Диагностика эпилепсии

Распространенность эпилепсии в популяции увеличивается с возрастом. Этот прирост связан с увеличением продолжительности жизни, и соответ¬ственно, черепно-мозговых травм, новообразований, цереброваскулярных заболеваний головного мозга.
Корректная диагностика эпилепсий и эпилептических синдромов, пра¬вильное определение этиологии заболевания является основой успешного лечения и назначения адекватной терапии.
Однако широкий полиморфизм клинических проявлений и вариабель¬ность циркадных ритмов эпилептических приступов создают сложности в своевременном выявлении и адекватной диагностике этого заболевания, что приводит к диагностическим ошибкам, неправильному назначению лечения или необоснованной медикаментозной нагрузке пациента.
Введение методов нейровизуализации в алгоритм обследования боль¬н ...

Введение 3
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Современные методы диагностики 13
Заключение 13
Список литературы 30

Эпилепсия – хроническое органическое заболевание головного мозга, клинически проявляющееся спонтанно (беспричинно) наступающими судорожными и бессудорожными припадками с нарушением, в том числе с потерей, или без нарушения сознания.
Эпилепсия — это хроническое заболевание го¬ловного мозга, характеризующееся повторными приступами с потерей или без потери сознания (или различными его расстройствами), в структуре кото¬рых могут быть различные неврологические нару¬шения.
Эпилепсия является одним из наиболее значи¬мых в медицинском, психологическом и социаль¬ном плане неврологических заболеваний.
Эпилепсия является одним из наиболее распро¬страненных нервно-психических заболеваний. За¬болеваемость эпилепсией составляет 50—70 случаев на 100 тыс. человек. Уровень заболеваемости суще¬ственно варь ирует в разных возрастных группах, имея высокие показатели в раннем детстве и второй пик после 65 лет. Результаты большинства исследо¬ваний подтверждают, что с большей частотой эпи¬лепсия встречается у мужчин, чем у женщин.
Эпилепсия и судорожные синдромы занимают третье место как в структуре общей заболеваемости после сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета, так и в структуре неврологической заболе¬ваемости — 19,9 %. Она встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза и в 100 раз чаще болезни дви¬гательных нейронов — бокового амиотрофического склероза .
Распространенность эпилепсии — 5—10 случаев на 1000 населения (0,5—1 %). В России ее распро¬страненность составляет 3,4 на 1000 населения, в странах СНГ этой болезнью болеют 2,5 млн человек ; в Европе эпилепсией страдает не менее 6 млн человек, из них около 2 млн — дети , а в мире эта цифра превышает 50 млн. Не менее одного при¬ступа в течение жизни переносит 5 % населения, у 20—30 % больных заболевание является пожизнен¬ным. У 70 % пациентов эпилепсия дебютирует в дет¬ском и подростковом возрасте, поэтому считается одним из основных заболеваний педиатрической неврологии. И, как указывал Комитет экспертов ВОЗ, более 75 % больных эпилепсией не получают адекватного лечения.
Частота эпилепсии, характер и диапазон меди¬цинских проблем у людей с этим заболеванием приблизительно схожи во всех странах. Однако, несмотря на подобное сходство, имеются суще¬ственные различия в статистических показате¬лях эпидемиологических исследований в разных странах мира, доступности и объеме специали¬зированных исследований, медикаментозном и хирургическом лечении эпилепсии, в качестве обучения и контроля медперсонала и общих рас¬ходов на здоровье.
Именно поэтому Комиссия по европейским де¬лам Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE) сочла необходимым выработать единые тре¬бования к уровню оказания медицинской помощи больным эпилепсией, пригодные к осуществлению в любой стране, и стандартам подготовки специа¬листов в области эпилептологии. Основные поло¬жения по данному вопросу, согласованные в резуль¬тате переговоров с Европейской консультативной группой, представляющей все европейские отделе¬ния ILAE, были одобрены Генеральной ассамблеей ILAE. Эти требования представляют собой соответ¬ствующий стандарт помощи и предназначены для всех официальных медицинских учреждений, пра¬вительственных структур, занимающихся лечени¬ем эпилепсии, а также для организаций и частных лиц, участвующих в управлении помощью людям с эпилепсией и ее финансировании.
В настоящее время, благодаря внедрению в клиническую практику значительного числа новых противосудорожных препаратов, увеличилась возможность выбора антиконвульсивных средств для успешного лечения различных форм эпилепсии. Необходимо отметить, что для подбора адекватного противоэпилептического средства (или их сочетания) требуются сведения не только о клинических особенностях приступа, которые могут выражаться в сложной (клинической) симптоматологии, но и о динамике течения заболевания.
Для верной диагностики эпилепсии производят полное медицинское обследование, которое включает в себя сбор информации о жизни больного, развитии болезни и, самое главное, очень подробное описание приступов эпилепсии, а также состояний, им предшествующих, самим больным и очевидцами приступов.
Цель исследования: теоретически рассмотреть современные методы диагностики эпилепсии.
Объект исследования: эпилепсия.
Предмет исследования: современные методы диагностики эпилепсии.
Задачи исследования:
1. Провести теоретический анализ литературы по теме исследования.
2. Изучить современные методы диагностики эпилепсии.
3. Рассмотреть показания, противопоказания, достоинства и недостатки современных методов диагностики эпилепсии.
Методы исследования: На данном этапе исследования был использован теоретический анализ литературы по теме исследования.
 

Острое кровоизлияние и травматическое поражение головного мозга в совокупности встречались еще в 12%. К этиологическим факторам, ранее описанным в литературе, относятся синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, семейная гемиплегическая мигрень и церебральный амилоидоз.Fitzpatrick W., Lowry N. PLEDs описали 9 случаев паттерна ПЛЭР на ЭЭГ с хроническим (длительным) течением, связанного с лежащей в основе кортикальной дисплазией или тяжелой черепно-мозговой травмой в отдаленном прошлом. Во всех случаях данный ЭЭГ-паттерн сопровождался парциальной эпилепсией. Была отмечена ведущая роль синдрома острой алкогольной абстиненции, который в 6 случаях был единственным этиологическим фактором. Лихорадка рассматривалась как потенциальный провоцирующий фактор в 40% случаев, и выраженные метаболические нарушения - в 35%. Эпилептические приступы выявлялись у 85% пациентов в общей группе, и у 100% пациентов с ПЛЭР Плюс и билатеральными ПЛЭР Плюс. Процент летальных исходов в общей группе составил 27%. Однако летальность у пациентов с билатеральными ПЛЭР была практически в 2 раза выше и составила 52%. Представленная серия случаев демонстрирует широкое разнообразие потенциальной этиологии ПЛЭР. Подчеркивается также, что, несмотря на современные достижения в лечении неотложных состояний в неврологии, показатели заболеваемости и летальности, ассоциированные с ПЛЭР, практически не изменилось после первого описания этого феномена 4 десятилетия назад. Глава 2. Современные методы диагностикиВ последние два десятилетия ХХ века появились новые и весьма информативные методы диагностики или визуализации структур головного мозга, которые совершили настоящий переворот в медицине. Это ВЭЭГ-мониторинг, позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектрометрия . Особенно большое значение эти методы приобретают в связи с развитием прецизионной хирургии фокальной эпилепсии, так как позволяют очень точно локализовать эпилептогенную зону в головном мозге. Конец 80-х годов прошлого столетия ознаменовался появлением первых систем мониторирования ЭЭГ. Они были созданы на основе чернильно-пишущих электроэнцефалографов, запись видеоканала производилась посредством видеокамеры на видеомагнитофон. Анализ ЭЭГ проводился путем просмотра видеокассеты на экране ТВ.Рассмотрим метод ВЭЭГ-мониторинг который заключается в следующем:Диагностика эпилепсий и эпилептических синдромовПароксизмальные состояния неясного генеза, вызывающие подозрение на наличие эпилепсииФармакорезистентные приступы (с целью выявления псевдоэпилептических пароксизмов или уточнения формы эпилепсии)Контроль эффективности леченияМедикаментозная ремиссия (объективная констатация ремиссии)Подготовка к отмене антиконвульсантной терапииПрехирургическое обследованиеСубклиническая эпилептическая активностьПрогрессирующие когнитивные и поведенческие расстройства у детейПервый судорожный приступПротивопоказаний к проведению ВЭЭГ нет.Сутью метода является непрерывная запись ЭЭГ сигнала и видеоизображения пациента в течение длительного времени. Минимальная продолжительность исследования 4-6 часов, максимальная не лимитирована (до 7-14 суток). Обязательным условием является идеальная синхронизация видеоизображения и ЭЭГ во времени.В настоящее время система ВЭЭГ-мониторинга основана на базе мощных компьютерных систем, синхронизация ЭЭГ и видеосигнала производится в цифровом формате, что значительно расширяет возможности обработки результатов, длительность записи практически не ограничена и может составлять более 1 недели непрерывной регистрации.Основой системы ВЭЭГ-мониторинга является многоканальный усилитель сигналов, имеющий возможность записи 19-32-64-128-канальной ЭЭГ, ЭКГ-канала, датчика дыхания, электромиографических и электроокулографических каналов.К усилителю подключаются соответствующие регистрирующие датчики. Крепление ЭЭГ-электродов для длительной регистрации производится с помощью специальной шапочки или клеящей пасты. Конструкция электродной системы позволяет пациенту перемещаться по палате, не доставляет неудобств и делает проведение исследования комфортным.В некоторых системах предусмотрена возможность регистрации сатурации и артериального давления.Сигналы с усилителя посредством проводной или беспроводной связи направляются на рабочую компьютерную станцию.Видеоизображение записывается посредством цифровых видеокамер, количество их может быть произвольным, в большинстве систем предусмотрена возможность использования 1-2 камер. Как правило, одна из камер фиксирует обзорное изображение палаты с пациентом (камера общего вида), другая моторизована, имеет фокус и позволяет получать увеличенное изображение пациента или частей его тела (например, для исследования фациальных миоклоний и т.д.).Для записи видео в ночное время используются высокочувствительные камеры, позволяющие получать качественное изображение при небольшой подсветке, или инфракрасные камеры с инфракрасной подсветкой.Обработка результатов производится изучением синхронного изображения ЭЭГ и видеоизображения, скорость прокрутки изображения выбирается произвольно. Программа обработки ЭЭГ включает возможности спектрального и когерентного анализа, программ трехмерной локализации диполя, и других вариантов компьютерного анализа.Отделение видео-ЭЭГ-мониторинга должно включать в себя 3 основных звена:- палата пациента, оборудованная видеокамерами, микрофоном, кнопкой пациента для регистрации событий;- помещение для записывающих станций и персонала, осуществляющего слежение и контроль за пациентом.- помещение для врачей (ординаторская), где располагаются станции просмотра и анализа записанных данных. Важным требованием к ВЭЭГ оборудованию является возможность просмотра и обработки ранее записанных исследований или текущего, не прерывая текущее исследование.Существуют мобильные системы ВЭЭГ-мониторинга, которые позволяют проводить исследование на дому у пациента или выезжать в другие медицинские учреждения. Однако, технические возможности указанных систем значительно уступают стационарным. Также имеются ограничения, касающиеся дачи провоцирующих нагрузок пациенту во время записи на дому в связи с возможностью провокации тяжелых эпилептических приступов.Исследование ВЭЭГ включает проведение всех стандартных функциональных нагрузок, (фотостимуляция, гипервентиляция), возможно моделирование провоцирующих пароксизм ситуаций (депривация сна, работа на компьютере, просмотр ТВ и т.д.). После проведения функциональных нагрузок пациент, находясь в палате, ведет обычный образ жизни. Ограничения касаются только перемещений, которые возможны в пределах палаты. Крайне желательным является проведение записи ЭЭГ во сне.Премедикация перед исследованием, как правило, не проводится, поскольку введение препаратов, не входящих в схему лечения, может менять картину ЭЭГ, что не позволит оценить истинные параметры биоэлектрической активности мозга.Не рекомендуется отмена или изменение схемы лечения в день исследования, что также не позволит оценить эффекты терапии.Сравнение результатов стандартной ЭЭГ длительностью до 20 минут и видео-ЭЭГ-мониторинга длительностью 4-24 часа, включающего запись сна. ЭЭГ является одним из обязательных методов диагностики при подозрении на наличие эпилепсии. Задачей исследования является выявление характерных для различных форм эпилепсии ЭЭГ-паттернов, локализации источника эпилептиформной активности, динамический контроль за изменением биоэлектрической активности головного мозга на фоне противоэпилептического лечения (фармако-ЭЭГ-исследование).Развитие компьютерной технической базы и программного обеспечения сделало возможным проведение длительных полиграфических записей многоканальной ЭЭГ, ЭКГ, параметров дыхания, электроокулограммы и других нейрофизиологических параметров функционирования организма, синхронизированных с видеоизображением пациента.Однако, до настоящего времени, несмотря на несоизмеримо меньшую, по сравнению с ВЭЭГ-исследованием, информативность, большая часть нейрофизиологических исследований при эпилепсии приходится на стандартную ЭЭГ.Невозможность анализа пролонгированных фрагментов записи, ЭЭГ сна, клинических проявлений эпилептиформной активности и происхождения двигательных феноменов значительно снижают информативность стандартной ЭЭГ в диагностике эпилепсии. При этом возможности ЭЭГ сводятся к констатации отсутствия или наличия эпилептической активности во время короткой записи, что не всегда является достоверным и в большинстве случаев не может быть положено в основу диагноза.Таблица 1Сравнение возможностей стандартной ЭЭГ и Видео-ЭЭГ-мониторингаПараметры исследованияЭЭГ стандартнаяВидео-ЭЭГ-мониторингДлительная записьКратковременная до 20 мин4-24 часа и болееВидеоизображениеОтсутствуетЕстьЭЭГ снаОтсутствуетЕстьОпределение индекса пароксизмальностиНедостоверноДостоверноЭЭГ приступаКрайне редкоЧастоСоздание режима специальных тестов (при ТВ-эпилепсии и т.д.)ОтсутствуетЕстьБольшинство исследователей оценивают информативность интериктальной амбулаторной записи ЭЭГ не более 30% (Salinsky M. et al., 1987).Достоверность результатов ВЭЭГ составляет 85-95% (Legatt A.D., Ebersole J.S:, 1998; Cascino G.D., 2001). К неоспоримым преимуществам метода относят возможность проведения длительных записей, неограниченных по продолжительности, что позволяет достоверно локализовать источник эпилептиформной активности, исключить или подтвердить наличие нескольких источников эпилептической активности. Максимальную ценность для диагностики эпилепсии представляет визуализация и анализ эпилептических приступов, возможность проведения тестирования во время приступа, создание условий, провоцирующих приступ. Например, при наличии припадков, провоцируемых просмотром телевизора или работой на компьютере, ЭЭГ проводится в палате с телевизором, во время исследования пациенту предлагают работу на компьютере и т.д.Принципиальное значение в диагностике эпилепсии имеет ЭЭГ сна. По мнению ведущих специалистов «..регистрация ЭЭГ в течение одной минуты поверхностного сна дает больше информации для диагностики эпилепсии, чем час исследования в состоянии бодрствования» (Gibbs E.L., Gibbs FA, 1962). Это связано с тем, что интенсивность проявлений эпилептической активности увеличивается в 1 и 2 фазах сна (Sweden B., 1996; Autret A, et al., 1999). Это правило справедливо как для идиопатических, так и для симптоматических эпилепсий. Поэтому всем пациентам с эпилептическими приступами и отсутствием эпилептической активности на ЭЭГ, проведенной по стандартной методике, показан ВЭЭГ-мониторинг с обязательной записью сна.Интерпретация данных ВЭЭГ проводится с учетом задач, которые врач-клиницист ставит перед исследователем.Рассмотрим этапы проведения ВЭЭГ-мониторирования .Первое это стартовая диагностика. Рекомендовано проведение ВЭЭГ-мониторирования до начала лечения для уточнения диагноза даже в том случае, когда диагноз установлен на основании клинических данных и результатов рутинной амбулаторной ЭЭГ. Получаемая информация имеет большую ценность в вопросах выбора антиконвульсанта, а также является стартовой для дальнейших динамических исследований, позволяя оценивать эффективность лечения.Второе - констатация ремиссии. Рекомендовано проведение исследования с целью уточнения характера ремиссии: клиническая или клинико-энцефалографическая, что является важным прогностическим фактором отмены антиконвульсантной терапии.Третье - отмена терапии. Исследование проводится с целью определения возможности отмены терапии. Дальнейшая кратность исследований, проводимых на фоне постепенной отмены антиконвульсантов, определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Появление эпилептиформной активности или нарастание её индекса при снижении доз является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск рецидива приступов при дальнейшем снижении доз и отмене лечения.Таким образом, от постановки диагноза «эпилепсия» до решения вопроса об отмене лечения ВЭЭГ-исследование проводится не менее 3-х раз. Информативность коротких ЭЭГ-исследований значительно уступает по информативности ВЭЭГ, поэтому их нельзя считать дополняющими друг друга и нельзя сравнивать между собой при решении вопроса о тактике ведения пациента. При наличии необходимости проведения динамических ЭЭГ-исследований предпочтение следует отдавать видео-ЭЭГ-мониторингу.Также существуют дополнительные показания к проведению ВЭЭГ:Наличие резистентных (сохраняющихся на фоне приема антиконвульсантов) припадков является показанием к проведению ВЭЭГ с целью пересмотра диагноза, уточнения формы эпилепсии, а также исключения возможной неэпилептической этиологии пароксизмов.Появление приступов на фоне констатированной ремиссии. Исследование проводится с целью исключения появления псевдоэпилептических приступов, а также для оценки биоэлектрической активности мозга при прогредиентном течении эпилепсий.Во всех случаях диагностики эпилепсии предпочтение следует отдавать пролонгированной ночной записи ВЭЭГ длительностью 10-12 часов. Такой режим исследования включает 3-4 часа бодрствования. Функциональные пробы (фотостимуляция и гипервентиляция) проводятся в начале и в конце исследования, регистрируется активное и пассивное бодрствование до засыпания (1-2 часа) и после пробуждения (2 часа). Остальное время записи составляет ЭЭГ сна, которая содержит максимальную информацию о состоянии эпилептической системы мозга.Исключение составляют состояния неуточненной этиологии, возникающие в дневное время. Целью дневной записи является фиксация и анализ ЭЭГ во время этих состояний.Расмотрим применение ВЭЭГ-мониторинга при разных вариантах течения эпилепсий и эпилептических синдромов.Ночные эпилептические приступы: семиология, распространенность, локализация очага.Анализируя жалобы пациентов, обратившихся в окружные кабинеты эпилептологов, была выделена группа пациентов, имеющих ночные эпилептические припадки. Общее количество пациентов, имеющих только эпилептические приступы сна, составило 10% от всех наблюдающихся по поводу эпилепсии пациентов. Еще 12% больных имело сочетание эпилептических припадков сна и бодрствования.Таким образом, подавляющее большинство пациентов обратились по поводу пароксизмов, возникающих исключительно во время бодрствования.Однако, согласно данным международных исследований, ночные эпилептические приступы могут встречаться при всех формах эпилепсии. При лобной и височной эпилепсии доля эпилептических припадков, возникающих во время сна составляет 47% и 55% соответственно (Bazil CW, Walczak TS., 1997). При роландической эпилепсии приступы возникают преимущественно во сне. Только ночные приступы выявляются при доброкачественной ночной лобной эпилепсии.Сложности установления диагноза «эпилепсия» связаны с тем, что в большинстве случаев врач не видит эпилептического приступа и составляет свое впечатление на основе описаний свидетелей приступа, предприступных и постприступных ощущений пациента, во внимание принимается наличие или отсутствие мочеиспускания и прикуса языка во время пароксизма. Однако, эти описания очень субъективны, недостаточно полноценны и часто содержат чрезмерный эмоциональный компонент, что снижает информативность описания и создаёт ложные впечатления о происходящем у врача.Кроме этого, клиницисту следует учитывать что пароксизмы, на которые обращают внимание родственники пациента, чаще всего носят судорожный характер. Помимо этого существует большое количество видов эпилептических приступов, не сопровождающихся судорожными проявлениями, которые могут протекать незаметно для окружающих и самого пациента.Далее рассмотрим диагностики эпилепсии с помощью ПЭТ (Позитронная эмиссионная томография) головного мозга, этот метод относиться к новейшему методу исследования, позволяющий при помощи специальных радиофармпрепаратов получить информацию о функциональном состоянии различных отделов головного мозга. Позитронно-эмиссионная томография является новым диагностическим методом, благодаря которому стала возможна диагностика заболеваний на самом раннем этапе их развития - до появления морфологических изменений. Наиболее часто неврология применяет позитронно-эмиссионную томографию головного мозга для оценки таких метаболических процессов мозговой ткани, как утилизация кислорода, обмен глюкозы, капиллярный кровоток и перфузия, сродство специфических рецепторов и их количество. Позитронно-эмиссионная томография головного мозга проводится с помощью томографов напоминающих аппараты для КТ и МРТ. Основные противопоказания к ПЭТ головного мозга, это беременность так как позитронно-эмиссионная томография головного мозга является лучевым методом исследования. Относительно противопоказано проведение ПЭТ у пациентов с суб- и декомпенсированной формой сахарного диабета (сахар крови > 6,5 ммоль/л), при острых инфекциях и обострении хронических воспалительных заболеваний. При тяжелом состоянии пациента обследование не рекомендовано из-за его большой продолжительности при неподвижном состоянии пациента. Однако, при наличии относительных противопоказаний, ПЭТ головного мозга может быть проведена, если это жизненно необходимо для больного. Осложнения при проведении ПЭТ не наблюдаются. Меченый препарат, вводимый пациенту, практически безвреден и не вызывает побочных реакций, поскольку вводится в очень малой дозе. Следующий метод диагностики эпилепсии это MRI (Magnetic Resonance Imaging) или МРТ - магнитно-резонансное исследование.На сегодняшний день этот метод является ведущим методом диагностики эпилепсии. МРТ дает оптимальную возможность обнаружения очагов патологических изменений в тканях мозга. Данная методика предпочтительна также тем, что в ней не используется рентгеновское излучение и, насколько известно медицине, она безвредна для организма. МРТ – это дорогостоящее исследование, и загруженность аппаратов для проведения МРТ по-прежнему высока. В некоторых случаях, например, если в организме пациента имеется кардиостимулятор или другие металлические инородные тела, проведение исследования невозможно. МРТ дает возможность проведения исследований различных типов.