Внутренняя картина болезни как часть отношения к болезни у разных больных

Знание медицинской психологии для дипломированных медицинских сестер трудно переоценить. Понимание того что каждый пациент по-разному реагирует на собственное заболевание, позволит будущему медработнику дифференцированно осуществлять уход за больным. Изучение внутренней картины болезни позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение внутренней картины болезни открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал ...

нет

Исследование внутренней картины болезни связано, прежде всего, с именем А.Р. Лурии, знаменитого отечественного психолога и физиолога. Понятие внутренней картины болезни было предложено впервые в его трудах.
При различных заболеваниях исследование внутренней картины болезни диктуется необходимостью учета роли личности и ее особенностей в возникновении, течении и исходе заболевания. Также важно изучение характера изменений личности в процессе протекания болезни, что имеет большое значение при постановке диагноза и назначении лечения для правильного трактования симптомов и адекватного выстраивания мероприятий по реабилитации. Одним из направлений реабилитационных мероприятий является психотерапевтическая коррекция субъективного искаженного отражения больным проявлений своего заболевания.
Дан ная тема остается актуальной, поскольку изучение внутренней картины болезни является важной составляющей постановки диагноза в современных условиях информационной среды, ориентированной на сбыт покупателям продукции фармацевтических компаний. Тенденция к гипердиагностике, формированию проявлений ипохондрии, ятрогении становится достаточно явной для современного врача, живущего в условиях финансово-экономических отношений с пациентом.
Цель работы: сбор и анализ литературных источников по теме, формулирование выводов по имеющимся материалам, актуализация проблемы для изучения клиническими психологами.
 

Не следует забывать, что в отличие от врача пациент имеет весьма смутное представление об анатомическом строении своего тела. Он пользуется собственной «схемой тела», весьма отличной от реальности. Любые изменения, отличные от сложившегося представления о своем теле, могут напугать и расстроить человека. Особенно это заметно по поведению подростков в период пубертата, когда девушек пугают растущая грудь и появление месячных, а мальчиков беспокоят рост волос на лобке, изменение пропорций тела и появление эрекций. Внутренние ощущения больные также могут объяснять исходя из неверных представлений. Так, боли в грудной клетке часто рассматриваются как признак заболевания сердца, и пациент бывает искренне удивлен, если врач утверждает, что их причина заключена в поражении позвоночника. Значениемногих органов (селезенки, надпочечников, щитовидной железы, лимфатических узлов и пр.) для большинства обывателей вообще является загадкой.Интересно, что каждый человек имеет свое представление о том, какие органы являются более важными, а какие играют второстепенную роль. Часто это связано с профессией человека (так, пианист бережет свои руки, балерина - ноги, артист - лицо и горло, а летчик знает, что болезни сердца и глаз лишат его возможности летать). Иногда важнейшими считаются органы, которые были поражены у умерших близких. Больному алкоголизмом всегда интересно, что происходит с его печенью. Люди проявляют особое внимание к работе органов, которые они считают более важными, часто бывают напуганы даже несущественными отклонениями в работе этих органов, ищут помощи у врачей, остаются глухи к разубеждению и словам поддержки.Внутренняя картина болезни может сложиться у человека, у которого нет никаких существенных изменений во внутренних органах (фиктивная внутренняя картина болезни). Это может быть результатом ложных болезненных ощущений: например, при психических заболеваниях больные иногда жалуются на странные ощущения внутри тела (сенестопатии): скручивание кишок, размягчение костей, щекотание в мозжечке, примагничивание сердца. Фиктивная модель болезни может также быть основана на неверной трактовке информации. Часто причиной ошибок в оценке своего здоровья становится избыточная тревожность, особенная склонность к поиску у себя различных расстройств (ипохондрия) отличаются люди с тревожно-мнительным (педантичным) характером. Наконец, больной может просто выдумать несуществующую болезнь (симуляция), если сочтет, что это ему полезно.1.3 Сознательное и невольное искажение картины болезниВ литературе часто используется понятие гармоничной внутренней картины болезни, однако определить, что именно следует считать признаком гармоничного отношения к болезни, очень сложно. Ведь наличие соматической болезни уже является признаком патологии, которая мешает адаптации человека, а значит вызывает психологический дискомфорт. Болезнь как стрессовая ситуация определяет включение психологических защит, которые мешают полностью осознать опасность ситуации и предпринять необходимые действия. Само использование психологических защит, с точки зрения психолога, не является признаком дисгармонии и свойственно всем здоровым людям.Важным признаком гармоничного отношения к болезни является то, что поведение человека в момент болезни не дезорганизует жизнь других людей (родственников, коллег, друзей, врачей), не мешает оказывать ему помощь. Складывается впечатление, что врачи склонны называть гармоничной ту модель поведения больного, которая удобна им, не причиняет им лишних хлопот. Однако с этим не всегда можно согласиться: ведь вкусы разных врачей на этот счет могут существенно различаться. Кроме того, нередко бывает так, что пассивный больной, не оказывающий сопротивления при лечении, в действительности погружен в безнадежность и испытывает страдания, которые он никак не выражает, но эти страдания мешают его выздоровлению.А.Е. Личко (1983) предлагает следующее определение:Гармоничный тип отношения к болезни - это трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Это стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других уходом за собой, а в случае инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному.Следует учитывать, что гармоничная внутренняя картина болезни вовсе не означает полного совпадения мнения врача и пациента, не предполагает отсутствия противоречия в их интересах. Ее изучение так же полезно для эффективной врачебной практики, как и анализ дисгармоничных моделей. Такая модель является тем удачным случаем, когда больной и врач совместными усилиями могут достигнуть максимума в коррекции всех имеющихся расстройств, упустить этот шанс - значит лишить себя того удовольствия, которое приносит нам наша профессия.Анозогнозией называют отсутствие чувства болезни, полное отрицание самого факта ее существования, уверенность в своем здоровье и благополучии. Крайние степени анозогнозии свидетельствуют о наличии психического расстройства. Так, анозогнозия довольно характерна для больных с маниакальным синдромом, бредом (преследования, ревности, величия и пр.), слабоумием (деменцией). Нередко факт болезни отрицают пациенты с алкоголизмом и наркоманиями. Они пытаются убедить врача, что могут контролировать прием наркотиков, что могут прекратить их употребление в любой момент, не замечают опасных повреждений внутренних органов или отрицают их связь с приемом наркотиков. Подобное поведение характерно для людей с гипертимической акцентуацией. Они демонстрируют полное довольство своим состоянием, начинают успокаивать врача, утверждают, что лечения не требуется вовсе, так как все пройдет само собой.Довольно часто анозогнозия становится единственным способом защитить свою психику от постоянной угрозы смерти. Так, многие пациенты с онкологическими заболеваниями утверждают, что врачи допустили ошибку в постановке диагноза. Такие пациенты не замечают прогрессирования болезни, ухудшение своего состояния они объясняют присоединением банальной инфекции. Включение психологических защит означает, что подсознательно больные сохраняют чувство нездоровья. Отрицание наличия заболевания в этом случае не означает отказа от помощи. Создается противоречивая ситуация, когда больной заявляет, что болезни нет, но все же спокойно, без возражений принимает предписанные лекарства, не отказывается от назначенных процедур. Эта ситуация должна удовлетворять врача, нет необходимости без особой необходимости нарушать сложившуюся систему защит, если пациент делает все, что необходимо для выздоровления, а мы не можем предложить ему другого способа избежать непереносимых психологических страданий.У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно.К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного [5].Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н. Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень.Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д., обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения больного [4].Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Количественное соотношение различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М. рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся на некоторых из них [2, 3].1.4. Психологические защиты и нарушения психической адаптацииПсихологическая защита — перестройка системы установок, направленная на устранение чрезмерного эмоционального напряжения и предотвращающая дезорганизацию поведения.Впервые термин “защита” (defense) ввел основатель психоаналитического направления в психологии 3. Фрейд в конце XIX века. В последующем это понятие раскрывалось автором в ряде других работ, в которых психологическая защита описывалась, как способ борьбы “Я” против болезненных и невыносимых для личности идей и аффектов.Большой вклад в изучение защит внесла дочь З.Фрейда, Анна Фрейд. В частности, она выделила 12 ранее неизвестных психологических защит, что существенно расширило научные представления о механизмах психической компенсации.В советский период в нашей стране происходило активное неприятие идей психоанализа, которое коснулось и самого понятия «психологическая защита». В связи с этим, в работах 50-70 годов термин «защита» подменялся понятиями «психологический барьер», «защитная реакция», «смысловой барьер», «компенсаторные механизмы» и т. п.Среди отечественных ученых большой вклад в разработку проблемы психологической защиты внес Ф. В. Басин. При исследовании данной тематики он пришел к выводу, что психологическая защита является нормальным, повседневно работающим механизмом человеческого сознания.