервной системы в ответ на получение сигнала о поступлении пищи. Поэтому част, при употреблении жирной пищи возникает усиленное желчеобразование и человек ощущает движение желчи. Это всего лишь ответная реакция на раздражитель. Стенка желчного пузыря состоит из нескольких слоев, включая эпителий (внутренний слой), слизистую оболочку, мышечный каркас и серозная оболочка (внешний слой). Строение желчного пузыряЖелчный пузырь состоит из 3 частей — дна, тела и шейки. Дно выступает из-под печени и является видимой спереди частью, которая может быть обследована с помощью методов ультразвуковой диагностики. Тело является основной расширенной частью, которая лежит между дном и пузырным протоком. Шейкой желчного пузыря является узкая часть, которая переходит в пузырный проток.Пузырный проток составляет около 3 до 4 сантиметров в длину, осуществляет транспортировку желчи в общий желчный проток.Кровоснабжение и лимфатический дренажАртериальное кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через портальную артерию, которая отходит от правой печеночной артерии. Венозный дренаж происходит через желчную вену – на это в основном приходится отвод венозной крови от шейки и пузырного протока. Венозный дренаж тела и дна желчного пузыря осуществляется непосредственно с участием висцеральной поверхности печени и через печеночные синусоиды. Лимфатическая жидкость стекает в кистозные лимфатические узлы, которые располагаются рядом с печенью и имеют выход в брюшные лимфатические узлы.Основные функции желчного пузыря относятся к хранению и секрецию желчи.1. Накопление и хранение желчи (концентрирует поступающую из печени желчи, увеличивая её объём (1 л желчи м.б. сконцентрирован в 50 мл).2. Выделение желчи (мышечные сокращения стенки в ответ на нервные и гормональные факторы, которые стимулируют его в ответ на поступление пищи)[1]2.2. Заболевания желчного пузыря: 1. Аномалии развития (атрезии). 2. Травмы желчного пузыря.2.1. Ранения желчного пузыря и желчевыводящих путей. 2.2. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей. 3. Желчнокаменная болезнь. 4. Дискинезии желчевыводящих путей.- дискинезия ЖВП по гипертоническому типу -дискинезия ЖВП по гипотоническому типу4. Острый холецистит. 5. Хронический холецистит.6. Опухоли желчного пузыря 7. Паразитарные заболевания. 7.1. Описторхоз (хирургические осложнения). 7.2. Аскаридоз (хирургические осложнения).[8]Рассмотрим наиболее распространенные заболевания подробнее.Дискинезия ЖВП по гипертоническому типуЧаще развивается у лиц молодого возраста с вегетососудистой дистонией.При данном виде дискинезии сокращение стенок жёлчного пузыря происходит при одновременном спазме сфинктера Одди. Происходит нарушение оттока жёлчи, повышается давление внутри ЖВП, что является причиной появления резких болейКлиническая симптоматикаБолевой синдром является следствием внезапного повышения давления в жёлчном пузыре обычно после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения. Боли возникают или усиливаются через час или более после еды. Многие больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение. Отмечается иррадиация болей в правую лопатку, плечо. Иногда приступы болей сопровождаются диспептическим синдромом: тошнотой, рвотой, запорами. Нередки проявления астено-вегетативного синдрома: повышенная раздражительность, нарушения сна, потливость, головные боли.При объективном обследовании – болезненность при пальпации в проекции жёлчного пузыря. Отсутствуют признаки воспаления (подъём температуры, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ в ОАК).При УЗИ жёлчный пузырь округлой формы, тонус его повышен, опорожнение, ускоренное.Холецистографии, холангиография: данные те же.Дуоденальное зондирование: после введения сульфата магнезии боли появляются или усиливаются; желчевыделение, ускоренное. В порциях В и С количество жёлчи уменьшено. В порции А изменений нет.[3]Дискинезия ЖВП по гипотоническому типуДанный вид дискинезии развивается на фоне понижения тонуса гладкой мускулатуры стенок жёлчного пузыря и сфинктеров Люткенса и Одди.Вследствие этого сократительная способность жёлчного пузыря снижается, желчь слабо выделяется в ДПК при обычной пищевой стимуляции. Происходит застой жёлчи и увеличение её количества в жёлчном пузыре. Жёлчный пузырь увеличен, сокращения его вялые. Это может привести к инфицированию жёлчного пузыря, то есть к развитию холецистита. Клиническая симптоматикаХарактерны постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье без чёткой иррадиации. Отмечается снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул.При пальпации отмечается умеренная болезненность в области жёлчного пузыря.Данные диагностики.УЗИ: жёлчный пузырь увеличен в размерах, опорожнение замедленное и недостаточное.Холецистографии, холангиография: данные те же.Дуоденальное зондирование: после введения сульфата магнезии боли уменьшаются; желчь выделяется медленно, иногда необходимо повторное введение стимулятора желчеотделения. Порция В увеличена до 100-150 мл (в норме 30-70 мл), в порциях А и С изменений нет.[3]Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холецистит. Острый холецистит хирургическое заболевание.Этиология хронического холецистита:Воспаление жёлчного пузыря вызывает бактериальная инфекция: кишечная палочка, стафилококк, энтерококк, стрептококк. Предрасполагающим фактором развития холецистита является нарушение оттока желчи. Причиной застоя желчи может быть нарушение режима и/или ритма питания, психоэмоциональный стресс, гиподинамия, анатомические и конституциональные особенности (перегиб желчного пузыря, ожирение); запоры, беременность, изменения химического состава желчи при нарушении обмена веществ, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь.Клиническая симптоматика: выражена в период обострения.Болевой синдром обусловлен растяжением протоков (желчного пузыря) или спазмом желчного пузыря (протоков). Боль локализуется в правом подреберье, иррадиирущее в правую лопатку, ключицу, плечо. Боли провоцируются погрешностями в диете (употребление жирных и жареных блюд, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом и др. Интенсивность болей зависит от типа дискинезии и локализации воспаления. При пальпации определяется болезненность в проекции жёлчного пузыря. Диспептический синдром проявляется отрыжкой горечью, постоянным чувством горечи во рту, тошнотой, рвотой, метеоризмом, неустойчивым стулом. Синдром интоксикации: Слабость, недомогание, субфебрилитет.При объективном исследовании: часто ожирение, вздутие живота, изредка увеличение печени (при холецисто-холангите), болезненность при пальпации живота в проекции желчного пузыря.Дополнительное исследование:В ОАК – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.Дуоденальное зондирование: воспалительные изменения в порции В (при холангите – в порции С).УЗИ печени и желчного пузыря: признаки воспаления и нарушения моторики желчного пузыря.Холецистография: данные те же.Хронический безкаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций. Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое предплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в обострении или ремиссии.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)Желчнокаменная болезнь - это болезнь обмена веществ, характеризующееся образованием жёлчных камней в жёлчном пузыре и желчных протоках.Страдают этим заболеванием до 10% жителей Европы в возрасте от 21 года до 30 лет, каждый 26 житель России. Чаще болеют лица зрелого возраста, преимущественно женщины.[1]КлассификацияВыделяют три стадии ЖКБ:•стадия физико-химических изменений жёлчи •стадия камненосительства •калькулёзный холецистит Этиология и патогенезРазвитие ЖКБ связано с сочетанным воздействием трёх факторов:-нарушения обмена веществ -застоя жёлчи -воспаления Нарушения обмена веществ приобретённого или врождённого характера приводят к изменению состава желчи, понижают её коллоидную устойчивость и вызывают образование нерастворимого осадка, который в дальнейшем превращается в камни. Предпосылкой образования камней является застой жёлчи вследствие дискинезии или анатомических изменений в ЖВС.Воспаление желчного пузыря также является фактором, предрасполагающим камнеобразованию.Различают два главных вида желчных камней: холестериновые и пигментные (билирубиновые). Клиническая симптоматикаСимптоматика ЖКБ зависит от количества и размера камней, их расположения, активности воспалительного процесса.Камни жёлчного пузыря проявляются клинически при попадании в шейку жёлчного пузыря или желчный проток или, когда присоединится воспаление. В первом случае развивается клиника жёлчной (печёночной) колики, во втором – хронический калькулёзный холецистит.Жёлчная (печёночная) коликаРазвитие приступа провоцирует приём жирной, жареной, пряной, острой, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекция, работа с наклоном вперёд. Камень обтурирует желчный проток, нарушается отток жёлчи, вследствие чего происходит повышение давления жёлчи выше места обтурации.Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и подлопаточную область. Болиинтенсивные, режущие, сопровождаются диспептическим синдромом (рвота, не приносящая облегчения, метеоризм), повышением температуры в момент приступа. Иногда камень полностью закупоривает общий желчный проток, что проявляется механической желтухой.При пальпации – напряжение мышц передней брюшной стенки, Калькулёзный холецистит.Калькулезный холецистит – форма хронического холецистита, характеризующаяся наличием конкрементов в желчном пузыре. Диагноз ставится в случаях, когда к камненосительству и рецидивирующим приступам жёлчной колики присоединяются признаки воспаления: длительная лихорадка, озноб, потливость, обложенность языка, воспалительные изменения в ОАК, болезненность в области жёлчного пузыря.Лабораторные исследования:ОАК – лейкоцитоз, со сдвигом влево, ↑СОЭ. ОАМ – положительная реакция на билирубин.БАК – повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.Исследование пузырной желчи:При калькулёзном холецистите - повышение относительной плотности желчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия.При некалькулёзном холецистите - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Рентгенологическое исследование:ХолангиографияПероральная холецистографияУЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыряКТ (Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ)Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния желчных и панкреатических протоковЧрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы. Вывод: Болезни желчных путей – одно из самых распространенных заболеваний цивилизации, и отношение к ней должно быть цивилизованное. Основу такого отношения составляет профилактика и своевременная диагностика. Выбор правильного метода диагностики во многом определяет дальнейшее лечение пациента и профилактика осложнений. Это не та болезнь, при которой на операцию следует соглашаться только при развитии осложнений.[1]3. Современные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря.Среди инструментальных методов исследования печени наиболее распро­странены ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопное сканирование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), биопсия.[8]3.1 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)Ультразвуковое исследование печени проводится на специальном УЗИ-аппарате, при помощи которого в режиме реального времени можно увидеть причины боли в печени: опухоли, расширение желчных протоков, диффузные и другие изменения.Многие заболевания могут вызывать боли в печени, и поэтому ультразвуковое исследование является важным этапом при диагностировании:гепатитацирроза печенигемангиом (доброкачественных новообразований)наличия метастазкист и кистозных образованийпороков развития печенигепатоцеллюлярной карциномы (рак)3.2 РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕРадиоизотопное исследование печени, заключающееся в сканировании гепатобилиарной системы (печени, желчных протоков и желчного пузыря), позволяет выяснить, почему болит печень. При помощи этого диагностического метода можно выявить опухоли печени, обструкцию крове­носных сосудов и желчных протоков.Основные цели исследования:- оценка степени функционирования печени и селезенки- определение размера органа- выявление новообразованийРадиоизотопное сканирование является одним из основных этапов при диагностике заболеваний печени. Этот метод был введен в 60-х годах и был признан особенно эффективным для выявления опухолей печени. Кроме того, при сниженном неравномерном поглощении изотопов и при повышенной активности костного мозга, можно говорить о наличии хронического заболевания печени.Сканирование с галлием позволяет выявить очаг воспаления (участок повышенной радиоактивности), который приводит к боли в области печени. Как правило, это диагностирование особо эффективно у пациентов с хроническим сепсисом неясной этиологии.