История болезни по терапии. Саркоидоз с поражением ВГЛУ.

История болезни по терапии. Саркоидоз с поражением ВГЛУ. Защищена на отлично в Первом МГМУ им. Сеченова, клиника имени Тареева. ...

Паспортная часть
Жалобы
История развития настоящего заболевания
Анамнез жизни
Состояние основных систем
Status Localis
Предварительный диагноз
План обследования
Результаты данных лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинический диагноз
Обоснование и диф.диагноз
Этиология и патогенез
Лечение и профилактика
Прогноз
Эпикриз

Фамилия, имя, отчество: ХХХ
Возраст: 65 лет
Семейное положение: замужем
Профессия: инвалид II гр.
Постоянное место жительства: г. Москва
Дата поступления в стационар: 07.05.13
Диагноз основного заболевания: Саркоидоз хронического течения с поражением внутригрудных лимфатических узлов, легких.
Сопутствующий диагноз: Метаболический синдром (ожирение III ст.). Артериальная гипертензия 3 ст. II ст., очень высокого риска. Язвенная болезнь желудка.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает 1 раз в день. Испражнения полуоформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозные зубы есть.Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, не обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Гипертрофия небных миндалин. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.Живот плоский, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 63 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Рубцов нет. Асцита нет.При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая; - слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;- поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 4 см, длинник – 9 см.Селезёнка не пальпируется.Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.Мочеполовая система.Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.Эндокринная система.Жалоб нет. Оволосение по женскому типу. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 30 см. Тремора нет. Глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари, Мебиуса) отрицательные.Нервная система.Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню своего развития. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен. Самочувствие после пробуждения хорошее. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗСаркоидоз хронического течения с поражением внутригрудных лимфатических узлов, легких. Метаболический синдром (ожирение III ст.). Артериальная гипертензия 3 ст. II ст., очень высокого риска.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования:Общий анализ кровиОбщий анализ мочи Биохимический анализ кровиКоагулограммаHbs AgИсследование мочи на суточную протеинурию Инструментальные методы исследования:ЭКГХолтеровское мониторирование ЭКГЭхоКГСпирометрияЭГДСРентгенография легкихБронхоскопияКонсультации специалистов:1. КардиологДанные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов.Лабораторные методы исследования:Общий анализ крови СОЭ 20 мм/чЭритроциты 4,43 * 10^12 /лГемоглобин 136 г/лЛейкоциты 5,2 * 10^9 /лЭозинофилы 8 %Палочкоядерные 2%Сегментоядерные 58%Лимфоциты 15%Моноциты 8%Общий анализ мочи Прозрачность: прозрачнаяЦвет: соломенно-жёлтыйПлотность: 1,020Белок: отрицательныйЭпителий плоский: ед. в п/зЛейкоциты: 3-4 в п/зНитриты -Биохимический анализ крови Общий белок 67,7 г/л (57 – 82)Мочевина 369 ммоль/л (145 – 415)Глюкоза 3,4 ммоль/л (4,1 – 5,9)АЛТ 29 ЕД (10 – 49)АСТ 26 ЕД (0 – 34)Щелочная фосфатаза: 91 ед/л (0 – 270)Г-ГТ: 25 ед/л (0 – 78)Проба Реберга:креат.крови 0,81 мг/длкреат.мочи 38,1 мг/длконц. индекс 47,0 сут.диурез 2500 млмин.диурез 1,74 мл/минфильтрация 82 мл/минреабсорбция 97,9 Исследование крови на наличие HBs-Ag, HCV Ab HBs- Ag - отрHCV Ab – отрИммуноглобулины A, M, G Иммуноглобулин А: 2,07 г/л Иммуноглобулин M: 0,83 г/л Иммуноглобулин G: 14,06 г/л Исследование мочи на суточную протеинуриюСуточное кол-во мочи 2,5 лБелок 0,04 г/лСЛЦ 0,1 гКоагулограммаАЧТВ (нормализированное соотношение): 1,06 (0,75 – 1,25)Протромбиновый % по Квику: 86 (70-130)МНО: 1,06 (0,90 – 1,16)Фибриноген: 3,87 (1,8 – 4,5 г/л)Инструментальные методы исследования:ЭКГ:Резкое отклонение ЭОС влево. Ритм синусовый, правильный. AV-блокада I ст. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса + блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Холтеровское мониторирование ЭКГ:Средняя ЧСС (сутки/день/ночь) = 77/86/61 уд. в мин.С начала исследования в 12:55 и до 6:55 регистрировалась фибрилляция предсердий с ЧСС 120-110-93-70-48 уд/мин. С 6:55 и до конца исследования в 10:58 – ритм синусовый с ЧСС 66-99 уд. в мин.Зарегистрированы моноформные желудочковые экстрасистолы (38), местами по типу тригемении. На фоне фибрилляции предсердий в вечерние, ночные и утренние часы регистрировались паузы (1170) продолжительностью 1520-1972-2056-2152 мс. (максимально в 5:35).Диагностически значимого снижения сегмента ST не выявлено.Спирометрия:ЖЕЛ – 66,3%ОФВ1 – 73,8%Ит – 90%Заключение: значительные рестриктивные нарушения. Умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.Лек. проба с Атровентом положительная. ЭхоКГ:Уплотнение и утолщение стенок аорты, створок и финбринозных колец митрального и аортального клапанов с включениями кальция. Расширение левого предсердия в длину. Расширение левого желудочка. Значительная концентрическая симметрическая гипертрофия миокарда. Незначительная легочная гипертензия. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов 1 ст. Снижение диастолической функции левого желудочка.ЭГДС:В пищеводе без изменений. Кардия полностью не смыкается. В желудке слизь. Слизистая эластичная, бледно-розовая. Угол ровный. Привратник, луковица проходимы. В препилорическом отделе по передней стенке белесый постъязвенный рубчик. Заключение: явления гастрита.Рентгенография легких: на рентгенограмме представлен синдром диссеминации и изменения корней легких. Данные синдромы симметрично представлены в обеих легких. Рентгенологическая картина соответствует диссеминированному процессу в легких.Бронхоскопия: эндоскопические признаки увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов обоих легких. Воспалительных и пролиферативных изменений слизистой в видимых отделах не обнаружено.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕДиагноз основного заболевания: Саркоидоз хронического течения с поражением внутригрудных лимфатических узлов, легких. Сопутствующий диагноз: Метаболический синдром (ожирение III ст.). Артериальная гипертензия 3 ст. II ст., очень высокого риска. Язвенная болезнь желудка.Обоснование клинического диагноза.Диагноз выставлен на основании данных:- жалоб: на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, ноющие боли в межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, правом плечевом суставе, коленных суставах, боли в области варикозно-расширенных вен, боли за грудиной, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких минут- истории настоящего заболевания: В 1984 году во время медицинского осмотра рентгенологически был диагностирован саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов. С 1985 года впервые стали выявляться высокие цифры АД до 240/150 мм рт.ст. Отмечались эпизоды гипертонических кризов с интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, болями в области сердца, неврологической симптоматикой, которые купировались клофелином, магния сульфатом, постоянное лечение не производилось. В 1993 - язвенная болезнь, антигипертензивная терапия. 2001 – обострение ЯБ. В мае 2002 г. выявлены высокие цифры креатинина в крови до 258 мкмоль/л. Госпитализация в 2002 году. терапия капотеном, плендилом, арифоном с положительным эффектом – уменьшились головные боли, боли в области сердца, нормализировались цифры АД до 130-150/80-90. 01.10.2005г с обширным ожогом находилась на госпитализации в УКБ №3, где резко отметила ухудшение состояния, выраженную головную боль, тошноту. Диагностирован гипертонический криз с цифрами АД 260/170 мм рт.ст. Проводилась антигипертензивная терапия без стойкого эффекта. Уровень АД до 220/140 мм рт.ст. 2005 – госпитализация, подобрана антигипертензивная терапия диротоном 20 мг/сут, конкором 10 мг/сут. В клинической картине ведущим является трудноконтролируемая АГ. За последние 4 года отмечает усиление одышки, появление болей в суставах, боль за грудиной. - данных объективного обследования: Аускультативное дыхание ослабленное, везикулярное. Хрипов, шума трения плевры нет. Крепитация в базальных отделах, больше слева.- результатов лабораторных и инструментальных методов обследования: ЭКГ: Резкое отклонение ЭОС влево. Ритм синусовый, правильный. AV-блокада I ст. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса + блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Спирометрия: значительные рестриктивные нарушения. Умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.ЭхоКГ: Уплотнение и утолщение стенок аорты, створок и финбринозных колец митрального и аортального клапанов с включениями кальция.