История беременности и родов

История беременности и родов. Срочные роды в головном предлежании на сроке 37-38 недель. ОАГА. Защищена в на кафедре акушерства и гинекологии ГКБ №7 на отлично. ...

Паспортная часть
Жалобы
История развития настоящего заболевания
Анамнез жизни
Состояние основных систем
Status Localis
Акушерско-гинекологический анамнез
Предварительный диагноз
План обследования
Результаты данных лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинический диагноз
Обоснование и диф.диагноз
План лечения
План родов
Течение родов

Заключение: срочные роды в головном предлежании на сроке 37-38 недель. ОАГА.

ЧД - 21/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева, не усилено и не ослаблено. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный в обоих легких . III.Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии, усилен. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и пальпаторной болезнен-ности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий ниж-них конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. •относительная тупость сердца: границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины 4-е межреб, левая на 1,5см кнутри от сред. ключичной линии по 5-му межреб, верхняя 3-е межреберье. •поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см•ширина сосудистого пучка (в см) 7см•границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии по четвертому межреберью, верх-няя по четвертому межреберью;•ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см•конфигурация сердца нормальнаяПри перкуссии сердца у роженицы никаких отклонений от нормы не выявлено. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 95/мин. Тоны сердца ясные, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина - Куковерова отрицательный. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 120/80 мм рт ст на левой руке, 120/80мм рт ст на правой руке, 120/80 мм рт ст на правой ноге, 120/80мм рт ст на левой ноге. Пульсовое давление 40 мм рт ст. IV.Органы пищеварения: Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу, живот округлой формы, увеличен за счет беременной матки (окружность на уровне пупка 99 см). При пальпации умеренно болезненный в правой и левой подвздошных областях, перитонеальных знаков нет. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко - отрицательные, Грекова - Ортнера - отрицательный, Мюсси - отрицательный. При аускультации живота в верхнебоковых отделах выслушивается перистальтика кишечника. V.Органы мочевыделения: При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено. Симптом болезненности при пальпации области почек положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.VI.Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, роженица легко идет на контакт, хорошо ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Роженица общительна. Острота зрения соответствует норме. Реакция зрачков на свет удовлетворительная. Мимическая мускулатура без патологий, лицо симметричное. Голос не изменен. Проба Ромберга положительна. Судорог не отмечается. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов, нарушения кожной и глубокой чувствительности не обнаружено. Рефлексы: роговичный, глоточный в норме. Слух, обоняние без изменений, соответствуют норме. Зрение: острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева OD=0,1/0,1= -3,5 OS= =0,1/0,1= -3,5. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Определение полей зрения с помощью периметра: границы поля зрения на белую метку: кнаружи - 90 0, кнутри – 60 0, кверху и книзу - 70 0 у левого глаза; кнаружи - 90 0, кнутри – 60 0, кверху и книзу - 70 0 у правого глаза. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD OS четкие, - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна. Наблюдается некоторое снижение вкусовой чувствительности. Сухожильные рефлексы: коленный и ахиллов живые. Патологических рефлексов: Бабинского и Россолимо не отмечено. Ширина глазной щели достаточных размеров, экзофтальма и эндофтальма не отмечается. Симптомы Гордона (1,2,3) отрицательные. Дермографизм красный, исчезает в течении минуты. Температурных асимметрий, гипертрихоза, облысения и трофических язв не обнаружено. Высшая нервная деятельность - речь, чтение, письмо, счет - не нарушены.Данные акушерского исследования1. Осмотр и измерение живота. Форма – овоидная. Пупок выпяченный. Кожа эластична, не отечна. Послеоперационных рубцов нет. Окружность живота 110 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 35 см.2. Измерение таза.Ds. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных осей, в норме-25-26 см) - 26 смDs. сristarum (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме-28-29 см) - 29 смDs. trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме-31-32 см) - 32 смConjugata externa – наружная конъюгата (прямой размер таза, расстояние между середи-ной верхненаружного края симфиза и остистым отростком V крестцового позвонка (над-крестцовая ямка), в норме-20-21 см) - 21 смConjugata diagonalis - 12,5 смConjugata vera – истинная конъюгата - 11 смРомб Михаэлиса (верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V крестцовым позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответ-ствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца, в норме высота – 10 см, ширина – 10 см) высота - 10 см, ширина - 10 смРазмер Франка (расстояние между яремной вырезкой грудины и остистым отростком VII шейного позвонка)-11 смИндекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава, в норме-14 см) - 16 смВысота стояния дна матки 35 см.3. Пальпация плода в матке.Для проведения пальпации применяются 4 приема Леопольда.Первый прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу.Высота стояния дна матки: 35 см.Второй прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров.Третий прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).Четвертый прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки.