Консультант и клиент в различных консультативных подходах

Целью исследования является изучение и анализ Взаимоотношения между консультантом и клиентом в различных консультативных подходах.
В завершении работы находится ряд приложений. ...

Введение 3
1. Основные виды психотерапии и их характеристики 5
2. Анализ психотерапевтических факторов, влияющих на эффективность консультирования, в различных подходах 19
3. Техника и качества взаимоотношения в системе «клиент-консультант» 33
Заключение 47
Литература 49
Приложение 52

Современное понимание различных психотерапевтических подходов работы с клиентами базируется на трех принципах знаний. К первому принципу относится понятийный аппарат консультанта, которым он пользуется, работая в том или ином направлении. Второе – это технический арсенал, при помощи которого достигается терапевтический эффект при работе с клиентом. Наконец, третье – это суть взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе терапии и специфика его влияния на сам ход и результат лечения. Без понимания этих базовых принципов того или иного подхода – терапия оказывается невозможной и бесперспективной. Это представление определяет социальную специфику изучаемой нами проблемы.
В психологии и психотерапии исследованию проблемы организации взаимоотношений между консультантом и клиентом посвя щено множество работ как самих авторов тех или иных концепций (Р. Мэя, К. Роджерса, З.Фрейда, И.Ялома и др.), так и ученых, занимающихся изучением различных подходов (Л.Ф. Бурлачука, Б.Д. Карвасарского, Р. Кочюнаса, П. .................

II этап когнитивной психотерапии — отдаление
Суть этапа состоит в том, что пациент должен встать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена (например, «Я слаб и беспомощен»), и теперь пациент понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии пациент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны.
III этап терапии — проверка истинности неадаптивной мысли
Суть данного этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент меняет неадаптивные убеждения на адаптивные. В этой замене и состоит суть IV этапа.
Итак, основная задача когнитивно-поведенческой терапии – это работа с поведением и мыслями клиента. Роль консультанта заключается в том, чтобы при помощи четко структурированных форм изменить неадаптивные проявления личности.
3. Факторы успешности в экзистенциально-гуманистической терапии.
В любом виде экзистенциально-гуманистической психотерапии эксплицитно или имплицитно ставится вопрос о ресурсах изменения клиента. Это может быть релаксация, уверенность, спокойствие, рассудительность и т.п. Идея состоит в том, чтобы, во-первых, изыскать ресурс изменения (внутри или вне клиента) и, во-вторых, присоединить этот ресурс к проблемному переживанию. Так, например, в технике систематической десенсибилизации универсальным ресурсом является релаксация, которая, «присоединяясь» к стрессогенному объекту, десенсибилизирует его.
В подходе Роджерса такой ресурс задается специфическими отношениями психотерапевта с клиентом. Очевидно, что этот важный ресурс может возникнуть только в условиях особых, «высококачественных» терапевтических отношений. Такие отношения не могут быть результатом контакта профессионала, знающего технику воздействия, с пациентом. Терапевт представлен в такой терапии как человек, а контакт осуществляется как контакт человека с человеком. Это значит, что «психотерапия не является манипуляцией эксперта...» [24].
Роджерс сравнивает психотерапевтический контакт с работой садовника: хороший психотерапевт, словно садовник, бережно, терпеливо, с любовью и вниманием лишь создает условия для актуализации внутренних механизмов роста личности клиента. Акцент, таким образом, переносится на обеспечение психотерапевтом необходимых и достаточных условий контакта с клиентом, а, следовательно, и его терапевтических изменений. Обеспечить эти условия может далеко не каждый психотерапевт, так как они не являются результатом некоторой терапевтической техники. Скорее они представляют собой личностные установки самого психотерапевта. Для изменений клиента необходимы следующие условия: во-первых, эмпатическое понимание клиента терапевтом. Терапевт должен воспринимать мир клиента таким, каким видит его сам клиент. При этом терапевт должен не только воспринять слова клиента, но и прочувствовать его переживания.
Опыт клиента, связанный с переживанием того, что психотерапевт понимает его, дает клиенту силу расширить свою Я-концепцию. Таким образом, эмпатическое понимание означает не просто «настройку» терапевта на мир клиента, но и поощрение клиента к дальнейшему «исследованию» своего внутреннего мира. Эмпатический терапевтический ответ является достаточно определенным в техническом отношении. Эмпатически отреагировать — это дать клиенту ясное понимание того, что психотерапевт его действительно понимает. Это понимание может быть выражено прямой формулировкой состояния клиента (например: «Вы чувствуете обиду») или метафорической («На вас много навалилось»), но следует избегать банальных сентенций типа: «Я вас хорошо понимаю» [24].
Вместе с тем даже при не очень точных эмпатических реакциях психотерапевта клиент может пережить удивительное чувство соприсутствия. Важна не столько точность понимания клиента сама по себе, сколько интерес к миру клиента со стороны терапевта. Эмпатия — это процесс, в котором терапевт становится все ближе и ближе к мыслям и чувствам клиента. Точная эмпатия — идеальный случай.
В речи клиента всегда расставлены акценты на определенных значимых переживаниях. Если психотерапевт отреагирует именно на них (адресуется к ним), то терапевтический контакт состоится. Эмпатия — это «вхождение в личный перцептивный мир другого и основательное его обживание. Она подразумевает сензитивность к постоянно изменяющимся в другом человеке чувственным смыслам, которые плавно переходят друг в друга, — к страху, или гневу, или нежности, или смущению, или к чему бы то ни было еще, что переживает он или она.
Эмпатия в работах К. Роджерса имеет следующие характеристики: во-первых, сохранение в эмпатическом процессе собственной позиции эмпатирующего, сохранение психологической дистанции между ним и эмпатируемым, или, другими словами, отсутствие в эмпатии отождествления между переживаниями эмпатируемого и эмпатирующего (что, собственно, и отличает этот процесс от фенотипически сходного процесса идентификации). Во-вторых, наличие в эмпатии сопереживания (каким бы по знаку ни было переживание эмпатируемого), а не просто эмоционально положительного отношения (симпатии) эмпатирующего к эмпатируемому. В-третьих, это динамический процесс, а не статичное состояние. Эмпатия — это ощущение мира клиента так, как если бы он был собственным миром психотерапевта, но обязательно без утраты этого «как если бы» [4].
Эмпатия к человеку в целом — это условие освобождения от защит (искажения и отрицания опыта), эмпатия же к здоровым аспектам — механизм поддержки конструктивных начал личности.
Вторым условием, необходимым для изменения клиента в экзистенциально-гуманистическом подходе, является позитивное, уважительное отношение к нему. Другие обозначения этого условия — сердечность, принятие, забота и поддержка. Далеко не каждый человек встречает в жизни безусловно позитивное отношение к себе. Прежде всего — это материнское отношение, которое очень редко воспроизводится во взрослой жизни. Безусловное уважение — это уважение без и вне всяких условий, для чего необходимо избегать открытой или скрытой оценки, одобрения или неодобрения, интерпретаций, доверять ресурсам клиента в понимании себя и позитивном изменении. Уважение основывается на том, что человек имеет врожденную глубокую мотивационную тенденцию к самоактуализации — тенденцию к росту, развитию, усовершенствованию потенциальных возможностей. Роджерс рассматривает тенденцию к самоактуализации как вполне конкретное образование, присущее каждому человеку. Такая концептуализация имеет ряд важных следствий. Прежде всего, следует помнить о том, что направление этой тенденции уникально, а, следовательно, каждый человек идет к росту своим путем. Клиент сам ведет себя по избранному им направлению [18].
Третьим условием, необходимым для изменения клиента, служит конгруэнтность психотерапевта. Если у психотерапевта отсутствует доверие к клиенту, то он становится осторожным и защищающимся. Он привносит в отношения с клиентом свои страхи и опасения, а порой начинает играть с клиентом, становясь инконгруэнтным. Существует две формы инконгруэнтности: 1) инконгруэнтность между чувствами психотерапевта и его осознанием этих чувств; 2) инконгруэнтность между осознанием этих чувств и их выражением. При второй форме инконгруэнтности психотерапевт сознательно скрывает свои чувства, пытаясь быть «профессионалом» в отношениях с клиентом. Такой «профессиональный фасад» антитерапевтичен для человеко-центрированного терапевта. Результат инконгруэнтности — установление «двойных связей» с клиентом: расхождение вербального и невербального поведения, слов и чувств. Психотерапевт не должен играть роль психотерапевта: улыбаться, когда совсем не до улыбки, печалиться, когда не печально, — одним словом, психотерапевт должен быть в терапии самим собой. Такой психотерапевт способен оказать большое влияние на других людей, установить «прозрачные», «незамутненные» отношения с клиентом. Средством психотерапии является личность терапевта, а не технические приемы [20].
Таким образом, подводя итоги рассмотрению факторов, влияющих на эффективность лечения, мы можем отметить, что в психодинамическом и экзистенциально-гуманистическом подходах роль отношений между консультантом и клиентом очень велика. Более того сами эти отношения являются одним из факторов успешности терапии.
В психодинамическом направлении анализу подвергаются процессы переноса и контрпереноса, которые помогаю более глубоко осознать причины и следствия невротических нарушений.
В экзистенциально-гуманистическом направлении необходимым условиям являются чувства и отношение терапевта по отношению к клиенту. Негативные или позитивные характеристики этих отношений помогают определить причины проблем самоактуализации личности пациента.
Роль взаимодействия консультанта и клиента в когнитивно-поведенческом подходе не столь значима. В основе терапевтической работы лежит не анализ взаимодействия двух сторон консультирования, а решение поведенческих, эмоциональных, когнитивных проблем клиента. Данный вид терапии краткосрочен. Поэтому для ее успешности применяются строгие директивные формы наставления и управления процессом. Консультант здесь выступает в роли учителя, а клиент – в роли ученика.
3. Техника и качества взаимоотношения в системе «клиент-консультант»
Анализ структуры взаимодействия консультанта и клиента возможен только при понимании техник, применяемых в том или ином терапевтическом подходе. Как и в предыдущих параграфах рассмотрим специфику каждого из направлений отдельно.
1. Психодинамический подход.
Эволюция концепций и понятий психодинамической терапии позволяет утверждать, что современный психодинамический метод сформировался в результате постепенного отказа от суггестивных методов и сосредоточения внимания на инсайте и воспоминаниях пациента, поддерживаемых интерпретациями психотерапевта.
Р. Гринсон выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что «сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее... некоторые приемы, способствующие возникновению инсайта». К таким приемам он относит: 1) конфронтацию — процесс привлечения внимания пациента к какому-то конкретному явлению с целью его прояснения и понуждения пациента к признанию того, чего он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко; 2) разъяснение — процесс выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент (и которые он готов немедленно рассмотреть); 3) интерпретацию, в понимании Гринсона означающую «перевод в осознанное состояние бессознательного смысла источника, истории, способа или причины данного психического события», и 4) проработку [17].
В литературе, посвященной средствам психодинамической терапии, интерпретации отводится особое место. Так, М. Жиль утверждает, что «психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации».
Первые разработки в области психоаналитической интерпретации были связаны с интерпретацией сновидений. В «Толковании сновидений» Фрейд определил интерпретацию как процесс понимания и восстановления психоаналитиком латентного содержания сновидений путем изучения свободных ассоциаций пациента. Поэтому на ранних этапах развития психоанализа интерпретация носила выраженный дидактический характер. Психоаналитик раскрывал пациенту свою интерпретацию и объяснял ее.
По мере дальнейшей разработки техники психоанализа Фрейд стал говорить о том, что психотерапевт не должен открывать пациенту свою интерпретацию его снов и свободных ассоциаций, а держать ее в секрете от него до того времени, пока со стороны пациента не появятся признаки сопротивления. С этого времени Фрейд стал выражать свое «неодобрительное отношение к любому методу, при котором аналитик объясняет пациенту симптомы его болезни, как только сам для себя их раскрывает...» [31].
В 1927 г. Фрейд ввел еще одно разграничение между интерпретацией и конструкцией (сегодня чаще называемой реконструкцией). Он стал считать, что понятие интерпретации относится к тому, что производится с каким-то единичным элементом психотерапевтического материала (например, ассоциацией или оговоркой). Но когда предметом рассмотрения оказывается какое-то событие из истории жизни пациента, которое он сам забыл, вступает в действие реконструкция — «предварительная работа», способствующая появлению воспоминаний или их воспроизведению в виде переноса.
На современном этапе термин «интерпретация» используется и как синоним почти всех видов словесного (а иногда и несловесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия — с другой [10].
Понятие инсайта широко используется не только в психодинамической терапии, но и в других видах психотерапии, а также в психологии и психиатрии в целом. На ранних этапах развития психоанализа под ним имелось в виду только эмоциональное отреагирование терапевта. С переходом к теории влечений термин «инсайт» стал обозначать понимание психотерапевтом материала, получаемого от клиента. Постепенное осознание необходимости анализировать перенос и трансферентные сопротивления привело к пониманию важности эмоционального контекста, на фоне которого и происходит понимание пациентом своих проблем. Однако большинство психоаналитиков считают, что интеллектуального понимания причин проблем недостаточно для успеха терапии. С точки зрения психодинамической терапии, прежде всего, необходимо определенное эмоциональное переживание, аккомпанирующее интеллектуальному пониманию.
Детский психоаналитик X. Кеннеди описал изменения в способностях к инсайту, происходящих на протяжении жизни, начиная от ребенка дошкольного возраста до отрочества и взрослого возраста. Эти способности развиваются «от случайных осознаний ребенком состояния удовольствия и боли к сознательному и объективному самонаблюдению взрослого с интрапсихическим фокусом, который, вместе с интегративными функциями Эго, включает инсайт в полезные психические контексты» [5].
Клиническое понятие проработки впервые появилось в статье Фрейда «Вспоминание, повторение и проработка». В ней он говорил о том, что в первой фазе развития психоанализа цель лечения состояла в вызывании в памяти больного патогенного травматического события, послужившего причиной возникновения невроза. Затем, по мере отказа от гипнотических методов, задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, что, в связи с сопротивлением, требовало от последнего «напряженной работы». Впоследствии восстановление важных воспоминаний уступило место повторению этих событий в форме переноса и отреагирования. Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем.
Итак, психодинамическая терапия с первых же своих шагов подчеркивает терапевтическую ценность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику человека. В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями психоаналитической ситуации врач занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин «нейтралитет» не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения врача и включает в себя профессиональный кодекс, то есть уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика. В ходе классического психоанализа поведение врача определяется утверждением Фрейда, что аналитик подобен экрану по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает «технический нейтралитет», чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного.
В аналитической психологии Юнга решающую роль в успехе психотерапии играют не столько узкоспециальные знания психотерапевта, сколько степень его развития как личности. По этой причине Юнг первым ввел обязательный учебно-тренировочный анализ для всех желающих профессионально заниматься аналитической психологией. Он настаивал на необходимости рационального, разумного контакта между аналитиком и пациентом. Врач, стремящийся к пониманию больного, приближается в процессе анализа к своему собственному бессознательному и сталкивается с тем, что превращает его в «раненого целителя». Юнг был одним из первых, кто использовал контрперенос как терапевтический инструмент, он считал его важным источником информации для психотерапевта. Аналитик способен настроиться на внутренний мир пациента в такой степени, что начнет чувствовать или вести себя в манере, которую позднее может осознать как продолжение психических процессов, спроецированных на него.
2. Когнитивно-поведенческие техники психотерапии.
Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией.
Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники — изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.
Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение [6].
Например, к методам редукции поведения можно отнести метод угашения (отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим поведением), а к методам, усиливающим поведение относят позитивное подкрепление (предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением).
Одним из основных методов психотерапии являются методы самоконтроля, которые базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения пациента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится пациентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления [27].