Факторы, способствующие развитию осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1.1. Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.2. Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.3. Клинические проявления язвенной болезни желудка
1.4. Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
1.5. Диагностика язвенной болезни
1.6. Дифференциальная диагностика язвенной болезни
1.7. Осложнения язвенной болезни
1.8. Лечение язвенной болезни
1.9. Профилактика язвенной болезни

ГЛАВА 2.СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал и методы исследования
2.2.Результаты исследования и их анализ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Название приложения
Приложение 2. Название приложения
...

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1.1. Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.2. Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.3. Клинические проявления язвенной болезни желудка
1.4. Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
1.5. Диагностика язвенной болезни
1.6. Дифференциальная диагностика язвенной болезни
1.7. Осложнения язвенной болезни
1.8. Лечение язвенной болезни
1.9. Профилактика язвенной болезни

ГЛАВА 2.СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал и методы исследования
2.2.Результаты исследования и их анализ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Название приложения
Приложение 2. Название приложения

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1.1. Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.2. Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.3. Клинические проявления язвенной болезни желудка
1.4. Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
1.5. Диагностика язвенной болезни
1.6. Дифференциальная диагностика язвенной болезни
1.7. Осложнения язвенной болезни
1.8. Лечение язвенной болезни
1.9. Профилактика язвенной болезни

ГЛАВА 2.СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал и методы исследования
2.2.Результаты исследования и их анализ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Название приложения
Приложение 2. Название приложения

На интенсивность болевых ощущений влияет много факторов, включая индивидуальное восприятие их больными. Из диспептических явлений при луковичной язве чаще наблюдаются изжога (у 80% больных), кислая или воздушная отрыжка. Изжога отмечается не только в периоды обострений. Она может предшествовать им в течение ряда лет и имеет те же типичные черты, что и боли (периодичность, сезонность) Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не с секреторной функцией, как отмечалось ранее. При раздувании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения «жгучей судороги». Среди причин упорной изжоги следует назвать нередко сопутствующую луковичной язве недостаточность кардии и грыжу пищеводного отверстия.Характерный признак подобной патологии — появление или усиление изжоги, когда больной заметно наклоняется вперед или занимает горизонтальное положение. Это приводит к затеканию в рот кислого обжигающего содержимого желудка. Луковичная язва иногда проявляется только изжогой, чувством переполнения в подложечной области, боли присоединяются позже.Внелуковичные (постбульбарные) язвы— язвенные дефекты, расположенные в области бульбо-дуоденального сфинктера и дистальнее его. Обнаруживается в 7% всех гастродуоденальныхитьязвлений. В их происхождении наряду с общими этиологическими и патогенетическими причинами играют роль аномалии развития двенадцатиперстной кишки (удлинение ее верхней горизонтальной ветви), врожденные и приобретенные изменения желчевыводящих путей (низкое вхождение холедоха, сужение его области дуоденального соска), дуоденальный стаз, недостаточность отщелачивающей способности дуоденальной системы. Эти язвы встречаются тпреимущественно и возрасте 40- 60 лег. Симптоматика их имеет много общегос таковой при язвы луковицы. Однако постбульбарные язвы протекают более тяжело и склонны к частым и длительным обострениям, нередко сопровождающимся массивными кровотечениями. Боли (в основном поздние, голодные, ночные) отмечаются практически у всех больных, носят жгучий, режущий, пульсирующий характер и локализуются в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, что напоминает клиническую картину холецистита. В отличие от луковичных язв боли после еды купируются не сразу, а через 15—30 мин. Интенсивность и острота болей доводят больных до выраженной степени неврастении. Кровотечение при постбульбарных язвах возникают у 4/5 больных, оказываясь иногда единственным симптомом заболевания. Нередко отмечаются изжога, нарушения аппетита, похудание, запоры. Кроме того, часто обнаруживаются перивисцериты, пенстрация язв, стенозирование двенадцатиперстной кишки, реже — прободение язв. Иногда возможна преходящая желтуха за счет спазма сфинктера Одди, отека дуоденального сосочка.1.5. Диагностика язвенной болезниДиагностика язвенной болезни включает несколько последовательных этапов: тщательный анализ субъективных симптомов; изучение особенностей возникновения и течения заболевания; выявление неблагоприятных факторов, способных привести к развитию болезни (наследственная отягощенность, нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов с ульцерогенными свойствами и т. д.); исследование общего состояния больного; применение важнейших диагностических методов исследования; фракционное желудочное зондирование; рентгеноскопия; гастродуоденоскопия. Как бы ни были важны анамнестические сведения, диагноз язвенной болезни правомерно ставить только по итогам рентгенологических и особенно эндоскопических обследований.Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша (язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью). Она может быть определена как в профиль — добавочная тень к силуэту желудка, так и в анфас — пятно на рельефе слизистой оболочки. Язвенная ниша может быть округлой, остроконечной, треугольной. и виде кеглей, пуговицы, шейки и т. д. Ниши, образованные доброкачественными язвами, имеют четкие, ровные контуры. Язвенные разновидности рака дают нишу неправильной формы с неровными, размытыми контурами. Размеры ниши колеблются от 2—3 мм до 3—4 см и более. Не всегда удается легко обнаружить язвы кардиального, субкардиальною отделов желудка и залуковичной части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях язвы могут не давать рентгенологического изображения ниши. Спазм мышечных волокон, отек и набухание складок слизистой оболочки над областью язвенного дефекта способны прикрыть вход в язвенный кратер, в результате чего он не заполняется бариевой взвесью. Выявление участка с отсутствием перистальтики стенки желудка в области язвы (ригидности) позволяет заподозрить злокачественный характер изъязвления. Язвенные разновидности рака дают нишу неправильной формы с неровными, как бы размытыми контурами. Рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 70—80% случаев.Эндоскопический метод исследования в большинстве случаев является решающим в диагностике и дифференциальной диагностике язв. С помощью гастродуоденоскопии можно подтвердить или отвергнуть наличие язвенного дефекта, определить его локализацию, форму, размер, состояние дна и краев язвы, а также проконтролировать характер и сроки рубцевания язв, фиксируя динамику заживления. Кроме того, гастродуоденоскопия дает возможность оценить изменения слизистой оболочки пищевода, уточнить характер и распространенность хронического гастрита, хронического дуоденита, обнаружить двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, расстройства эвакуации), определить сопутствующие заболевания (недостаточность кардии, полипы, варикозное расширение вен пищевода и желудка, дивертикулы). Но главное состоит в то, что эндоскопический метод исследования позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами желудка и малигнизированными изъязвлениями. Заключение о доброкачественном течении язвы ориентировочно можно сделать при ее осмотре. Более важным, однако, является проведение множественной (около 6 биоптата) биопсии из краев язвы и с ее дна с последующим гистологическим исследованием полученного материала. При взятии не менее 6 биоптатовточность гистологического диагноза рака достигает 100% .Ели же биопсия производится только из «центра поражения», число положительных находок снижается до 50%, из наружного края — до 20%. Иссечение 1- 2 кусочком при язвах желудка недопустимо.Важную роль в диагностике язвенной болезни играет определение базальной секреции желудка. Выраженная постоянная базальная секреции, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке. Считают, что гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина, а также резким увеличением числа обкладочных клеток в фундальной части желудка с повышением секреторной активности.Диагностика инфекции НР осуществляется методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Методы делятся на инвазивные, для которых требуется эндоскопия, и неинвазивные, для которых она не требуется. Среди инвазивных выделяют следующие:1) морфологический, являющийся «золотым стандартом» диагностики НР: при биопсии большими щипцами берут биоптат из антральногоотдела и тела желудка, окраску парафиновых срезов проводят по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину – Старри, Генте; исследуют серийные срезы и дают оценку степени обсемененности;2) цитологический – окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов по Гимзе, Граму; метод неприемлем для диагностики эрадикации;3) бактериологический посев биоптата на обогащению дифференциально -диагностическую среду с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;4) уреазный тест — самый дешевый, основанный на определении уреазной активности бактерий HP в биоптате слизистой оболочки: биоптат помещают в среду, содержащую субстрат с мочевиной, буферный раствор и индикатор pH. Продукция аммония из мочевины в присутствии уреазы повышает pH, что сопровождается изменением окраски индикатора; метод недостаточно точен для диагностики эрадикации;5) дыхательный тест - наиболее специфичный и чувствительный, использование ею также основано на способности бактерии НР вырабатывать уреазу; перед тестированием пациент принимает мочевину, меченную нерадиоактивным 13CN; в пробах выдыхаемого воздуха быстро определяют изотоп в составе двуокиси углерода после расщепления мочевины в присутствии уреазы; метод яявляется единственным неинвазивнымспособом определения способа эрадикации;6) серологические методы (иммуноферментный анализ, экспресс-тссты), основанные па определении специфических aнтител, иммуноглобулинов GиА в крови. Они являются лишь скрининговыми методами, недостаточно информативны для определения степени эрадикации.Инфицирование НР считается доказанным при обнаружении бактерии хотя бы одним из перечисленных методов. Это показание к проведению антихеликобактерной эрадикационной терапии.1.6. Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с гастритом, раком желудка, аппендицитом, холециститом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями.Наиболее трудна дифференциальная диагностика с хроническим гастритом. На основании только жалоб больного разграничить эти заболевания невозможно. Иногда гастрит может сопровождаться заметными кровотечениями. Решающую роль при этом играет гастроскопия.При проведении дифференциальной диагностики между доброкачественными пептическими язвами и плоской, а также язвенной формами рака желудка эндоскопический метод играет основную роль. Доброкачественная язва чаше имеет округлую или овальную форму, реже ромбовидную или треугольную, при этом края язвенного дефекта выглядят гладкими, четкими, ровными, равномерно отграниченными от окружающей слизистой оболочки. Изъязвления при раке бывают преимущественно неправильной, полигональной или ромбовидной формы, края их неровные, бугристые, с нечетким отграничением от прилегающей слизистой оболочки. Дно изъязвления бугристое, покрыто грязно-серым налетом, стенки язвенного кратера ступенчато обрываются. Слизистая оболочка, прилегающая к злокачественному изъязвлению, бледная, тусклая, с полиповидными утолщениями и множественными подслизистыми геморрагиями. Однако на разных стадиях развития рака можно допустить серьезные ошибки в трактовке доброкачественности изъязвления, если ориентироваться лишь на его эндоскопическую картину. Поэтому эндоскопический метод исследования в необходимых случаях дополняется биопсийным контролем.Клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику между хронической язвой и раком желудка затрудняет то, что изъязвленная раковая опухоль желудка, как и обычная доброкачественная язва, может заживать. Правда, такое заживление редко бываетполным, наблюдается у 70% больных ранним раком желудка. На месте ракового изъязвления могут образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В грануляционную ткань вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре вновь подвергается изъязвлению. Поскольку рак желудка растет сравнительно медленно, эти циклы могут повторяться неоднократно, так как развитие рака от микроскопического до раннего может занимать до 10 лет. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения используется гастроскопия с множественной биопсией из краев язвы и ее дна. В таких случаях точность диагностики максимальная.Для постановки диагноза хронического аппендицита большое значение имеют наличие болевого приступа в анамнезе, иногда кратковременного, отсутствие периодичности и сезонности болей, усиление их при ходьбе и физическом напряжении, у женщин — при менструации, иррадиация болей. Надо учитывать возможность сочетания язвенной болезни с аппендицитом.Заболевания желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь) провоцируются приемом жирных и жареных блюд, яри этом боли не прекращаются и не уменьшаются после рвоты. Четкой зависимости болей от приема пищи не наблюдаются; они отличаются полиморфизмом и интенсивностью. При желчнокаменной болезни болевые приступы протекают гораздо острее; боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, лопатку и правую половину грудной клетки. Окончательное заключение можно сделать после гастродуоденоскопии и ультразвукового исследования желчевыводящих путей.При диагностировании хронического панкреатита учитывают боль опоясывающего характера в подложечной области и левом подреберье, связанную с погрешностью в диете, обильную рвоту, не облегчающую состояния, потерю массы тела, неустойчивый мазеобразный стул, повышение активности амилазы в крови и диастазы в моче, превышающее верхнюю границу в 2—4 раза, липаземию на 3—4-й день обострения: УЗИ — изменения структуры железы, наличие псевдокист, кальцификатов; КТ — кальнификаты, камни, фиброз, псевдокисты, расширенные и деформированные протоки.1.7. Осложнения язвенной болезни Примерно в 20% случаев язвенная болезнь сопровождается осложнениями, среди которых различают: 1) язвенно-деструктивные (пенетрация, перфорация, кровотечения); 2) воспалительные (перигастрит, перидуоденит); 3) язвенно-рубцовые (стенозы, деформации); 4) малигнизацию; 5) комбинированные.Пенетрации подвергается около 5% язв. Чаще всего она происходит в поджелудочную железу, малый сальник, где в зоне пенетрации развивается склероз, реже — в печеночнодуоденальную связку, печень, в тощую или поперечноободочную кишку, а также в желчный пузырь, грудную полость и даже в аорту. Пенетрация язвы, расположенной на сморщенной и укороченной малой кривизне желудка, в начальную часть двенадцатиперстной кишки ведет к формированию гастродуоденальною свища. Стенки свищей образованы грануляционной тканью. При пенетрацииязвы боли становятся постоянными, не исчезающими после еды или приема антацидов, иррадируют в спину и в верхние отделы живота. Появляются субфебрилитет, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При пальпации определится выраженная болезненность в области локализации патологического процесса. Развивается симптоматика того opгана, куда произошла перфорация (чаще — панкреатит).При быстром разрушении дна язвы происходит перфорациястенки желудка или двенадцатиперстной кишки и развивается перитонит. Особенно часто перфорируют пилородуоденальные язвы — в 6 раз чаше, чем язвы желудка.Ежегодно перфорация язв составляет 7—10/100000 населения. Она характеризуется внезапной «кинжальной» болью, заставляющей пациента принимать вынужденное положение с приведенными к животу ногами и напряжением передней брюшной стенки («доскообразный» живот). Кишечные шумы стихают или отсутствуют, печеночная тупость исчезает, перитонеальные симптомы резко положительны, могут быть стертыми у пожилых, умирающих больных или принимающие кортикостероиды. Характерно быстро нарастающее ухудшение состояния больного вплоть до развития шока, предвестниками которого являются тахикардия, падение АД и подьем уровня мочевины крови. Диагноз подтверждается рентгенографией брюшной полости (скопление газа под правым куполом диафрагмы). Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар с ушиванием язвы или резекцией желудка.Кровотечение из язвы является результатом эрозии сосудов. Если эрозии подвергается мелкий сосуд, то возникает небольшая кровопотеря, которая определяется положительной реакцией на скрытую кровь. Деструкция более крупного сосуда приводит к массивному кровотечению, которое наблюдается у 10% больных язвенной болезнью и у 16—37% пациентов с незаживающими язвами. Кровотечение из желудочной язвы проявляется кровавой рвотой, из дуоденальной язвы — меленой. Чаше кровоточат язвы задней стенки желудка, постбульбарные, стрессовые и гормональные. Кровотечение- безусловное показание к госпитализации в хирургический стационар. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь- холод на живот, введение растворов кальция хлорида, викасола, аминокапроновой кислоты. пара-(аминометил)-бензойной кислоты (препараты ачбен или памба), фибриногенов. В стационаре наиболее эффективно прямое переливание крови от донора, когда эта мера неосуществима — введение 500—1000 мл нативной или свежезамороженной плазмы. После проведения экстренной терапии при остановке кровотечения, стабилизации показателей гемодинамики и периферической крови можно давать жидкую пищу, антациды. Обязательно назначают противосекреторные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател) и особенно блокаторы Н-К-АТФазы (омепразол, лансопразол, контролок и др.). Эффективно внутривенное введение саматостатина, Применяется седативная терапия (сульпирид, тричипрамин, доксепин), которая обеспечивает покой и отдых больного. Если кровотечение продолжается или рецидивирует, повторяют гастроскопию с электрокоагуляцией, лазерокоагуляциеи (если это возможно), местным введением крововосстанавливающихсредств — спирта, адреналина, склерозируюших препаратов. При возобновлении кровотечения применяют внутри-сосудистые его остановки: вводят коагулирующие и склерозирующие вещества в те ветви сосудов, которые снабжают зоны кровоточащей язвы. Если нехирургические методы неэффективны, показано срочное оперативное вмешательство.Стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки развивается примерно у 10% больных гастродуоденальными язвами, особенно при пилорических, препилорических, луковичных и залуковичных язвах. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированном стенозе наблюдается тяжесть в эпигастрии, отрыжка кислым, эпизодическая рвота, приносящая облегчение Присубкомпенсированном и особенно декомпенсированном стенозе беспокоят интенсивные боли, ощущение распирания послe приема небольших порций ниши, отрыжка тухлым, постоянная рвота пищей, съеденной накануне, которая приводит к истощению и обезвоживанию. При пальпации живота определяется «шум песка» в эпигастрии натощак и через несколько часов после приема пищи. Степень стеноза определяется рентгенологически. В таких случаях требуется дилатяция, реже резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза.Малигнизация типична для язв желудка и проявляется примерно в 3% случаев. Чаще трансформируются в рак язвы большой кривизны, задней стенки и высокорасположенные. Язва двенадцатиперстной кишки практически не перерождается. В случае малигнизации беспокоят ноющие боли при отсутствии болезненности живота, отрицательный симптом Менделя, ухудшение аппетита, снижение массы тела, падение жизненной активности, нарастающая анемия. Необходима повторная гастроскопия с биопсией. При подтверждении диагноза — оперативное лечение в отделении онкохирургии.Большую роль играют выраженные воспалительные и спаечные процессы, видоизменяющие клиническую картину язвенной болезни. В период каждого обострения возникает реакция серозной оболочки, выявляемая методом «поколачивания» (симптом Менделя). Она исчезает во время ремиссии. Наиболее часто спайки образуются между желудком и поджелудочной железой, желудком и печенью, реже наблюдается сращение желудка с желчным пузырем, толстой кишкой. При возникновении перивисцеритов боли теряют связь с приемом пищи, сезонностью, становятся более интенсивными, чаще иррадиируют, зависят от перемены положения тела, усиливаются при физических нагрузках, сотрясении тела. В периоды обострения перивисцерита определяется разлитая болезненность при пальпации живота, сопровождаемая в ряде случаев повышением температуры (до субфебриальнмх цифр) и СОЭ.Клинические проявления спаечного процесса обусловлены его локализацией. Так, задний перигастрит протекает с резкими болями, напоминающими боли при поражении поджелудочной железы. Перигастрит пилородуоденальной области часто вызывает явления двигательной недостаточности желудка. При этом привратник может быть свободно проходим.