Деятельность медицинских учреждений в условиях добровольного медицинского страхования.

При построении рейтинга ЛПУ список критериев и шкалы для них мог ут уточняться в зависимости от точки зрения исследователя, целей страховой компании. При этом в качестве математического аппарата могут рассматриваться и другие методы, такие как метод анализа иерархий Саати, метод предпочтений и замещений Кини и Райфа, ме тод Мамдани (нечеткая логика) и другие. Построение рейтинга ЛПУ может производиться как по всем предложенным критериям, так и по одному или по части критериев.
Проведенный авторами анализ литературных источников показал, что задача оценки ЛПУ в таком виде до сих пор не была поставлена. Поэтому нами предложена процедура, позволяющая страховой компании, работающей в области ДМС, обоснованно выбирать медицинские учреждения для сотрудничества.
...

Введение
1.Система аналитической поддержки деятельности компаний ДМС
1.1.Страховые компании: оценка и выбор ЛПУ
1.2.Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений
1.3.Фонд обязательного медицинского страхования:
2.Единая унифицированная система оценки деятельности медицинских учреждений района Ярославской области
2.1.Авторская процедура оценки ЛПУ для страховых компаний, работающих в области ДМС
2.2.Формирование набора критериев
2.3.Формирование шкал для критериев
2.4.Математические модели для оценки ЛПУ
2.4.1.Метода поиска медианы Кемени
2.4.2.Метода БОФа
Заключение
Список использованной литературы

"Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации" вступил в силу в 1991 году. Однако систему добровольного медицинского страхования (ДМС) до сих пор нельзя назвать сложившейся. Это связано с целым рядом факторов, среди которых можн о выделить:
- относительно невысокий уровень доходов населения и отсутствие культуры и традиций медицинского страхования;
- незаинтересованность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в оказании услуг по ДМС (доля доходов ЛПУ по ДМС составляет 1-2%);
- нехватка ЛПУ, в которых созданы условия для оказания услуг уровня, соответствующего ДМС (в настоящий момент этим требованиям в основном удовлетворяют только частные и ведомственные клиники);
- отсутствие у страховых компаний опыта рискового страхования, в том числе страховой статистики, знаний в области оценки рисков при принятии на страхование (андеррайтинге), информационных технологий для поддержки процессов принятия решений при работе с рисковыми страховыми продуктами.
Покупая полис ДМС, человек рассчиты вает, прежде всего, на высокий уровень сервиса и качества медицинской помощи. Естественно, что основная ответственность в данном случае ложится на ЛПУ. От него будет зависеть, останется ли пациент доволен результатом и качеством лечения. Если клиент будет недоволен лечением, то у него автоматически сформируется негативное мнение и о самой страховой компании, с которой он заключил договор.
Поэтому в условиях ДМС одной из задач, стоящих перед страховой компанией, является выбор ЛПУ для сотрудничества. Причем этот вопрос может возникнуть, если компания уже имеет опыт работы с набором медицинских учреждений и его необходимо проанализировать, а также, если компания делает свой выбор впервые.
Обоснованный подход к выбору ЛПУ позволяет страховой компании обеспечить качественное обслуживание клиентов и соответствующую стоимость услуг. Следствием этого являются:
1. хорошая репутация страховой компании среди имеющихся и потенциальных клиентов,
2. минимизация финансовых потерь компании за счет отсутствия повторных обращ ений и осложнений,
3. повышение уровня конкурентоспособности компании.
Данная задача является составляющей в рамках комплекса задач, решаемых авторами для страховой компании ДМС.

УКЛ рассчитывается по формуле:                          ОНДМ + ОД + ОНМЛ + ОК                  УКЛ = ───────────────────────,                                 400 где ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;ОД - оценка диагноза;ОНЛМ - оценка выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий;ОК - оценка состояния пациента, достигнутого в результате выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (оценка качества).Оценка каждого из параметров проводится экспертным путем. Экспертное заключение формируется с использованием шкал, приведенных в Таблице 1.Таблица 1Шкалы для оценки ОНДМ, ОД, ОНМЛ, ОК1. Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено полностью. 2. Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям сформулированв соответствии с действующей международной классификацией болезней (далее -  МКБ) и клиничес-кой классификацией.3. Лечебные  мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены полностью.4. Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при полном выполнении лечебных  идиагностических мероприятий.         100% 1. Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено с упущениями.2. Заключительный клинический диагноз по основному заболеванию сформулирован в соответствии с действующей МКБ и клинической классификацией, но с упущениями в клинической классификации  по сопутствующим заболеваниям.   3. Лечебные  мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены с упущениями.4. Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при: неполном выполнении лечебных и (или) диагностических мероприятий;  выполнении  необоснованных  и  (или)  противопоказанных лечебных и (или) диагностических мероприятий,  проведении  диагностики  и  (или)  лечения  по нерациональным методикам (схемам); выполнении лечебных и (или) диагностических мероприятий с осложнениями и техническими дефектами.75%1. Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено со значительными упущениями.2. Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии с действующей МКБ, но с упущениями по клинической классификации.3. Лечебные мероприятия,  предусмотренные  МЭС, выполнены со значительными упущениями.4. Состояние больного без перемен вследствие:  неполного  выполнения  лечебных  и  (или)  и диагностических мероприятий; выполнения противопоказанных лечебных  и  (или)  диагностических мероприятий, проведения диагностики и (или) лечения  по  нерациональным  методикам  (схемам); выполнения лечебных  и  (или)  диагностических  мероприятий с осложнениями и техническими дефектами.50%1. Обследование, предусмотренное МЭС, представлено отдельными малоинформативными диагностическими исследованиями.2. Заключительный  клинический  диагноз  по  основному  и  сопутствующим   заболеваниям   не соответствует действующей МКБ и клинико-диагностическим данным. 3. Лечебные  мероприятия,  предусмотренные  МЭС,  представлены  отдельными  малоэффективными лечебными процедурами, манипуляциями, медикаментами. 4. Ухудшение состояния больного или развитие  нового  патологического  состояния  вследствие: неполного   выполнения   лечебных   и   (или)   диагностических    мероприятий;    выполнения противопоказанных лечебных и (или)  диагностических  мероприятий,  проведения  диагностики  и (или)  лечения  по  нерациональным  методикам   (схемам);   выполнения   лечебных   и   (или) диагностических мероприятий с осложнениями и техническими дефектами.                                                25%1. Обследование, предусмотренное МЭС, не проводилось.2. Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям полностью  не соответствует  клинико-диагностическим  данным  и  указанной  в  медицинской  карте  больного нозологии. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II - III категории.3. Лечебные мероприятия практически не проводились.4. Летальный  исход  вследствие  неполного  выполнения  лечебных  и  (или)   диагностических мероприятий; выполнения  противопоказанных  лечебных  и  (или)  диагностических  мероприятий, проведения диагностики и (или)  лечения  по  нерациональным  методикам  (схемам);  выполнения лечебных и (или) диагностических мероприятий с осложнениями и техническими дефектами.0% 2.Единая унифицированная система оценки деятельности медицинских учреждений района Ярославской областиВ основе методики оценки эффективности работы ЛПУ лежит оценка следующих параметров 1:1. Медико-социальная характеристика района.2. Трудовые ресурсы.3. Экономический анализ.4. Материально-техническая база.5. Медицинская аппаратура и оборудование.6. Экспертиза качества медицинской помощи.7. Медицинская результативность.8. Удовлетворенность пациента медицинскими услугами стационара.9. Выполнение мероприятий санэпидрежима и профилактики внутрибольничных инфекций.10. Качество учета и отчетности.11. Совершенствование работы: внедрение новых технологий и методик лечения, улучшение условий труда, улучшение сервисного обслуживания больных, участие персонала в конференциях, съездах.2.1.Авторская процедура оценки ЛПУ для страховых компаний, работающих в области ДМСХочется отметить, что сама задача оценки и выбора ЛПУ является универсальной, так как она стоит не только перед страховыми компаниями, но и перед органами управления здравоохранением и конечными потребителями медицинских услуг (то есть населением). Также она может решаться как в рамках ДМС, так и в рамках ОМС. При этом конечная цель и критерии выбора ЛПУ будут отличаться, а математический аппарат может использоваться один и тот же.В данной работе авторами предложен подход к решению данной задачи с точки зрения страховой компании, работающей в области ДМС. В решении задачи можно выделить следующие основные этапы:- формирование набора критериев,- формирование шкал для критериев,- построение рейтинга ЛПУ с помощью выбранной математической модели.Предлагаемая авторами процедура позволяет формализовать процесс оценки ЛПУ и выполнить его согласно основным этапам, описанным ниже. При этом набор критериев и шкал для их оценки в дальнейшем может быть уточнен специалистами страховой компании, проводящими конкретное исследование.2.2.Формирование набора критериевПодготовительный этап. Исходной информацией для формирования набора критериев являлись литературные источники, экспертные знания, отчеты ЛПУ, внутренняя информация страховой компании.Прежде, чем перейти к описанию процесса формирования набора критериев, отметим, что всесторонняя оценка качества медицинской помощи и эффективности деятельности ЛПУ не является нашей задачей. Страховой компании важно выбрать для сотрудничества ЛПУ, с которым ей выгодно сотрудничать. Это означает, прежде всего, удовлетворение желаний клиента в получении качественной медицинской помощи и хорошем сервисе, а также обеспечение оптимальных затрат на медицинские услуги, отсутствие дополнительных расходов на повторные обращения и лечение осложнений.Поэтому при формировании набора критериев были выбраны наиболее важные.I. Оценку качества медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ, можно осуществлять на основе данных об истории взаимоотношений с медицинским учреждением. Для этого предлагается использовать:1. средний уровень качества лечения (УКЛ),2. период сотрудничества с ЛПУ,3. динамику количества заключенных договоров с ЛПУ за период сотрудничества*(1),4. динамику количества осложнений (повторных обращений) за период сотрудничества*(1),5. динамику количества договоров, по которым клиенты поменяли ЛПУ, за период сотрудничества*(1),6. динамику количества обоснованных жалоб от клиентов за период сотрудничества*(1),7. больничную летальность (при выборе стационаров) за последние 5 лет,8. послеоперационную летальность от экстренных хирургических операций за последние 5 лет (при выборе стационаров).II. Также качество медицинской помощи зависит:1. от количества видов медицинской деятельности, на которые ЛПУ имеет разрешение, что означает наличие помещения, удовлетворяющего требованиям набора норм и правил, квалифицированного персонала, оборудованных в соответствии с отраслевыми стандартами кабинетов.2. от наличия в ЛПУ современных методов лечения,3. от наличия специализированных отделений и уникальных методов лечения,4. от квалификации персонала.III. Для оценки уровня сервиса предлагается использовать интегральный критерий уровень сервисного обслуживания.IV. Ценовую политику ЛПУ можно охарактеризовать с помощью:1. уровня цен на услуги,2. системы скидок, льготного обслуживания,3. средней стоимости одного страхового случая для амбулаторно-поликлинической, стационарной и стоматологической помощи,4. средней продолжительности лечения в определенном отделении (для стационаров) и др.V. Наличие в ЛПУ такой услуги как медицинское освидетельствование. Оно может проводиться перед заключением договора с целью минимизации риска компании при индивидуальном и коллективном страховании.VI. Также важным моментом является удовлетворенность клиентов страховой компании полученными медицинскими услугами, которую можно выделить в виде отдельного критерия.2.3.Формирование шкал для критериевДалее предложены шкалы для ряда критериев, перечисленных выше.1. Средний уровень качества лечения (УКЛ).Данный параметр можно рассчитывать на основе методики, описанной выше 4. А затем усреднять по всем страховым случаям. Расчет УКЛ может осуществляться в рамках экспертизы страховых случаев. Также в страховой компании может быть предложена своя шкала для оценки качества лечения.2. Динамика количества заключенных договоров с ЛПУ за период сотрудничества.Если количество договоров по сравнению с предыдущим годом увеличилось, то имеет место положительная динамика. Для расчета данного параметра предлагается рассчитать отношение количества договоров (Ni) в определенном году к количеству договоров в предыдущем году (обозначим через Oi, i-1). Для пятилетнего периода получим четыре отношения. Из каждого значения следует отнять единицу (Ki, i-1), а полученные значения сложить. Если число положительное, то динамика количества договоров положительная. Если отрицательное, то наблюдается уменьшение количества договоров за период сотрудничества. Пример расчетов приведен в Таблице 2.Таблица 2Пример расчета для динамики заключенных договоров с ЛПУN года, iNiOi, i-1Ki, i-1      1100  21401,40 0,40       31200,86-0,14       41501,25 0,25       51601,07 0,07         5Сумма Кi,i-1     i = 2  0,58        3. Динамика количества:- осложнений (повторных обращений) за период сотрудничества;- договоров, по которым клиенты поменяли ЛПУ, за период сотрудничества;- обоснованных жалоб от клиентов за период сотрудничества.                                       m     Измеряется   аналогично.  Если  Сумма Кi,i-1   -  положительная,  то                                     i = 2динамика считается отрицательной, m - число периодов наблюдения.4.