Бесплодие

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведя данную работу, мы достигли желаемой цели – изучили факторы мужского и женского бесплодия.
В ходе проделанной работы нами были изучены истории болезни 23 супружеских пар, проходивших обследование и лечение с диагнозом бесплодие. Эти показатели мы сравнили с статистическими данными по этой же клинике за прошедшие 3 года.
По итогам проделанной работы мы вывели следующие положения:
1. В группе обследуемых мужчин наиболее часто встречались сложные, сочетанные варианты патозооспермии – астенотератозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов и наличие их морфологических дефектов, что несомненно ухудшает прогноз в отношении фертильности.
2. При обследовании женщин на ИППП всех случаях выделялась микст-инфекция, что значительно осложняет тактику ведения таких ...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА 5
1.1. Определение, основные факторы и классификация бесплодия 5
1.2. Причины женского бесплодия 9
1.3. Причины мужского бесплодия 12
1.4. Диагностика бесплодия 15
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ БЕСПЛОДИЯ (ПО ДАННЫМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ) 18
2.1. Методология исследования 18
2.2. Характеристика исследуемой группы. 19
2.3. Особенности мужского бесплодия 20
2.4. Особенности женского бесплодия 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23
ВЫВОДЫ 23
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 25
ПРИЛОЖЕНИЯ 27

ВВЕДЕНИЕ
Обоснование актуальности проблемы исследования: По определению ВОЗ (1993), бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бесплодный брак был и остается актуальной проблемой гинекологической практики. Несмотря на совершенствование системы комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования, внедрение в широкую клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, частота бесплодия в браке остается высокой и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Доля бесплодных браков в России составляет от 8 до 17,5%, при этом известно, что если его частота достигает или превышае т критический уровень 15%, проблема бездетности приобретает государственное значение. Неспособность иметь детей изменяет психологическую адаптацию людей в обществе и ведет к снижению качества их жизни. В результате – миллионы супружеских пар репродуктивного возраста значительную часть своей совместной жизни посвящают обследованию и лечению бесплодия. Именно поэтому значимость выявления факторов бесплодия не вызывает сомнения.
Степень разработанности основной проблемы: Проведенный анализ из медицинских публикаций по проблеме нашего исследования позволит повысить качество оказания медицинской помощи супружеским парам, страдающим бесплодием, улучшит их прогноз в отношении беременности.
Цель: изучить факторы и проблемы женского и мужского бесплодия в супружеской паре.
Задачи:
1. Изучить теоретические аспекты факторов бесплодия.
2. Оценить распространённость факторов мужского бесплодия.
3. Оценить распространённость факторов женского бесплодия.
Методологическое обоснование исследования: Основные методологические направления и методики проведения исследования по вопросам планирования семьи наиболее полно представлены в таких публикациях, как Кулаков В.И. «Бесплодный брак» (2005 г.), Г.Т. Сухих «Современные подходы к диагностике и лечению» (2010 г.).
Объект исследования: истории болезни супружеских пар с диагнозом бесплодие, статистические показатели за последние 3 года (2011-2013).
Предмет исследования: причины бесплодия у супружеских пар.
Возможное использование результатов: знание преобладающих форм бесплодия позволяет своевременно планировать и организовывать их терапию, тем самым повышая успешность лечения бесплодия.
Методы исследования: Анализ литературных источников и официальных документов.
Научная новизна работы состоит в том, что в ней на примере собственных исследований детально представлены данные о структуре бесплодия и факторах, его вызывающих.

п.) или расстройства психологического характера (семейные или служебные проблемы, путешествия, занятия спортом и т.д.).Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляция, являются синдром поли- кистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный и другие синдромы .Синдром лютеинизациинеовулировавшего фолликула (ЛНФ) - преждевременная лютеинизацияпредовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Отмечена высокая взаимозависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизона, высокой частотой выявления эндометриоза яичников, лютеинизациейнеовулировавшего фолликула и гирсутизмом.Функциональнаягиперпролактинемия приводит к нарушению овуляторного процесса (ановуляции), развивается под влиянием высоких концентраций пролактина и влияет на секрецию и высвобождение гонадотропинов, а также стероидогенез в яичниках.В последние десятилетия отмечено увеличение числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов. Эта тенденция наметилась не только на территории России, аналогичные сведения приводят зарубежные авторы, занимающиеся вопросами бесплодия. По мнению большинства авторов границы репродуктивного периода не являются пределом возможности репродукции, однако доказано, что уже в конце этого периода (35-40 лет) фертильность начинает снижаться. Если в возрасте до 30 лет частота беременностей в год в популяции здоровых женщин достигает 74 %, то после 35 лет она снижается до 54% . Н.М. Подзолкова и соавт. (2003) пришли к выводу, что последние 10-15 лет перед наступлением менопаузы наблюдается более интенсивная потеря фолликулярного аппарата, коррелирующая с повышением уровня ФСГ и снижением концентрации ингибина. Данные изменения свидетельствуют об ухудшении качества фолликулов, что и обуславливает снижение фертильности. Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных со своевременной и правильной диагностикой, повышением эффективности его лечения и профилактики.Известно, что в последние годы отмечается неуклонный рост доли мужского фактора в бесплодном браке, которая достигает 30–50% и составляет не менее половины всех причин бесплодия.Нельзя также не отметить, что в течение последних 50 лет нижняя граница концентрации сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в индустриально развитых странах, постоянно снижалась. Так, если в 30–40-х годах прошлого столетия концентрация сперматозоидов в эякуляте фертильных мужчин составляла 100 и 60 млн спермиев в 1 мл соответственно, то в дальнейшем нижняя граница была снижена сначала до 40 млн/мл, а в последние 10–15 лет – до 20 млн/мл . То же самое произошло в отношении показателей подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов, где первоначально в качестве нормальных значений этих показателей были приняты величины 70 и 80%, соответственно, однако в дальнейшем они были пересмотрены в сторону снижения – до 50%. В 2010 г. эксперты ВОЗ вновь внесли изменения в референсные значения характеристик эякулята. Так, например, концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята более 15 млн/мл с общей подвижностью более 40% спермиев в настоящее время трактуется как нормоспермия.Мужское бесплодие представляет собой многофакторный синдром, включающий широкий спектр нарушений, симптом множества различных патологических состояний,затрагивающих как половую, так и другие системы организма: эндокринную, нервную, кровеносную, иммунную. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000) выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых, в свою очередь, включает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов; 4 из 16 диагнозов являются описательными, без указания на истинную причину: идиопатическая олиго-, астено-, терато- и азооспермия. Большая часть «идиопатических» форм на самом деле генетически обусловлена и связана с мутациями и полиморфизмом многих генов: развитие сперматозоидов регулируют более 2000 генов, только 230 из них находятся в Y хромосоме .Для многих факторов риска, включая варикоцеле и простатит, взаимосвязь с бесплодием в целом остается недоказанной. Одни и те же факторы в зависимости от генетических особенностей мужчин могут либо снижать фертильность, либо нет. Например, в качестве предрасполагающих факторов бесплодия при варикоцеле описаны микроделеции некоторых митохондриальных генов, недостаточность белков теплового шока, экспрессии каспаз, Bak, р53 и ряд других факторов, противостоящих оксидативному стрессу и нарушающих соотношение пролиферация – апоптоз.Генетические дефекты, снижающие фертильность мужчин, являются сегодня предметом активного изучения.В последние годы стало ясно, что плохое качество сперматозоидов – причина не только отсутствия беременности, но также нарушений развития зародыша, врожденных аномалий и даже рака у детей . В основе этого – нарушения структуры хроматина сперматозоидов. Вероятность оплодотворения invivo и при внутриматочной инсеминации близка к нулю, если количество сперматозоидов с повреждением (фрагментацией) ДНК превышает 25–30%. До 40% выкидышей может быть предсказано с помощью оценки целостности спермальной ДНК. Выполненные недавно метаанализы опубликованных работ, посвященных роли фрагментации ДНК, установили, что риск спонтанных абортов и нарушений развития зародыша увеличивается в 2,2–3,9 раза при повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов (норма – 20–30% в зависимости от использованных методов) даже после ЭКО и ИКСИ. Между фрагментацией ДНК и процентом патологических форм имеется положительная корреляция, с подвижностью - отрицательная, но повышенная фрагментация ДНК может иметь место даже при «нормозооспермии» .Повреждение ДНК может быть из-за внутренних или внешних факторов. Внутренние – недостаточность протаминов и топоизомераз; внешние – курение табака, инфекционно-воспалительные процессы репродуктивного тракта, перегревание яичек, варикоцеле, антиспермальные антитела, диабет и др. В основе экзогенного повреждения гиперпродукция активных форм кислорода (озон, перекись водорода, оксид азота), что приводит к оксидативному стрессу сперматозоидов. Одно- или двухцепочечные разрывы ДНК, приводящие к снижению фертильности и аномалиям развития, возникают при ОС на фоне недостаточности антиоксидантных систем и механизмов репарации ДНК.Таким образом, способность к воспроизводству потомства выступает одной из составляющих репродуктивного здоровья населения, поэтому успешное решение медицинских задач по его укреплению должно способствовать улучшению социального климата в обществе и положительно отразиться на демографических показателях в стране.Вывод по главе. Таким образом, актуальность проблемы бесплодия не вызывает сомнения, так как оно препятствует одной из основных человеческих функций – продолжению рода. В структуре бесплодия значительную роль играют как женский, так и мужской фактор. При этом у женщин ведущей причиной считается патология маточных труб, а у мужчин – плохое качество сперматозоидов. Именно своевременная диагностика фактора бесплодия позволяет проводить терапию патологических состояний и даёт бесплодным парам шанс на появление потомства.Эмпирическая частьДля достижения поставленной цели и оценки гипотезы, нами был проведён анализ историй болезни 23 супружеских пар в возрасте от 18 до 40 лет, страдающих бесплодием за истекший период 2014 г..Пациентам были проведены следующие методы исследования: опрос, общий и гинекологический осмотр, отбор больных и оценка фертильности спермы мужа (консультация андролога), лабораторно-инструментальные (бактериологические исследования из цервикального канала на TORCH инфекцию, гормональный скрининг; прогестерон (при регулярном ритме менструаций или после индуцированного гестагенами цикла), посткоитальный тест, УЗИ матки и яичников (мониторинг фолликулов), диагностика маточных труб на комплекс ДЛТБ-01, ГСГ (гистересальпингография), гистероскопия и лапароскопия.В ходе работы мы составили характеристику обследуемых пациентов, оценили результаты проведённых у них исследований, сравнили статистические данные за последние 3 года.План действий включал в себя:-анализ данных анамнеза -оценка проведённых клинических и лабораторных методов исследования-сопоставление данных за последние 3 года-обобщение полученных результатов.На основании полученных данных было сделано заключение о преобладании определённого типа бесплодия и его структуры.Итак, исходя из данных анамнеза, нами была составлена следующая характеристика пациентов: Средний возраст обследованных женщин составил 29,9±0,3, средний возраст мужчин - 33,5±0,2Сравнив полученные цифры с возрастными показателями пациентов за последние 3 года, мы видим, что он несколько увеличился среди женщин, что, вероятно, можно связать с тем фактом, что в современном мире многие из них нацелены на карьеру и не спешат с созданием семьи (рис.1).Рис 1. Средний возрастов пациентов, страдающих бесплодием в динамике.Средняя длительность бесплодия обследованных супружеских пар составила 5,6±0,2 года. Первичное бесплодие было зафиксировано у 58% пациенток.На I этапе нашего исследования проводилась оценка результатов исследования мужчин, состоящих в браке. Оценка мужской фертильности с исследованием качества эякулята в соответствии с требованиями ВОЗ (1999). Критериями качества семенной жидкости являлись:концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята≥ 20 млн/мл;подвижность сперматозоидов ≥ 50% подвижных (активно-подвижные категории «А» + малоподвижные категории «В») или ≥25% с поступательным движением (к «А») в течение 60 мин послеэякуляции;морфологически нормальные формы ≥ 50%.В соответствии с указанными критериями выделялись следующие патологические состояния:олигозооспермия – концентрация сперматозоидовниже нормативного значения; астенозооспермия –подвижность сперматозоидов ниже нормативногозначения; тератозооспермия – морфология сперматозоидов ниже нормативного значения.При микроскопическом анализе эякулята мужчин клинической группы были выявлены достаточно низкие значения концентрации сперматозоидов в 1 мл (26,9 ± 15,3 млн/мл) и количества подвижных сперматозоидов категории «А» и «В» (27,5 ± 21,1%), а также большее число патологических форм сперматозоидов (69,6 ± 21,7). Среднее количество патологических форм сперматозоидов (62,4 ± 21,3%) так же было существенным.В группе обследуемых мужчин наиболее часто- почти у 20% встречались сложные, сочетанные варианты патозооспермии – астенотератозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов и наличие их морфологических дефектов), так же наблюдались и простые варианты нарушения –астенозооспермия итератозооспермия (рис.2).Рис 2. Распространённость различных вариантов патозооспермии.Наличие мужского фактора бесплодия было выявлено нами у 39,1% исследуемых мужчин.Сравнив полученные данные с статистическими данными предыдущих лет, мы можем отметить, что в динамике отмечается повышение частоты распространённости мужского бесплодия, что вероятно, может быть связано с накоплением мутаций в популяции, ухудшением экологической обстановки.Рис 3. Распространённость мужского бесплодия в динамикеПри обследовании женщин можно считать обоснованным в первую очередь проводить исследование на наличие ИППП, поскольку последние способны оказывать негативное влияние на все функциональные уровни репродуктивной системы. Как известно, инфекционно-воспалительные процессы половых органов являются ведущей причиной бесплодного брака.Возбудители ИППП были обнаружены у 30,4% пациенток. Наиболее часто встречался кандидоз, наиболее редко – трихомониаз (рис.4).Во всех случаях выделялась микст-инфекция, что значительно осложняет тактику ведения таких больных и ухудшает прогноз в отношении фертильности.Рис 4.Распространённость ИППП у пациентокКак известно, одной из наиболее частых и сложных форм женского бесплодия является эндокринное бесплодие, имеющее многообразные клинические, морфологические и биохимические проявления, в основе которых лежат нарушения процессов овуляции и менструального цикла.При оценке овуляторного статуса были обнаружены характерные изменения в состоянии эндокринной системы обследуемых больных. Известно, что возраст уже сам по себе оказывает влияние на фертильность. Так, при проведении УЗИ было обнаружено значительное уменьшение объема яичников в группе женщин старше 35 лет, что свидетельствует о начале возрастной перестройки организма, снижении фолликулярного пула яичников и способности к оплодотворению.На основании данных УЗИ и гормонального исследования периферической крови было установлено, что среди пациенток позднего репродуктивного возраста превалировали состояния относительной и абсолютной гиперэстрогении, а у пациенток группы среднего репродуктивного периода был выявлен нормоэстрогенный тип нарушения с тенденцией к гипоэстрогенному (рис. 5).Рис. 5 Тип нарушения репродуктивной системы у женщин разных репродуктивных периодов.