История болезни по гинекологии

История болезни по гинекологии. Диагноз -
Основной: Эндометриоидная киста левого яичника
Операция: Лапароскопическая резекция левого яичника, биопсия правого яичника. ...

Паспортная часть
Жалобы
История развития настоящего заболевания
Анамнез жизни
Состояние основных систем
Status Localis
Акушерско-гинекологический анамнез
Предварительный диагноз
План обследования
Результаты данных лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинический диагноз
Обоснование и диф.диагноз
Этиология и патогенез
Лечение и профилактика
Дневники
Прогноз
Эпикриз
Список литературы

1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 25 лет, 22.04.1988
3. Место работы, учебы: не работает
4. Место жительства: г. Москва
5. Дата и время поступления в стационар: 03.03.2014
6. Кем направлена: плановая
7. Клинический диагноз:
Основной: Эндометриоидная киста левого яичника
Операция: Лапароскопическая резекция левого яичника, биопсия правого яичника.

Канал закрыт. Тело матки расположено в anteversio-anteflexio, подвижно, безболезненно. Придатки справа не пальпируются отдельно.Придатки слева: пальпируется образование мягкоэластической консистенции до 5 см.Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово - маточные связки не измены. Параметрии не изменены.Ректальное исследование: Слизистая прямой кишки чистая, гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.VI.АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:- Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу, длительность менструального цикла 28 дней, продолжительность менструаций - 3 дня, безболезненные, обильные, регулярные. Дата последней менструации 17-20.02.14- Половая функция: Половую жизнь начала в 15 лет. В браке не состоит. Живет регулярной половой жизнью. Болей и кровянистый выделений во время половых сношений не отмечает, с целью контрацепции применяет презервативы. Беременностей не было.- Секреторная функция: выделения из половых путей слизистые, умеренные, без запаха, не вызывают раздражения окружающих тканей.VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗЭндометриоидная киста левого яичникаVIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ1. ОАК и ОАМ.2. Определение группы крови и резус-принадлежности.3. Биохимия крови (оценка системы гемостаза (АЧТВ, ПТИ, тромбоциты, фибриноген), глюкоза крови для оценки функции поджелудочной железы; билирубин, общий белок для оценки функции печени). 4. Мазок из влагалища на флору 5. УЗИ органов малого таза для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, получение данных о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.7. Определение опухолевых маркеров-антигенов (СА-125)8. Флюрография9. ЭКГ10. Обследование ЖКТ (ФГДС, RRS)IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ1. Клинический анализ крови от 24.02.14Эритроциты- 4,5х10^12/лHb- 131 г/лЦвет. показатель- 0,89Лейкоциты - 5,6х10^9/лЭозинофилы - 1%палочкоядерные - 2%сегментоядерные - 53%Лимфоцитов - 38%Моноцитов - 6%CОЭ - 14 мм/чЗаключение: нет отклонений от нормы2.Биохимический анализ крови от Общ. белок 70,4 г/лАльбумин 46,4 г/лКреатинин 69 ммоль/л Билирубин общ. 14 мкмоль/лГлюкоза 5,79 ммоль/лХолестерин 4,71 ммоль/лАСТ 16,5 Ед/лАЛТ 10,9 Ед/лЩФ 62,0 Ед/л3.Анализ мочи от 24.02.14Цвет светло-желтыйПрозрачность - прозрачнаяСахар 0Реакция кислаяУробилин (-)Уд. вес 1,026Желч. пигменты (-)Лейкоциты 0-1 в поле зренияЭпителий плоский 2-3 в поле зренияЗаключение: нет отклонений от нормы4. Коагулограмма от 24.02.14Протромбиновое время 12,8 секАЧТВ 30,8 секФибриноген 3,43 г/лТромбиновое время 16,7 секМНО 1,1Д-димер 0,02 мг/л4.RW, HBsAg, aHCV – отр.5. Исследование крови на резус – принадлежность АВ (III) Rh «-»6. Анализ отделяемого мочеполовых органов от 24.02.14Эпителий – немногоЛейкоциты: шм – 10-15, мочеисп.канала – 4-5, влагалища – 15-20Эритроциты – немногоМикрофлора – мелкие палочкиТрихомонады, гонококки не обнаружены7. ЭКГ от 19.02.14Заключение: Синусовый ритм. 83 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Изменения миокарда нижней стенки ЛЖ. 8. УЗИ от 03.03.14Матка расположена в тазу нормально. Размеры: 43х50х35 мм. Форма обычная. Контур ровный. Стенки матки без особенностей. М-эхо 11 мм. Контур ровный, содержимое однородное. Правый яичник 30х20 мм, уплотнен. Диффузно расположенные анатомические структуры до 9 мм. Левый яичник 57х42 мм. Анэхогенная структура с большим количеством взвеси 46 мм. Анэх. стр-ра 20 мм. 9. Флюрография от 19.02.14По флюрограмме патологических изменений со стороны органов грудной клетки не определяется.10. Определение опухолевых маркеров-антигенов (СА-125) от 19.02.14СА-125: 34,19 ед/мл (норма)X.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗОсновной: Эндометриоидная киста левого яичникаСопутствующий -Осложнения-XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАНа основании:- жалоб: на периодические боли внизу живота- анамнеза заболевания: в декабре 2013 года при УЗИ брюшной полости была обнаружена киста левого яичника, после чего проводилось дополнительное обследование (ТВ УЗИ – подтверждение диагноза эндометриоидная киста левого яичника), после чего было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. (цитологическое исследование пунктата – обнаружены эритроциты, клетки мезотелия)- физикального исследования: Придатки слева: пальпируется образование мягкоэластической консистенции до 5 см.- УЗИ: Левый яичник 57х42 мм. Анэхогенная структура с большим количеством взвеси 46 мм. Анэх. стр-ра 20 мм.Выставлен диагноз: Эндометриоидная киста левого яичникаXI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАМиома матки.В случае субсерозной миомы матки пальпируется увеличенная матка с неровной поверхностью, миоматозные узлы плотные, при пальпации зачастую болезненные.При УЗИ в случае субсерозной миомы матки определяются округлые образования выходящие за пределы контура матки. Миоматозные узлы имеют слоистую структуру и, так называемую, капсулу (уплотнённый гипертрофированный миометрий). Эхогенность повышенная и однородная, если нет внутриопухолевого распада.При эндоскопическом методе исследования (лапароскопии) в случае наличия субсерозной миомы матки определяется объёмное образование на ножке, связанной с телом матки. Тёмно - бурого цвета, плотной тугоэластичной консистенции.Рак яичниковДо достижения далеко зашедшей стадии симптомы рака яичника малочисленны либо вообще отсутствуют. Если же они появляются, то носят неясный и непостоянный характер. Наиболее распространенным из них является вздутие в брюшной полости, вызванное скоплением жидкости, которое называется асцитом. Иногда наблюдаются расстройства пищеварения, тошнота, рвота или запор, если опухоль блокирует кишечник. Боль или абдоминальное кровотечение нехарактерны для рака яичника. Физикальное обследование брюшной полости позволяет врачу определить на ощупь наличие в ней жидкости и иногда опухоли. Посредством внутривагинального обследования он может также прощупать любую припухлость внутри таза или в яичниках. При осмотре предположение о наличии рака яичника строят на следующих признаках: плотная консистенция опухоли, ее бугристая, узловатая поверхность, двусторонность поражения, быстрый рост, наличие метастатических узлов по брюшине малого таза, определяемых при влагалищном и ректальном исследовании, асцит. Сканирование дает возможность получить и картину внутренних органов брюшной полости и таза, а также печени, позволяющую обнаружить любое распространение ракового поражения. Перекрут кисты яичниковЗаболевание начинается с появления острой боли внизу живота, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах живота отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всего сзади от матки находят овальной формы образование, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и перемещении.Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишкиКлиническая симптоматика рака прямой и толстой кишок зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, ее локализации и распространенности процесса. Наиболее характерные признаки рака прямой кишки проявляются, как правило, когда опухоль достигла достаточных размеров и изъязвилась. К ним относятся прежде всего выделение сгустков темной крови, обычно перед дефекацией, тенезмы, а также изменение характера стула -- появление запоров, реже чередующихся с поносами.В более поздних стадиях к этим признакам могут присоединяться следующие: выраженная анемизация больных с бледно-желтушной окраской кожи (интоксикация); задержка или затрудненное выделение каловых масс при стриктуирующих раках; сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления в случаях прорастания опухоли в клетчатку таза или соседние органы (мочеиспускательный канал, матку, надкостницу крестца).Больные отмечают некоторые нарушения нормального ритма дефекации с преобладанием запоров, а иногда чувство тяжести или нерезкого постоянного наполнения прямой кишки. Изредка заболевание протекает совершенно бессимптомно и открывается случайно при пальцевом или ректоскопическом исследовании прямой кишки.Рак ректосигмоидного отдела встречается как в форме изъязвившейся аденокарциномы (тогда главным клиническим проявлением его является выделение крови и слизи при дефекации), так и в форме скирра. В последнем случае нередко возникают циркулярные стриктуры просвета кишки, которые обусловливают появление упорных запоров, а в последующем -- относительной или даже полной непроходимости кишечника.Воспаление придатков маткиЧаще всего воспаление придатков начинается с возникновения тянущих или схваткообразных болей внизу живота (типичная локализация-левая и правая подвздошные области), усиливающихся при менструации, физической нагрузке, половом акте. Возможно повышение температуры тела до высоких цифр при острых процессах, которое нередко сопровождается ознобоми. Отмечается усиление выделений из половых путей (с неприятным запахом, от водянистых до гнойных по своей структуре). Характерны нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, в середине цикла).Нередко воспалительный процесс сопровождается различными дизурическими явлениями.Страдает и общее состояние организма, отмечены повышенная раздражительность, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.Одной из отличительной особенностей клинического течения хронического воспаления придатков матки считается волнообразность процесса. В стадии ремиссии клинические проявления не выражены, в стадии обострения вышеперечисленная симптоматика возвращается вновь (в осенне-весенний период, при смене климатических зон, при нарушении иммунитета).Основной анализ - бактериоскопическое или бактериологическое исследование материала из цервикального канала, влагалища и уретры, чтобы найти возбудителя воспаления и определить его чувствительность к антибиотикам. Для уточнения диагноза используют УЗИ. В сложных случаях необходима консультация хирурга и уролога.На основании, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз: Кистома левого яичника.XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Ретенционные кисты яичников представляют собой образования в результате накопления жидкости в соответствующей полости.