Психоаналитические подходы к лечению психозов

В рамках данной работы нами была предпринята попытка проведения анализа психоаналитического подхода к лечению психоза личности , как явного расстройства психической деятельности.
Как показали анализ специализированной литературы, психоз - форма психического расстройства, имеющая следующие признаки - нарушение тестирования реальности, неспособность к различению Я и объекта; постоя нное использование примитивных защит при неиспользовании высших; возможное наличие бреда, галлюцинаций и явно причудливых форм мышления, поведения и чувствования.
В рамках данной работы мы кратко обозначили клиническую картину данного психического расстрой ства, и основное внимание уделили проблеме лечения методами психотерапии, а именно в рамках психоанализа.
С точки зрения Фрейда, лица, страдающие психотическ ...

Введение
1. Клиническая картина психоза и основные методы лечения
1.1. Понятие психоза
1.2. Симптоматика психоза
1.3. Дифференциальный диагноз
1.4. Основные методы лечения психических расстройств
2. Психоаналитические подходы к лечению психозов
2.1. Понятие личности в психоаналитической теории
2.3. Диагностика психозов в рамках психоаналитической теории
2.2. Психоанализ как психотерапевтическое направление в лечении психозов
2.4. Современная практика применения психоанализа для лечения психозов
Заключение

Психоз относится к числу наиболее серьезных психических проблем. Человек, страдающий от психоза, претерпевает целый ряд поразительных изменений в мышлении, поведении и эмоциях. Основа этих изменений - характерная в ситуации психоза утрата нормаль ного восприятия реальности.
При хроническом психозе происходят нарушения в жизни семьи личности, требуется изменение ролей и отношений, разрушаются мечты и планы на будущее. В клинической картине психозов, прежде всего, наблюдаются различные аффективны е нарушения, склонные к рецидивированию и составляющие основную симптоматику.
Психоаналитическую ситуацию сегодня в большинстве своем понимают и отражают как носящую двусторонний (или, выражаясь по научному, биперсональный) характер в том, что кас ается отношений внутри анализа.
О расх ождении в понимании «невроза» и «психоза», о том насколько это разные расстройства Фрейд З. говорит уже в одной из работ 1894, где он вскользь употребляет слово отбрасывание, чтобы обозначить гораздо более энергичный и успешный способ защиты, который он приписывает психозам.
В тридцатые годы в психоаналитической практике доминирует понятие психической личности, конституирующейся из индивидуальных, структурных и  социальных компонентов. Благодаря сво им исследованиям паранойи и сближением с психоанализом все большее внимание уделяется значению семьи в генезисе психозов. В этот период концепция бессознательного образа тела вкупе со стадией зеркала предстает решающим фактором образования функции «я» .
Известно, что лечение острых психотических состояний (лечение психозов) происходит медикаментозным образом. При этом в зависимости от возраста и сложности состояния к каждому пациенту применяется индивидуальный подход. Лекарственные препараты нормализуют острое состояние больного. Психоаналитическое лечение же в свою очередь позволяет избежать очередных острых состояний.
В рамках психоаналитической терапии анализируется причина появления симптомов психоза, изучаются травмирующие жизненные события, что поз воляет во многих случаях пациенту найти или создать новый, более приемлемый для общества симптом.
В данной работе мы обратимся к психоаналитической концепции, к пониманию психозов в рамках данного научного направления в психологии, рассмотрим основные эмпи рические и теоретические исследования, а также определим преимущества и недостатки психоанализа, как психотерапевтического направления в лечении психозов.
Объект – психоз как болезненное расстройство психики.
Предмет исследования – лечение психоза в рамк ах психоаналитической теории.
Цель исследования – изучение проблемы работы с психозами в рамках психоаналитической теории.
Задачи исследования:
Рассмотрение клинической картины психоза, изучение понятия, симптоматики;
Анализ проблемы постановки дифференц иального диагноза при психозе личности;
Изучение основных методов лечения психических расстройств личности;
Рассмотрение личности в рамках психоаналитической теории;
Изучение диагностики и лечения психоза в психоанализе.
Таким образом, выделенная нами акт уальность, проблема, цель, а также объект исследования и сформулированные теоретические задачи определили дальнейшее направление в изучении проблемы диагностики, постановки дифференциального диагноза, а также лечения в рамках психоаналитической теории.
Те оретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что в нем предпринят анализ клинической картины психоза личности, как явного нарушения психической деятельности, проблемы терапевтической работы с психозом личности, который может быть использ ован входе дальнейшего изучения данной проблемы применительно к другим направлениям психологической практики.

В заявленной проблематике клиента можно выделить два конфликта: актуальный и базовый. Базовый конфликт – определяющий, который предполагает недостаточность каких-либо функций. Актуальный – результат конфликта мотивов. Происходит выбор в качестве цели симптома, затем его устранение. Цель определяет сам клиент. В качестве мишени выступает не симптом/симптомокомплекс, а синдром, т.е. базовый конфликт. Закрепление достигнутых результатов происходит при повторной работе с симптоматикой, анализируются сложившиеся отношения, степень их значимости; оценивается, и учитывается способность клиента к сепарации.В рамках оказания психотерапевтической помощи возможна реализация группы методов. Медитативные практики. В европейской культуре нередко слово «медитация» отождествляют с понятием «релаксация».Действительно в процессе медитации возникает состояния расслабленности и покоя, но это скорее побочный эффект, а не цель. Цель медитации – остановка внутреннего диалога, выход за рамки вербального восприятия мира, остановка дискурсивно-логического мышления, активизация более глубоких бессознательных слоев.Парадоксальные приемы. В практике современной психотерапии используются техники, основанные на парадоксальном воздействии. Метафорическая коммуникация. Метафора активно используется в качестве метода в психотерапевтической практике различными школами (Калина, 1997), ее специально конструируют или обращают к уже готовым источникам (притчи, сказки, анекдоты, загадки, поговорки, житейские истории и т.п.). Их сюжет соотносится с проблемной ситуацией клиента, но хорошая метафора при этом должна содержат еще нечто, чтобы расширило и обогатило проблемное поле: структурирование ситуации, разгадку, другой ракурс видения ситуации, юмор, дополнительные символы и смыслы. [5]Трансовая коммуникация. Индукция измененного состояния сознания обязательная процедура помощи при телесных и душевных недугах в традиционных культурах, объектом воздействия является и отдельный человек, и группа.Телесно-ориентированные методы. В современной психотерапии и консультировании телесно-ориентированный подход занимает уверенную позицию как самостоятельный вариант помощи или в сочетании с психоанализом, а также как отдельный технической прием, например, в гештальт-терапии.2. Психоаналитические подходы к лечению психозов2.1. Понятие личности в психоаналитической теорииЛичность является такой саморегулируемой функциональной динамической системой, в которой непрерывно взаимодействуют отношения, действия и свойства, складывающиеся в процессе онтогенеза человека. Личность является также феноменом общественного развития, конкретный живой человек, обладающий сознанием и самосознанием. Являясь одним из базовых понятий и категорий психологической науки, личность представляет собой системное образование, совокупность социально значимых психических свойств, отношений и действий индивидуума, сложившихся в процессе онтогенеза и определяющих его поведение как поведение сознательного субъекта деятельности и общения. Даже в рамках самой психологии не существует общепринятого и единственного значения данному термину. [1]Представляется важным отметить, что проблема личности, ее психологический анализ занимает центральное место в различных психологических теориях и концепциях. В данном контексте особый интерес представляет психоаналитическая теория. С точки зрения З. Фрейда, основателя данного подхода, все высшие проявления человеческой личности сводятся к внутренним влечениям человека, что, на наш взгляд, является тождественным по отношению к инстинктивной деятельности. Отсюда трактовка человеческой жизнедеятельности как деятельности нерациональных животных, побуждаемых силой эмоций. В структуре личности Фрейд выделял три ступени человеческой реальности: Ид, Эго и Супер-Эго, в которых видел возможность перехода от животности человека к его своеобразию. По Фрейду, Ид является биологической сущностью человека, примитивной и даже животной (при этом являющейся источником энергии для всех подструктур личности). Эго отвечает за нормальную психическую деятельность человека, но является средним элементом, ограниченным, по сути, и даже автономным образованием. Супер-Эго – своего рода культурное образование, выходящее из Эго и обеспечивающее высшие человеческие качества, моральные принципы и др. На наш взгляд структура личности по Фрейду отличается некой разрозненностью, между компонентами Ид и Эго обнаруживается равновесие, но оно постоянно нарушается. Сам конструкт Супер-Эго по Фрейду представляет собой культурное образование, однако он берет начало не в физиологии, а в мире культуры и цивилизации (возможно, Фрейд имел в виду влияние социальной среды на личность). [12]В соответствии с данным подходом, единство личности достигается произвольно и случайно. То есть, в данном учении не прослеживается идея целостности личности (возможно, это связано с клинической практикой Фрейда). На наш взгляд, основа единства личности состоит в ее направленности на Супер-Эго, выступающее как высший принцип, так как Супер-Эго указывает на вершины мыслительной деятельности, на тот культурный слой, в котором личность создает то, что до этой деятельности не существовало – т.е. Супер-Эго является регулятором творческих и познавательных процессов. Также в рамках данной теории, личность рассматривается как совокупность приобретенных тенденций, стремящихся преодолеть чувство страха или неуверенности.В рамках теории объектных отношений, представляющей собой модель, а также систему психологических взглядов, действующей в рамках психодинамического подхода, психика личности представляет собой совокупность внутренних объектов, которые представляют собой интернализированные внешние объекты: людей и элементов их функционирования. Одни из первых работ в рамках теории объектных отношений были представлены деятельностью таких психоаналитиков, как М. Кляйн, Р. Фэйрбейрна, Д. Винникота, М. Балинта. Считается, что именно Р.Д. Фэйрберн представил «наиболее систематическое и всеобъемлющее описание теории объектных отношений». В рамках теории объектных отношений центральное место отводится потребности субъекта быть так или иначе связанным с объектами, в отличие от теории инстинкта, которая сосредоточена на потребности субъекта ослабить инстинктивное напряжение. С точки зрения Салливана, Ферберна отношения играют в жизни человека центральную роль. Необходимость в отношениях – первична. Сама связь с объектом является необходимой для развития психики ребенка (и любого человека).Как указывает Р. Фэйрберн, поскольку либидо - функция Эго, а агрессия - реакция на фрустрацию и депривацию, такого явления как Ид не существует. Эго, а, следовательно, и либидо, в основе своей направлены на поиск объекта. Принимая во внимание тот факт, что и возбуждающий (либидинальный), и отвергающий (антилибидинальный) объекты катектируются первичным Эго, их вытеснение приводит к сопутствующему вытеснению частей Эго, которыми они катектированы, оставляя центральное ядро Эго (центральное Эго) не вытесненнным, но действующим как агент вытеснения. [12]В результате этой внутренней ситуации первичное Эго расщепляется на три части (egos) - центральное (сознательное) Эго, связанное с идеальным объектом (Эго-идеалом), вытесненное либидинальное Эго, связанное с возбуждающим (или либидинальным) объектом и вытесненное антилибидинальное Эго, связанное с отвергающим (антилибидинальным объектом). Эта внутренняя ситуация представляет базовую шизоидную ситуацию, которая более фундаментальна, чем депрессивная позиция, описанная Мелани Кляйн.Как пишет в связи с этим Р. Хиншелвуд: «Кляйн сохранила теорию инстинктов, лишь переопределив понятие инстинкта - хотя она утверждала, что не делала этого - и введя в нее представление о бессознательной фантазии, гибкий и подвижный подход к внутренней структуре». Теория Кляйн развивалась в направлении все большего учета отношений на всех уровнях психической жизни. Объекты стали пониматься не как легкозаменимое средство «разрядки» психической энергии, а как непреложный элемент любой субъективной интерпретации телесных событий, к каковым относятся и инстинктивные импульсы. Представленные нами формулировки формируют основу теории личности с точки зрения объектных отношений, в противоположность теории, в основании которой лежат инстинкты и их превратности.Кляйн ввела понятие расщепления объекта - вначале как расщепление на хороший и плохой объект - для описания переходов между состояниями идеализации и преследования. С самого начала она считала, что расщепление объекта сопровождается соответствующим расщеплением Эго, при котором хорошая часть самости, находящаяся в отношении с хорошим объектом, отщепляется от плохой части самости, находящейся в отношении с плохим объектом. Кляйн также признавала существование патологических состояний, особенно при психозах, когда наблюдается расщепление объекта на мелкие части с соответствующей фрагментацией Эго. [13]По мнению Карен Хорни внутриличностные особенности играют важнейшую роль в особенностях взаимоотношения человека с окружающими, а также в возникновении неврозов личности. Такие внутриличностные особенности, как непоследовательность, наличие внутриличностного конфликта, внутренние противоречия, неосознаваемые желания выливаются в способности человека разрешать межличностные конфликты, а также противостоять им. Работа Карен Хорни «Невротическая личность нашего времени» от начала до конца пронизана идеями о невротической личности, о внутриличностных конфликтах, которые самым непосредственным образом оказывают влияние на процесс общения и взаимодействия. Как указывает автор, вследствие возникновения невроза происходит некоторая деформация характера личности, а сам невроз формируется на основе внутриличностных конфликтов, которые называются динамическим центром неврозов. [15]В одной из работ К. Хорни, а именно в книге «Наши внутренние конфликты» также представлены типы людей в зависимости от их стремления к движению к людям. Так, автор выделяет подчиненный тип, который проявляет все черты, которые соответствуют людям, «движущимся к». Этот тип демонстрирует заметную потребность в любви и одобрении, а также специфическую потребность в партнере, друге. Также к особенностям данного типа личности следует отнести чувство беспомощности, немощности самой личности. Часто такие люди используют определенные установки, для защиты или помощи в конфликторазрешении. [15]Вклад Биона в эту историю идей о сущности личности был и определяющим, и революционным. Следует отметить, что сегодня некоторые аналитики считают теорию Биона совершенно оригинальной. Психоаналитические труды Биона можно разделить на три группы, которые последовательно сменяли друг друга (Bleandonu, 1994). На первом этапе в центре его внимания находились психозы, в исследовании которых Бион начал систематически использовать понятие проективной идентификации. Следующий шаг, предпринятый Бионом, заключался в расширении понятия проективной идентификации и создании теории контейнирования - примитивной формы коммуникации между матерью и младенцем, в ходе которой формируются основы психической структуры. [19]Разработка понятий проективной идентификации, контейнирования, депрессивной и параноидно-шизоидной позиций, превращение их из более или менее частных клинических концепций в общие теории психики или «разума» стали безусловной заслугой Биона. Кроме этого следует отметить, что Бион повлиял не только на теоретическое наполнение, но и на своеобразную «стилистику» нео-кляйнианского подхода.В одном описанном З. Фрейдом случае говорится о том, как здоровая личность присутствует рядом с безумием, наблюдая неразбериху, создаваемую следующей по пятам болезнью. Это описание очень похоже на провозглашенное позднее Бионом расщепление между психотическими и непсихотическими частями личности. [19]2.3. Диагностика психозов в рамках психоаналитической теорииСледует начать с того, что общепринятое определение психозов включает такие характеристики: тяжелая дезорганизация личности, регрессивные состояния либидо и Я, такие феноменологические характеристики, как: причудливое поведение, бредовые идеи, интенсивные и лабильные аффективные реакции и, вне сомнения, выраженное нарушение контакта с реальностью. Галлюцинации, сложности с мышлением и ипохондрия будут также характерными чертами психозов. [21]В дополнении к этому определению Каплан, Садок и Греб выделяют три важных, с их точки зрения, параметра для диагноза «психоз»: «Невозможность отделить реальность от фантазии, искажение реальности и творение некой новой реальности». Если мы встречаем большинство этих характеристик в диагностируемом случае, можно быть уверенным, что мы имеем дело с психозом.Отметим, что если мы видим совокупность этих симптомов, скорее всего, пациент болен уже давно, его заболевание началось много лет тому назад. Вероятно, у него уже есть какой-то опыт лечения. Его болезнь имеет устойчивые, возвращающиеся симптомы, создавая некую стереотипную картину, такую ригидную, что если его будут наблюдать разные аналитики, они все придут к единому мнению, может быть, с небольшими вариациями. Излечение в таком случае проблематично. Аналитические отношения подвержены искажающему воздействию переноса, навязывающему какой-то один доминирующий стереотип, если это неразрешимо, приходится направлять терапевтические усилия только на реабилитацию. Отметим, что Фрейд (1917–1919) писал о человеке-волке (Вольфсманне): «Определенные личностные особенности и чуждый нам национальный характер делали эмпатию затруднительной». И далее он продолжает: «Контраст между учтивой и усердной личностью пациента, его острым умом, его благородными идеями, с одной стороны, и его совершенно неприрученная инстинктивная жизнь, с другой стороны, требовали весьма длительной работы с приготовлениями и обучением, что затрудняло целостный взгляд на этот случай». «При изучении детей невозможно не брать в расчет роль окружения. Термин «регресс» имеет сейчас клиническое приложение в смысле "возвращения к зависимости", часто говорится о тенденции восстановления зависимости. Следовательно, мы не можем игнорировать любые действия окружения, когда имеет место регресс. Это понятие отсылает нас к идее, что любой регресс – это регресс к первоначальному этапу процесса развития. Сейчас тенденция к регрессу часто воспринимается как составная часть способности индивида к самоисцелению. Как указывает в своих работах Винникотт, будучи в состоянии регресса, пациент дает аналитику намеки на то, как с ним нужно себя вести и даже как его лучше интерпретировать. Психоз уже не связывается ни с эдипальной тревогой, ни с регрессом к некой точке фиксации, ни со специфическим состоянием развития индивидуального инстинктивного процесса. Вместо этого можно постулировать, что регрессивная тенденция при психозе – это вид коммуникации больного, коммуникации, которую аналитик может понимать так же, как он понимает симптомы истерии. Регресс представляет надежду психотического пациента на восстановление определенных аспектов окружения, тех, которые были ранее не адекватны, которые нужно восстановить именно таким образом, чтобы на этот раз функции развития и созревания были бы осуществлены». [26]Винникотт считал, что у пограничных пациентов психотическое ядро расположено близко к поверхности и они пользуются ригидными защитами. В результате они демонстрируют психопатологические проблемы, близкие к таковым психотиков. Поэтому, мы можем объединить эти две группы (психотики и пограничные) как тяжело нарушенных пациентов. В работе с этими тяжело нарушенными пациентами их диагностика осуществляется в контексте терапевтических отношений. Именно с этими пациентами очень важна такая атмосфера, которая сведет к минимуму их сопротивление. Вкладом в эту атмосферу будет профессиональная позиция аналитика. От этого будет зависеть не только диагноз, но и прогноз. Чтобы правильно понять и оценить «странное (причудливое) поведение» или определенные «аффективные реакции» стоит принимать в расчет культурный контекст (местные обычаи), а также качество создаваемого интервьюером психологического пространства, что во многом определяется его внутренней позицией. Та сцена, которую готовит интервьюируемому интервьюер может определять некоторые специфические поведенческие реакции первого. [6]Далее, следует занимать такую профессиональную позицию, которая позволяла бы использовать разные диагностические категории. В рамках психоаналитической теории важно опираться на таксономические понятия, но с помощью, гибкого, постоянно модифицирующегося звена, чтобы избежать ригидности, ограничивающей наше мышление. Отметим, что только в новых отношениях, исправляющих ранние болезненные, возможно исправление тех патологических образований, которые возникли в результате длительных патологических отношений в начале жизни.Исходя из своего обширного опыта работы с тяжелыми пациентами, Д. Винникотт пришел к заключению, что, если по тем или иным причинам развитие пациента происходило без адекватных и решающих откликов со стороны значимого раннего объекта, ранние потребности оказываются «замороженными» в ожидании такого воспринимающего окружения, которое их вновь активизирует или «разморозит».Просматривая психоаналитическую литературу, мы можем заметить, что работы многих психоаналитиков схожи во мнении о том, что в развитии психозов важную роль играет окружение личности, базовый дефект личности. Отметим, что в дальнейшем данные положения были развиты в работах Малер, Эриксона, Сирлза и Кохута и его последователями. В отношении значимости окружения в происхождении психозов вспомним высказывание Винникотта: «Для ребенка естественно пребывать в расслаблении, которое не подразумевает стремления к интеграции. Функции Я за него выполняет мать». Интеграция тесно связана с такой функцией окружения, как «поддержка» в реальном и метафорическом смысле этого слова. Таким образом, если мы создадим поддерживающий сеттинг, естественно, специфический в случае каждого пациента, мы будем способствовать рождению у пациента надежды, что дает нам доступ к его потенциалу здоровья. [4]Винникотт высоко ценил возникновение надежды у пациентов, потому что она является показателем того, что значимые ранние потребности начинают удовлетворяться. По-видимому, все это позволяет нам приблизиться к пониманию вопросов, связанных с лечением тяжело нарушенных пациентов.Далее в работе рассмотрим психоаналитическое направление как метод оказания психотерапевтической помощи в лечении психозов. 2.2. Психоанализ как психотерапевтическое направление в лечении психозовМожно начать с того, что психоаналитический процесс (от греч. psychе - душа + analysis - разложение, расчленение) выступает формой психотерапии, основы которой заложены З. Фрейдом. Главная цель психоанализа и психоаналитической психотерапии состоит в помощи клиенту в осознании причин внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определённых болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте. Психоаналитическая терапия часто весьма эффективна в группах или в дополнение к индивидуальным сеансам. [4]Психоаналитическое направление построено на том, что в нас самих постоянно происходит борьба между нашим сознательным и бессознательным. Мы принимаем данную точку зрения, т.к. наше сознание – это отражение окружающей действительности, то, что мы видим, находит отражение в нашей психике, но на это отражение влияют наши внутренние потребности и мотивы, поэтому и происходит противостояние, т.к. не всегда то, что нам хочется, может быть отражено нашим сознанием. Отражение нашего бессознательного проявляется в таких процессах, как перенос, сопротивление, внутрипсихический конфликт, защита, инсайт, детская сексуальность и прочее. Пациент в психоаналитическом процессе выступает равноправным партнером психоаналитика. В процессе говорения пациент должен рассказать о своей настоящей жизни, поделиться воспоминаниями о прошлом, рассказать о планах на будущее.