Психосоматические расстройства в клинической психологии

Теоретическое исследование в данной работе было направлено на анализ психологической литературы по теме психосоматических расстройств. Было изучены подходы к пониманию понятия психосоматики, р ассмотрены основные психосоматические теории и модели, изучены особенности дифференциального диагноза и общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств.
Для психосоматики как специфической области знания на современном этапе ее развития о сновными являются теоретические проблемы механизма психосоматического взаимодействия, специфичности и индивидуальной изменчивости, а также проблема разработки эффективного метода лечения психосоматических расстройств. Трудность в их разрешении связана с по пыткой применения методов естественных наук к изучению телесности человека, которая является ...

Оглавление
Введение
Глава 1. Анализ психологической литературы по теме психосоматических расстройств
1.1. Понятие психосоматики
1.2. Психосоматические теории и модели
1.3. Особенности дифференциального диагноза
1.4. Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств
Выводы
Заключение
Литература

Актуальность: Психосоматика представляет собой междисциплинарное научное направление, в котором изучаются психологические, социальные и культурные факторы возникновения телесных заболеваний. В последнее время интенсивно развивается и смежное с пс ихосоматикой направление, психология здоровья, исследующее психологические факторы безопасного и рискованного поведения. К данной теме обращались многие известные ученые. Тем не менее, приходится признать, что теоретически непротиворечивые и эмпирически пл одотворные модели, раскрывающие механизм взаимодействия психологических и телесных процессов не разработаны и по сей день. Подтверждением этому является тот факт, что лечение психосоматических расстройств все еще не является достаточно эффективным. Они отл ичаются хроническим течением и в некото рых случаях длятся десятилетиями. Пока остаются без ответа вопросы о специфичности и индивидуальной изменчивости в развитии психосоматических заболеваний: почему в результате воздействия психологических факторов у чел овека возникает именно этот психосоматический синдром («специфичность»), и почему он возникает не у всех людей, подвергающихся такому воздействию («индивидуальная изменчивость»)?
Цель исследования: провести теоретический анализ психологической литературы п о теме психосоматических расстройств.
Предмет исследования: психосоматические расстройства.
Задачи исследования:
1. Определить понятие психосоматики;
2. Рассмотреть основные психосоматические теории и модели;
3. Изучить особенности дифференциального диагно за;
4. Рассмотреть общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств.
Теоретическая база исследования: теория стресса Г. Селье, психосоматическая теория З. Фрейда, теория специфического психодинамического конфликта Ф.Александера, Ф. Данбар , А. Р. Лурия, Смулевич А. Б., теория де- и ресоматизации Шура, интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру, биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака, медицинская антропология В. Вайцзеккера, Бройтигам В., Любан-Плоцца Б. и Исаев Д. Н., Малкина-Пых И. Г., Елисеев Ю.Ю.

К этим моделям можно отнести интегративную модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (42), биопсихосоциальную модель Икскюля и Везиака (40, 41), медицинскую антропологию В. Вайцзеккера (43).Помимо представленных выше психосоматических концепций и моделей следует отметить следующие:Концепция алекситимии,в основе которой лежит неспособность к эмоциональному резонансу и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможность проявить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособность индивида быть в контакте со своим внутренним миром. Индивидуум словно отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Алекситимия является некой совокупностью признаков, которые характеризуют психический складлюдей, который предрасполагает их к психосоматическим заболеваниям. Теория стресса (21, 22) определяется экспериментально-психологическими, клинико-физиологическими, биохимическими и цитологическими исследованиями последствий эмоционального стресса, которые устанавливают воздействие экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. К данному направлению относится большое количество отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).Нейрофизиологическое направление (2, 6, 28, 16), базой которого является стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). В основе данной концепции лежит наличие функциональных систем. Это направление исследует нейрофизиологическое обеспечение устойчивых патологических состояний и объясняет происхождение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть данной теории сводится к тому, что нарушения кортикальных функций рассматриваются в качестве причины развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы обладают своим представительством в коре головного мозга. Воздействие коры больших полушарий на внутренние органы происходит за счет лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной систем.Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований изучает обширный спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями. Ученые в данном направлении заняты поиском «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования, который показывает, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности взаимосвязан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами (19).Теория нарушения функциональной асимметрии мозга некоторыми исследователями рассматривается в качестве причины психосоматической патологии (11, 12).Концепция враждебности. Согласно данной гипотезе, гнев и враждебность могут играть значимую роль в возникновении разных тяжелых соматических заболеваний (38, 39).Обозначенные основные концепции психосоматической патологии подчеркивают, что невозможно определить отдельные специфические психические или физиологические констелляции, охватывающие весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Тем не менее, все учитывают один фактор: социальная дезадаптация является основной причиной проявления психосоматической патологии.Имеются в психологической литературе также обзорные работы, освещающие различные теории патогенеза психосоматических заболеваний. Среди таких авторов следует отметить Бройтигам В. (4), Любан-Плоцца Б. (18) и Исаева Д. Н. (9). 1.3. Особенности дифференциального диагноза Дифференциация психосоматических расстройств от других заболеваний происходит в двух направлениях — путь дифференциации от соматической патологии и исключение эндогенных психических заболеваний, которые маскируются соматизированными и ипохондрическими проявлениями. Психиатру, который работает в области психосоматической патологии, следует быть в достаточной мере осведомленным о клинических проявлениях заболеваний внутренних органов, которые необходимо отделять от основного. Наибольшие трудности в диагностике вызывают соматические и неврологические заболевания, которые сопровождаются (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями. При этом в качестве базовых пунктов, которые позволяют исключить соматическое заболевание, выступают такие свойственные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание разных симптомокомплексов, которые никогда не встречаются при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под воздействием новой (и особенно индивидуально важной) информации (24). Важность отграничения соматической и неврологической патологии проявляется и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опорно-двигательной сфере). Четкая оценка болевого синдрома, который выступает в рамках соматизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии, позволяет исключить наличие не только ишемической болезни сердца, но и других форм экстракардиальной патологии (26). В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего проявляются при разделении нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При дифференциации от нейроциркуляторной дистонии необходимо учитывать локализацию боли, определенные болевые точки, связь боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы (24). При разделении психосоматической патологии и суставных болей необходимо помнить, что алгические проявления при ревматических заболеваниях, частым образом, не связаны с неблагоприятными физическими раздражителями, а их выраженность не обусловлена суточными колебаниями (например, уменьшение боли в ночное время и усиление в утренние часы). Не характерными для рассматриваемой соматической патологии являются свойственные психалгиям повышенная чувствительность при надавливании, «мигрирующий» их характер.Особые трудности возникают при отграничении начальных проявлений бронхиальной астмы и так называемого синдрома гипервентиляции, свойственный психическим реакциям. При нарушениях дыхания при бронхиальной астме проявляются «дистанционные» (свистящие, жужжащие) хрипы, изменение соотношения между продолжительностью вдоха и выдоха.Серьезные трудности в отношении диагностики может вызвать оценка астенического синдрома. Признаки астении в большинстве случаев отмечаются при соматизированных психических реакциях и нозогениях. При этом важно не упускать из виду возможности соматогенной природы расстройства и наличия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения носит устойчивый характер и приобретает психопатологическую завершенность, в клинической картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не общей психической гиперестезии с повышенной чувствительностью к нейтральным внешним воздействиям, необходимо исключить миастению и приобретенные миопатии, а также признаки анемии (24). При разделении психосоматических расстройств и эндогенных заболеваний в большинстве случаев проявляется необходимость дифференциации психосоматических расстройств от стертых проявлений аффективного заболевания (дистимия, циклотимия), а также от шизофрении. При клинических проявлениях, которые способствуют распознаванию того или иного эндогенного заболевания, который присоединился к соматической патологии, значимую роль играет оценка психосоматических взаимосвязей. В данном ракурсе обращает на себя внимание главным образом несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характера соматического заболевания. Имеет значимость также несоответствие между стереотипом развития соматовегетативных расстройств и динамикой соматического заболевания (24). Вопрос исключения циркулярной депрессии может встать при нозогенных аффективных реакциях. Стертые гипотимические расстройства, которые свойственны ларвированным депрессиям, часто развертываются и под маской соматовегетативных проявлений, которые относятся к патологии внутренних органов. Особые трудности в данном ракурсе представляет «депрессия без депрессии», в клинической картине которой превалируют явления отчуждения базисных витальных влечений — сна, аппетита, либидо, в то время как собственно гипотимия редуцирована (8). При дифференциации психосоматических и аффективных расстройств в качестве базовых могут выступать следующие признаки депрессии: патологически сниженное настроение, выражающееся в таких случаях в большинстве случаев феноменами негативной эффективности — апатией, ангедонией; данные особенности гипотимии вместе с другими симптомами депрессивной триады (когнитивными, двигательными) обусловлены суточным ритмом; определяется типичный содержательный комплекс депрессии (идеи малоценности, виновности, суицидальные мысли). При решении диагностической дифференциации должны также учитываться характерные больному на протяжении жизни черты дистимии или хронической гипертимии, а также перенесенные аффективные фазы и/или суицидальные попытки в анамнезе. Отделение от шизофрении в большинстве случаев происходит при соматизированных психических реакциях; важность такого отграничения может проявиться и при нозогениях. Среди признаков, которые подтверждают диагноз ипохондрической шизофрении, может быть определено два ряда проявлений психопатологии: позитивные и негативные. Расстройства позитивного ряда характеризуются гетерономными патологическими ощущениями — сенестопатиями, сенестезиями, телесными галлюцинациями (часто с аутоагрессивным поведением), явлениями соматопсихической деперсонализации, ипохондрическими фобиями, которые приобретают характер панфобий и сочетаются с фобиями отвлеченного содержания, ипохондрическим бредом (нозомания). Расстройства негативного ряда главным образом могут характеризоваться аутохтонной астенией, предпочтительной для процессуально обусловленных дефектных состояний. В ракурсе дифференциации от астенических состояний, которые возникают по механизму реактивной или симптоматической лабильности (неврастения, соматогенно обусловленная астения), следует обращать внимание на следующие признаки: быстро нарастающее вне связи с динамикой соматической болезни и генерализующееся утомление с жалобами на сохраняющуюся в течение всего дня изнуряющую слабость; диспропорцию гиперестетических проявлений астении, которые приобретают избирательный и даже вычурный характер и смещаются в сферу расстройств соматопсихики с обостренным контролем за деятельностью своего организма. Среди иных расстройств данного ряда необходимо отметить нарушения самосознания активности (15, 20) с преобладанием анергии, которая выражается явлениями физической и умственной несостоятельности, чувством неполноты собственных действий, речи, мышления, деятельности внутренних органов. Расстройства негативного ряда характеризуются также псевдобрадифрениями (25) — уменьшением спонтанности и замедлением всех психических процессов, обеднением ассоциативных связей, нарастающей инертностью когнитивных функций, которые значительно нарушают профессиональную деятельность и ограничивают общую активность. Псевдобрадифрения сопоставима с возникающими при органических поражениях мозга явлениями брадифрении, но рассматривается в структуре астенического дефекта при шизофрении. В данном круге могут рассматриваться признаки астенического аутизма (20), которые характеризуются снижением стремления к общению, которое происходит совместно с упадком сил, нарушением контактов, ограничением межличностных связей узкими рамками семьи. И, наконец, к расстройствам негативного ряда относятся психопатоподобные изменения с нарастанием ранее не характерного эгоцентризма, угасанием привязанностей и построением интерперсональных отношений на сугубо рациональной основе (24).1.4. Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройствТерапия психосоматических заболеваний требует индивидуального комплексного подхода.В настоящее время лечение этой категории больных в основном сводится к комбинации фармакотерапии и психотерапии, также целесообразно проведение физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии в качестве дополнительных противорецидивных и профилактических мероприятий.Нельзя отрицать эффекта в ряде случаев от применения нетрадиционных методов терапии.Ведь лечению подлежит личность больного в целом, а не отдельный больной орган или система, поэтому необходимы сочетания различных биологических и психотерапевтических способов. В лечебном процессе необходимо участие как врача соматического профиля, так и психиатра, психотерапевта и психолога (7).Медицинская помощь при психосоматических расстройствах должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии (модель интегрированной медицины, по В. Н. Козыреву). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль над терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармакотерапию или психотерапию. Предполагается, что психиатр, работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом. Замещающая модель неэкономична и непрактична, так как потребовала бы нерационального увеличения числа участвующих в процессе терапии психиатров (7).Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара. При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции личности. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий (7).Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, заставить его принимать активное участие в лечебном процессе.