Метод Бобат-терапии в комплексной реабилитации больных с ДЦП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время отмечаются неблагоприятные тенденции в здоровье детей и подростков нашей страны – увеличивается заболеваемость, смертность, инвалидность. Одной из наиболее распространенных причин инвалидности детей является детский церебральный паралич. Больные с ДЦП нуждаются в комплексной реабилитации, с использованием эффективных методик, к числу которых можно отнести Бобат-терапию. Однако, работы, посвященные изучению ее эффективности практически отсутствуют, что препятствует широкому внедрению данной методики в практику реабилитации больных с ДЦП. Это и послужило обоснованием к проведению данного исследования.
Анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы позволил установить, что ДЦП представляет собой тяжелое полиэтиологичное заболевание. Его клиническая картина вклю ...

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ 2
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЦП 2
1.1. Общая характеристика детских церебральных параличей 2
1.2. Средства и методы реабилитации больных с ДЦП и место среди них Бобат-терапии 2
ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА БОБАТ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЦП 2
2.1 Организация исследования 2
2.2 Эффективность комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием метода Бобат-терапии 2
2.3 Эффективность комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием традиционных методов 2
2.4 Сравнительный анализ эффективности различных комплексов реабилитации пациентов с ДЦП 2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 2
ПРИЛОЖЕНИЯ 2

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Забота о сохранении и улучшении состояния здоровья детского населения в настоящее время является одним из главных направлений социальной политики в нашей стране в связи с негативными сдвигами в состоянии здоровья и ростом показателей инвалидности детей на протяжении последних десятилетий [13, 16]. В этой связи вопросы реабилитации детей с ограниченными возможностями являются одними из приоритетных проблем государства, решение которых в значительной мере определяет его социальное благополучие [9].
Сегодня среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, одно из лидирующих мест устойчиво занимают болезни нервной системы [19]. При этом, в последние годы, среди причин инвалидности у детей, ДЦП занимает 3-е ранговое место после врожденных патологий и психических расстройств. Более того, в последние годы отмечался неуклонный рост числа детей с выраженными последствиями детского церебрального паралича [7, 18]. Прогнозы по инвалидности детского населения, в том числе среди детей, имеющих неврологические нарушения и ДЦП также неутешительны – предполагают ее дальнейший рост [4]. Это обусловлено продолжающимся ухудшением состояния здоровья детей и подростков, трудностями в получении реабилитационной помощи [6, 12]. В этой связи разработка программ реабилитации больных с ДЦП, в том числе с использованием новых, высокоэффективных методик, представляется весьма актуальной и значимой.
Проблема исследования. Наиболее острыми проблемами детей-инвалидов вследствие ДЦП остаются серьезные ограничения, жизнедеятельности – проблемы самообслуживания и передвижения, проблемы, связанные с общением с окружающими, психологические проблемы, способность к обучению и трудовой деятельности в будущем, социальное и правовое неравенство, бедность, низкое качество медицинской помощи, проблемы с лекарственным и реабилитационным обеспечением [2]. Одним из важнейших компонентов восстановительных мероприятий для больных детским церебральным параличом является система физкультурно-оздоровительных мероприятий. Современный уровень науки позволяет использовать в процессе их проведения ряд оригинальных методик – в частности, Бобат-терапию. Однако, несмотря на длительный опыт использования данной методики в реабилитации детей с ДЦП, пристальный интерес к ней как отечественных, так и зарубежных специалистов, она не получила широкого распространения в реальной практике.
Объект исследования – больные с ДЦП.
Предмет исследования – метод Бобат-терапии в комплексной реабилитации больных с ДЦП.
Цель исследования: изучить эффективность метода Бобат-терапии в комплексной реабилитации больных с ДЦП.
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты реабилитации больных с ДЦП.
2. Оценить двигательные возможности больных с ДЦП.
3. Разработать программу двигательной реабилитации больных с ДЦП, включающую метод Бобат-терапии.
4. Оценить эффективность разработанной программы в ходе педагогического эксперимента.
Гипотеза исследования: применение комплексной программы двигательной реабилитации с включением метода Бобат-терапии будет способствовать устранению двигательных расстройств у больных с ДЦП.
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: анализ научно-методической литературы по теме исследования, анализ медицинских карт больных с ДЦП, метод педагогического наблюдения, метод педагогического эксперимента, методы математической статистики.

 В наше время Бобат-терапия признана медицинским сообществом как один из наиболее эффективных подходов к реабилитационной работе с детьми, которые имеют органические поражения, пороки развития ЦНС или неврологические последствия других заболеваний. Суть Бобат-терапии состоит в использовании специальных стимулов и влияний (зрительных, слуховых, тактильных, положения тела в пространстве и относительно предметов), которые включают в работу пораженные структуры ЦНС, корригируют их взаимодействие с другими функциональными системами и угнетают патологические двигательные и позные стереотипы. Обязательным условием является применение стимулов в определенной последовательности, которая должна совпадать с периодами физиологического развития ЦНС и моторных навыков ребенка: удержание головы, переворачивание, сидение, ползание, стояние, ходьба. Другими словами, необходимо повторить природные этапы развития в реабилитационном процессе [5].В течение десятилетий концепция Бобат прошла определенную эволюцию. До 1970-х годов основой подхода было применение специальных положений тела, укладок и приемов, которые позволяют контролировать поток сенсорной информации к головному мозгу, уменьшать спастичность определенных групп мышц, угнетать патологические рефлексы. Ребенок был относительно пассивным субъектом лечения. В дальнейшем авторы концепции пересмотрели ее основные положения и пришли к выводу, что угнетение патологических рефлексов в вынужденных положениях тела является временным и не закрепляется при выполнении ребенком других движений, поэтому корректирующие сенсорные стимулы следует применять в динамике, во время спонтанной двигательной активности ребенка. Это дает возможность ребенку самостоятельно реализовать свой потенциал восстановления, сформировать правильные реакции удержания равновесия и двигательные модели [15].Начинать Бобат-терапию можно в любом возрасте ребенка — от рождения до 18 лет, но наилучшие результаты достигаются при раннем вмешательстве — до трехмесячного возраста, в период первичного сбора сенсорной информации. Не существует четких критериев включения ребенка в реабилитационный процесс по степени неврологического или когнитивного дефицита. Бобат-терапия применяется как при минимальных нарушениях, так и при грубых, инвалидизирующих патологических изменениях. Концепция Бобат может быть задействована на всех этапах оказания помощи детям с органической патологией нервной системы, в идеале, начиная с отделений патологии новорожденных.Важнейшей особенностью Бобат-терапии является то, что она представляет собой скорее образ жизни, чем конкретные лечебные влияния определенной интенсивности и в определенное время, как, например, массаж или лечебная физкультура. Для достижения наилучшего результата элементы терапии следует применять столько времени, насколько это возможно – в идеале круглосуточно и круглогодично. Процесс терапии начинается с первых минут пребывания ребенка в кабинете специалиста и переносится родителями в привычные для него домашние условия. В итоге главными действующими лицами процесса реабилитации и социальной адаптации больного ребенка с использованием Бобат-терапии становятся родители, которые обучаются элементам нейроразвивающей терапии. На повторных сеансах специалист оценивает результаты проделанной дома работы, корригирует элементы терапии или вводит новые по мере приобретения и закрепления ребенком навыков, необходимых для перехода на следующий уровень развития.  В настоящее время методика Бобат-терапии применяется с некоторыми модификациями – в частности, практикуется введение в программу занятий индивидуально-командных или командных упражнений. Их использование возможно в группе детей, однородной с точки зрения двигательного уровня. Методист, выполняя упражнения с одним пациентом, инструктирует таким образом группу родителей (или необученный медицинский персонал), которые, подражая методисту, ассистируют детям при выполнении аналогичных упражнений. Кроме того, в рамках данного направления реабилитации детей с ДЦП могут применяться упражнения в воде, езда на велосипеде (или верховая езда), а также подвижные игры на пересеченной местности.Важно отметить, что авторы методики не рекомендуют использовать у пациентов оперативное лечение, а также ортопедические аппараты, поскольку эти виды лечения меняют нейрофизиологические стереотипы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение к обусловленным ДЦП. Однако, некоторые специалисты полагают, что ортопедическая помощь позволяет увеличить время выполнения упражнений без постоянного обращения к посторонней помощи, а также корректировать результаты упущений в тренировке детей, допущенные ранее, что ускоряет их реабилитацию.Таким образом, в лечении и реабилитации детей с церебральным параличом средства и методы физического воспитания занимают очень важное место. Они не только способствуют формированию моторики детей, но и стимулируют их психоэмоциональное развитие. Раннее начало и систематическое проведение коррекционных занятий, осуществляемых в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению и преодолению многих осложняющих нарушений и выявлению компенсаторных возможностей детского мозга. В результате становится возможной адаптация и социализация ребенка с ДЦП. Одной из эффективных методик реабилитации данного контингента пациентов является методика Бобат-терапии, основанная на нейроразвивающей концепции. Важно подчеркнуть, что в рамках данной методики ребенок с ДЦП является не пассивным субъектом воздействий, а активным участником процесса реабилитации. Кроме того, Бобат-терапия представляет собой скорее образ жизни, чем частную методику реабилитации, поскольку выполнять упражнения необходимо постоянно – они должны стать частью повседневной жизни ребенка.ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА БОБАТ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЦП2.1 Организация исследованияИсследование проводилось на базе отделения физиотерапии детской городской больницы №1 – в зале лечебной физкультуры. Срок проведения исследования составил 4 мес. – с января по апрель 2014 г. В исследовании принимали участие 30 детей в возрасте от 6 до 8 лет с ДЦП в форме спастической диплегии. В соответствии с целями и задачами исследования дети были разделены на 2 группы:группа А (опытная) - включала 15 детей с ДЦП, в комплексе реабилитации которых, помимо общепринятых методик, применялся метод Бобат-терапии;группа Б (контрольная) – включала 15 детей, которым проводился общепринятый курс реабилитационных мероприятий. Занятия проводились для каждого участника индивидуально 3 раза в неделю. Длительность каждого занятия составляла 30 мин, причем в опытной группе оно разделялось на 2 блока по 15 мин. – блок общепринятых упражнений и блок Бобат-терапии.Все дети на протяжении эксперимента находились под педагогическим и медицинским наблюдением. Исследования и оценка их двигательной функции проводились трижды – до начала эксперимента (в январе) и после его завершения (в апреле). Педагогическое наблюдение проводилось с целью оценки моторного развития детей и определения их двигательных возможностей. При осмотре оценивалась подвижность коленного и голеностопного суставов по величине максимально достигаемого угла разгибания (сгибания) сустава с помощью угломера. За норму принималось разгибание коленного сустава, равное 180°, сгибание – равное 45°. В голеностопном суставе за норму принимали угол сгибания (приведения), равный 20°, а разгибания – 40°.Также эффективность используемых методик двигательной реабилитации оценивалась путем изучение динамики навыков самообслуживания. С целью стандартизации процедуры оценки использовался тест М. Вейса (1967).Педагогический эксперимент состоял в проведении занятий лечебной физической культурой с больными ДЦП в соответствии с разработанным комплексом и сопоставлении полученных результатов с группой контроля. Комплекс реабилитации включал коррекционную гимнастику, упражнения с предметами, упражнения на фитболе, лечебные укладки, занятия на комплексе «Дон», занятия на тренажерах, массаж, и физиотерапевтические процедуры. Кроме того, в комплекс реабилитации детей опытной группы включались упражнения на основе модифицированной методики Бобат-терапии. Основополагающими методиками, которые были изучены и использованы при составлении программы, являются, прежде всего, методики создателей Бобат-терапии Б. Бобат и К. Бобат [5]. Кроме того, были изучены работы современных авторов, использующих модифицированные методики Бобат-терапии [15, 24, 27]. Программа занятий представлена в приложении 1.Для обработки данных, полученных в ходе исследования, применялись методы математической статистики. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок и критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Полученные данные считались достоверными при р<0,05. 2.2 Эффективность комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием метода Бобат-терапии В опытную группу было включено 15 детей в возрасте 6-8 лет с ДЦП в форме спастической диплегии. Мальчики и девочки были представлены в группе в примерно равных пропорциях – 46,67% (7) и 53,33% (8) соответственно. Все дети на момент обследования находились в удовлетворительном состоянии. Половина детей (53,33% - 8) могли ходить самостоятельно, а 46,67% (7) – с поддержкой. В 11 (73,33%) случаях отмечалось преимущественное поражение одной группы суставов (голеностопных, либо тазобедренных), а у 4 (26,67%) пациентов отмечалось сочетанное поражение трех суставов (голеностопном, коленном и тазобедренном). Также у 73,33% (11) детей отмечалось нарушение координации, а у 53,33 (8) – лишь частично сохраненные навыки самообслуживания. Во время педагогического наблюдения за детьми опытной группы было также отмечено, что у всех испытуемых выражено общее недоразвитие мелкой моторики разной степени выраженности. Клинически это проявлялось в неловкости движений, синкинезии, мышечной дистонии.До начала реабилитации у детей опытной группы средний угол сгибания в правом голеностопном суставе составлял 138,75±3,48°, а в левом – 145,0±3,64°. После завершения курса двигательной реабилитации средний угол сгибания справа возрос до 150,0±3,08°, а слева – до 158,75±3,27°. Выявленные различия были статистически достоверны (р<0,05) (рис. 1).Рис. 1 Динамика среднего угла сгибания в голеностопном суставе у детей опытной группы после применения программы двигательной реабилитацииИз данных диаграммы следует, что после завершения курса реабилитации средние значения угла сгибания в голеностопном суставе приблизились к норме.Средний угол разгибания в правом голеностопном суставе до начала курса реабилитации составлял 97,50±1,68°, а в левом – 101,25±4,82°. После завершения курса средний угол сгибания справа уменьшился до 88,75±1,60°, а слева – до 92,50±2,45°, причем различия с первоначальными значениями были статистически достоверны (р<0,05). На рис. 2 представлены полученные данные в сравнении с нормой – видно, что после завершения курса значения среднего угла разгибания в голеностопном суставе стали ближе к норме.Рис. 2 Динамика среднего угла разгибания в голеностопном суставе у детей опытной группы после применения программы двигательной реабилитацииИзучение динамики подвижности в коленном суставе у детей опытной группы позволило установить, что до начала реабилитационных мероприятий средний угол сгибания справа составлял 108,75±14,59°, а слева – 105,0±15,02°. После завершения курса реабилитации средний угол сгибания в правом коленном суставе уменьшился до 92,5±12,95°, а в левом – до 86,25±11,08° (рис. 3). Различия с первоначальными значениями носили статистически достоверный характер (р<0,05). На диаграмме хорошо видно, что, несмотря на положительную динамику, средний угол сгибания, как в правом так и левом коленном суставе, после завершения программы двигательной реабилитации все еще практически в 2 раза превышает нормальные значения.Рис. 3 Динамика среднего угла сгибания в коленном суставе у детей опытной группы после применения программы двигательной реабилитацииПри оценке среднего угла разгибания в коленном суставе у детей опытной группы было установлено что первоначально этот угол справа составлял 155,0±3,08°, а слева 155,0±1,79°. После завершения этапа двигательной реабилитации средний угол сгибания справа возрос до 166,25±2,04°, а слева – до 166,25±2,89° (рис. 4) Сопоставительный анализ с первоначальными значениями позволил выявить статистически значимый характер различий (р<0,05). Рис. 4 Динамика среднего угла разгибания в коленном суставе у детей опытной группы после применения программы двигательной реабилитацииИз данных диаграммы следует, что средний угол разгибания в обеих нижних конечностях приблизился к нормальным значениям.Полученные данные можно расценивать как свидетельство высокой эффективности предлагаемого комплекса реабилитации средствами Бобат-терапии в плане влияния на подвижность суставов.При изучении навыков самообслуживания у детей опытной группы было отмечено, что изначально средний балл по всем шкалам теста находился в пределах 3,4-5,0. После проведения курса реабилитации с использованием метода Бобат-терапии отмечалось увеличение среднего балла по каждому навыку, причем по некоторым из них различия достигали статистически достоверных величин (рис. 5). Рис. 5 Динамика среднего суммарного балла по шкалам теста самообслуживания у детей опытной группы в результате проведенного курса реабилитацииПримечание: * - различия со значениями до начала реабилитации статистически достоверны (р<0,05).Из данных диаграммы следует, что по шкалам «Одевание» и «Прием пищи» средний суммарный балл в результате проведенных мероприятий двигательной реабилитации достоверно увеличился. По остальным шкалам различия носили лишь характер тенденции, не достигая значимого уровня. Средний суммарный балл по тесту самообслуживания также достоверно увеличился после курса двигательной реабилитации – с 32,2 до 37,5 (р<0,05).Таким образом, изучение динамики объема движений в коленном и голеностопном суставах у детей после комплексной реабилитации с использованием метода Бобат-терапии позволило установить, что под ее влиянием у детей опытной группы объем движения в указанных суставах достоверно изменялся, приближаясь к нормальным значениям. Изучение динамики навыков самообслуживания у детей со спастической диплегией выявило, что включение в программу реабилитации метода Бобат-терапии позволяет достоверно улучшить развитие таких навыков самообслуживания как одевание и прием пищи.2.3 Эффективность комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием традиционных методов В контрольную группу вошли 15 детей в возрасте 6-8 лет с ДЦП в форме спастической диплегии. По возрастно-половой характеристике пациентов контрольная группа была аналогична опытной. У 66,67% (10) детей контрольной группы была сохранена самостоятельная ходьба, а 33,33% (5) детей передвигались с поддержкой. Количество пораженных суставов в группе варьировало от 1 до 3. Нарушение координации отмечалось у 53,33% (8) детей, лишь частично сохраненные навыки самообслуживания – также в 53,33% (8) случаях. Кроме того, у 73,33 (11) детей контрольной группы отмечалась задержка психомоторного и речевого развития, которая сопровождалась также незрелостью эмоционально-волевой сферы. Педагогическое наблюдение за детьми контрольной группы позволило выявить во всех случаях наличие общего недоразвития мелкой моторики, клинические проявления которой были аналогичны опытной группе. Обобщая приведенные данные, следует отметить, что клиническая характеристика контрольной группы была аналогична основной группе.При анализе динамики объема движений у детей контрольной группы было выявлено, что средний угол сгибания в голеностопном суставе до начала реабилитационных мероприятий справа составлял 141,25±0,84°, а слева – 147,5±0,97°. После завершения курса реабилитации средний угол сгибания с обеих сторон увеличился незначительно – справа до 147,5±2,17°, слева – до 150,0±2,75°, причем различия с первоначальными значениями были статистически недостоверны (р>0,05). Сопоставление полученных данных с нормой также позволило выявить, что после курса реабилитации средний угол сгибания в голеностопном суставе значительно отличался от нормальных значений (рис. 6).Рис. 6 Динамика среднего угла сгибания в голеностопном суставе у детей контрольной группы после применения программы двигательной реабилитацииИзучение динамики среднего угла разгибания в голеностопном суставе позволило установить, что до начала курса реабилитации справа он составлял 115,0±1,94°, а слева – 120,0±2,86°. Влияние стандартного комплекса двигательной реабилитации проявилось в уменьшении среднего угла сгибания в обоих голеностопных суставах, но различия с первоначальными значениями были статистически незначимы (справа – 110,0±3,64°, слева – 105,0±3,64°, р>0,05). Соответственно, сохранялись существенные различия с нормальными значениями (рис. 7).Рис. 7 Динамика среднего угла разгибания в голеностопном суставе у детей контрольной группы после применения программы двигательной реабилитацииПри изучении динамики объема сгибания в коленном суставе у детей, получавших стандартный курс двигательной реабилитации, было отмечено, что до начала мероприятий средний угол сгибания справа был равен 106,25±12,87°, а слева – 112,50±10,43°. В результате проведенного комплекса реабилитации средний угол сгибания изменился незначительно – на правой ноге он уменьшился до 100,0±12,98°, а на левой – до 105,0±12,95° (р>0,05) (рис. 8). Рис. 8 Динамика среднего угла сгибания в коленном суставе у детей контрольной группы после применения программы двигательной реабилитацииПри анализе данных диаграммы обращает на себя внимание, что даже после проведения курса двигательной реабилитации у детей контрольной группы средний угол сгибания на обеих нижних конечностях в 2,5 раза превышал норму.При анализе динамики среднего угла разгибания в коленном суставе у детей контрольной группы было выявлено, что до начала реабилитации он составлял справа 152,5±1,68°, слева – 152,5±2,47°. После завершения курса реабилитации средний угол разгибания как справа, так и слева несколько увеличился, но различия с первоначальными значениями носили статистически недостоверный характер (справа 158,75±2,53°, слева – 157,5±2,12°, р>0,05). При сопоставлении полученных данных с нормой было отмечено, что средний угол разгибания в коленном суставе у детей контрольной группы значительно меньше нормальных значений (рис. 9).Рис. 9 Динамика среднего угла разгибания в коленном суставе у детей контрольной группы после применения программы двигательной реабилитацииСледовательно, полученные данные можно расценивать как свидетельство недостаточной эффективности стандартной программы реабилитации с точки зрения ее влияния на объем движений в суставах.При изучении динамики навыков самообслуживания у детей контрольной группы было выявлено, что до начала мероприятий двигательной реабилитации средний балл по всем шкалам находился на довольно низком уровне и не превышал 4,9. После завершения курса реабилитации средний балл по каждой шкале увеличился, но различия с первоначальными значениями были статистически недостоверны (рис. 10).Рис. 10 Динамика среднего суммарного балла по шкалам теста самообслуживания у детей контрольной группы в результате проведенного курса реабилитацииТакже недостоверно было в контрольной группе и различие среднего суммарного балла по тесту в результате двигательной реабилитации – он возрос с 32,1 лишь до 34,8 (р>0,05).Таким образом, применение стандартного курса двигательной реабилитации вызывало лишь незначительные изменения объема движений в суставах, которые находились в пределах статистических колебаний. Кроме того, применение традиционной программы реабилитации не привело к достоверному улучшению ни одного из анализируемых навыков самообслуживания.2.