История болезни по фтизиатрии

История болезни по фтизиатрии ...

Паспортная часть
Жалобы
История развития настоящего заболевания
Анамнез жизни
Состояние основных систем
Status Localis
Предварительный диагноз
План обследования
Результаты данных лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинический диагноз
Обоснование и диф.диагноз
Этиология и патогенез
Лечение и профилактика
Прогноз
Список литературы

• ФИО: П.М.С.
• Возраст: 52 (1961)
• Постоянное место жительства: г. Красногорск
• Место работы: уборщица
• Дата поступления в клинику: 14.08.2014
• Дата курации: 29.09.2014
• Контакт с больным туберкулезом не выявлен, в окружении лиц длительно кашляющих, часто болеющих простудными заболеваниями, с хроническими рецидивирующими заболеваниями легких нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.

08.14ПоказателиРезультат ЕдиницыНормаКреатининБилир.общ.Непрямой бил.АЛТАСТмочевина82104,2221253,1мкмоль/лмкмоль/лмкмоль/лU/lU/lммоль/л44-1108,5-20,5До 15,40-450-35Менее 8,3Общий анализ мочи 19.08.14Цвет: соломенно-желтыйПрозрачность неполнаяОтносительная плотность: 1022Глюкоза: отрицательноБелок: отрицательнорН кислаяЭпителий плоский: умеренное количествоЛейкоциты: 1-2 в п.зр.Эритроциты: ед. в п.зр.Бактерии: отрицательноФибробронхоскопия 02.09.2014Аппарат проведён через левый носовой ход. Надгортанник, голосовые складки обычного цвета, подвижные в полном объёме. Голосовая щель правильной формы. Подскладковое пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов I-V порядков свободные, округлой формы, шпоры их острые, подвижные. Слизистая трахеи и бронхов бледно-розового цвета, с нежнымсосудистым рисунком, межхрящевые промежутки сохранены. Карина острая, подвижная, просветы бронхов округлой формы, деление тбд типичное. Устья слизистых желёз точечные. Патологического секрета в бронхах обоих легких нет. Заключение: На момент осмотра патологии трахеобронхиального дерева не выявлено.Заключение по ЭКГ от 19.08.14Ритм синусовый, правильный. Вертикальное положение ЭОС.Компьютерная томография органов грудной клетки от 06.06.14Легкие эмфизематозны. В верхушках легких, в паренхиме и субплеврально выявляются множественные полиморфные очаги от 0,5 до 0,8 см в поперечнике, отдельные из которых сливаются между собой в инфильтраты с визуализацией просветов бронхов. Самый крупный субплевральный инфильтрат справа достигает З,Ох1,З см. Проходимость бронхиального дерева сохранена. Органы средостения не изменены. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Плевральные полости свободны. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: КТ-картина может соответствовать очагово-инфильтративному туберкулезу легких.Компьютерная томография органов грудной клетки от 14.08.14Заключение. При КТ ОГК по сравнению с данными от 06.06.14 отмечается положительная динамика: участки инфильтрации С2 в обоих легких фрагментировались на мелкие фокусы и очаги. ВГЛУ не увеличены. Органы средостения занимают срединное положение. Консультация ЛОР от 20.08.14:Аудиометрия в пределах возрастной нормы. Противопоказаний к назначению аминогликозидов нет.Консультация окулиста от 20.08.14:Без патологии. Лечение этамбутолом не противопоказано.Микобактериологические исследования от 25.06.14:Результат 31.08.14Культуральное исследование. ППС: Л-Й, Ф-2Исследование мокроты.Заключение: контаминация.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.Основной: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации, МБТ(-)Осложнения основного: нет.Сопутствующий: нет.Диагноз "туберкулез" поставлен на основании:Истории развития заболевания: выявление на фоне вирусной инфекции, вечерний субфебрилитет, отсутствие динамики рентгенологической картины от применения антибактериальной терапии в течение 20 днейДанных физикального обследования - уменьшения высоты стояния верхушек и сужение полей Кернига, притупление перкуторного звука над легочными полями при удовлетворительном состоянии больного Данных лабораторного исследования: при недостаточно эффективном лечении - снижение лимфоцитов и повышение уровня моноцитовДанных рентгенологического исследования: локализация процесса в верхушках обоих легкихДиагноз верифицирован микробиологически – посев и бактериоскопия мокротыФорма туберкулеза – очаговый определена на основании:Жалоб больной на: интоксикационный синдром (недомогание, общую слабость, утомляемость, вечерний субфебрилитет)Данный осмотра: ограниченные участки притупления перкуторного звука над легочными полямиДанных КТ – картина может соответствовать очагово-инфильтративному туберкулезу легких. В верхушках легких, в паренхиме и субплеврально выявляются множественные полиморфные очаги от 0,5 до 0,8 см в поперечнике, отдельные из которых сливаются между собой в инфильтраты с визуализацией просветов бронхов.Фаза инфильтрации диагностирована на основании:Жалоб больной на: нерезко выраженный интоксикационный синдром (недомогание, общую слабость, утомляемость, вечерний субфебрилитет)Данных лабораторных методов обследования: картина крови при наличии фазы инфильтрации характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом. Данных КТ: При КТ ОГК по сравнению с данными от 06.06.14 отмечается положительная динамика: участки инфильтрации С2 в обоих легких фрагментировались на мелкие фокусы и очаги. ВГЛУ не увеличены. Органы средостения занимают срединное положение. МБТ(-) по данным микробиологического исследования.План лечения больногоЭтиотропная терапия. Должна проводиться желательно 4-мя препаратами, для предотвращения развития дальнейшей лекарственной устойчивости МБТ. Поскольку препараты первого ряда и ряд препаратов второго ряда неэффективны, рекомендуется применение этамбутола в сочетании с канамицином, пиразинамидом (воздействие на внутриклеточные МБТ), протионамидом и циклосерином. Возможно также добавление в схему лечения новых противотуберкулезных препаратов, таких, как микобутил (препарат на основе рифампицина, действующие на 60% устойчивых штаммов), фторхинолоны, клофазимин, имилен. Рекомендуется повторный посев МБТ на устойчивость к антибактериальным препаратам (получение МБТ из промывных вод или с помощью биопсии трансбронхиальной).Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и , следовательно, рассасывания рубцовой ткани.Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз– чередование комплексов вит. С и В6, с вит. В1 и В12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.Коррекция гомеостаза: режим дня, диета, близкая к столу№11 (с повышенным содержанием животных белков, жиров и калорий), а также санаторно-курортное лечение в Крыму.Консультация фтизиохирурга при стабилизации процесса для решения вопроса о возможности удаления остаточных изменений в легочной ткани. ЛЕЧЕНИЕ: При лечении туберкулеза применяют комплексную противотуберкулезную терапию Резистентность микобактерий к лекарственным средствам представляет проблему , она возникает при неадекватности предыдущего лечения (или подхода к больному) и устойчивости возбудителя к препаратам. При подозрении на резистентность первоначально применяют одновременно четыре препарата : изониазид , этамбутол и пиразинамид. После определения чувствительности один из этих препаратов можно отменить. В данном случае можно использовать следующую схему лечения:Изониазид внутрь 0,6, пиразинамид 1,5, этамбутол 1,6 в течении 2 мес . Данная схема лечения эффективна при подозрении на отсутствие резистентность к терапии , т.к. лечение проводится коротким курсом , но положительного эффекта можно добиться при полном контроле за лечением. Изониазид - активный бактерицидный препарат, обладает способностью быстро инактивировать большое количество активно метаболизирующих МБТ, способен предотвращать возникновение приобретенной лекарственной устойчивости путем подавления резистентности мутантов, имеющихся в любой бактериальной популяции.Офлоксацин - антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения.Пиразинамид (тизамид) - синтетический препарат, обладающий способностью инактивировать популяции медленно или периодически метаболизирующих и «полуспящих» МБТПомимо антимикробных препаратов больной показано:Витамин В ( пиридоксин ) 0,06 г в день для предупреждения или уменьшения токсичных явлений, наблюдающихся при применении противотуберкулезных препаратов (изониазид).