Легочная гипертензия и способы ее измерения

Полученная оценка "Отлично" ...

Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛАГ в плазме снижается уровень вазодилататирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид.
Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота (NO) и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А2 (ТхА2) и эндотелин-1 (ЕТ-1). Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.
Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. По-видимому, при легочной гипертензии в зависимости от тяжести заболевания стимулируется продукция ангиопоэтина-1, ангиогенного фактора, необходимого для развития сосудистой системы легких.

Фактором риска для ЛАГ является любой фактор или состояние, потенциально предрасполагающий или способствующий развитию заболевания. Факторы риска включают лекарства и химические вещества, заболевания и фенотипы (возраст, пол).
Во времяЭвианского совещания в 1998 г. различные факторы риска и состояния, связанные с ЛАГ, были классифицированы соответственно силе их взаимосвязи с ЛАГ и их вероятной причинной роли.
"Определенными" были названы взаимосвязи, выявленные в нескольких однонаправленных наблюдениях, включая крупное контролируемое или эпидемиологическое исследование с однозначным результатом.
"Очень вероятные" взаимосвязи означали результаты нескольких однонаправленных исследований (в том числе крупных серий наблюдений и исследований), но в которых причина заболевания не была установл ена.

Вероятные теоретические взаимосвязи включают классические взаимоотношения между генетической предрасположенностью и факторами риска, которые могут индуцировать изменения в клетках различных типов (гладкомышечные, эндотелиальные, воспалительные клетки, тромбоциты) и в экстрацеллюлярном матриксе легочной системы микроциркуляции. Дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛАГ. Последующее нарастание ЛСС ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти.Для выяснения, какие из этих нарушений являются причиной ЛАГ и на какие лучше всего направлять лечение этого заболевания, требуются дальнейшие исследования. Диагностика легочной гипертензии Процесс диагностики ЛГ требует проведения ряда исследований, направленных на установление диагноза, определение клинического класса ЛГ и типа ЛАГ и оценку функциональных и гемодинамических нарушений. На практике удобно использовать последовательный подход, состоящий из 4 этапов:I. Клиническое подозрение о ЛГII. Установление диагноза ЛГIII. Определение клинического класса ЛГIV. Оценка типа ЛАГ, физической толерантности, гемодинамики Клиническое подозрение о легочной гипертензииКлиническое подозрение о ЛГ должно возникать в любом случае одышки без явных признаков сердечного или легочного заболевания или у больных с имеющимся заболеванием сердца или легких при нарастании одышки, которое нельзя объяснить этим заболеванием. Симптомы легочной гипертензии также включаютутомляемость слабость ангинозные боли в грудной клетке синкопальные состояния вздутие живота Симптомы в покое появляются только в далеко зашедших случаях.Физикальные признаки ЛГ могут потребовать определенного опыта для их оценки. К ним относятся усиление сердечных тонов по левой парастернальной линии усиление легочного компонента II тонапансистолический шум трикуспидальнойрегургитациидиастолический шум недостаточности легочных клапанов правожелудочковый III тон. Набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит и похолодание конечностей характерны для более развернутой стадии заболевания с признаками правожелудочковой недостаточности в покое. Также может иметь место центральный цианоз (а иногда периферический и смешанный цианоз). Аускультация легких, как правило, не выявляет изменений.Клиническое подозрение о ЛГ появляется, когда эти признаки возникают на фоне состояния, которое может сопровождаться ЛАГ, например, ЗСТ, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, врожденных пороков сердца с системно-легочными шунтами. При наличии этих предрасполагающих заболеваний некоторые эксперты высказываются за периодическое скрининговое обследование таких больных с целью выявления асимптоматической ЛГ на ранней ее стадии.Наконец, ЛГ может быть заподозрена при изменениях электрокардиограммы, рентгенограммы органов грудной клетки или при эхокардиографии, которые выполнялись по другим клиническим причинам. Установление диагноза легочной гипертензииЭтот этап требует проведения исследований, которые способны подтвердить диагноз ЛГ. К таким исследованиям относятся ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки и допплер-эхокардиография (Д-ЭхоКГ).ЭКГЭКГ может дать предположительную или подтверждающую информацию о ЛГ при появлении гипертрофии и растяжения правого желудочка и дилатации правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка выявляется на ЭКГ у 87 % больных, а отклонение электрической оси сердца вправо – у 79 % больных с ИЛАГ. Однако ЭКГ недостаточно чувствительна (55 %) и специфична (70 %), чтобы быть скрининговым методом для диагностики ЛАГ. Нормальная ЭКГ не исключает наличия тяжелой ЛАГ. Рентгенограмма органов грудной клетки У 90 % больных с ИЛАГ в момент постановки диагноза имеются изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Они включают расширение легочной артерии, которая при контрастировании "теряет" периферические ветви. Также можно увидеть увеличение правых предсердия и желудочка, которое прогрессирует в развернутой стадии заболевания. Рентгенография органов грудной клетки позволяет достаточно надежно исключить связанные с ЛГ среднетяжелые и тяжелые заболевания легких и легочную венозную гипертензию, обусловленную патологией левых отделов сердца. Однако нормальная рентгенограмма органов грудной клетки не исключает легкую посткапиллярную легочную гипертензию на фоне заболеваний левых отделов сердца или ЛВОБ.Допплер-эхокардиографияД-ЭхоКГ является превосходным неинвазивнымскрининговым методом для больных с подозрением на ЛГ. Д-ЭхоКГ позволяет оценить систолическое давление в легочной артерии (сДЛА) и может дать дополнительную информацию о причине и последствиях ЛГ. При отсутствии обструкции выходного отдела правого желудочка сДЛА эквивалентно систолическому давлению в правом желудочке (сДПЖ). сДПЖ рассчитывается при измерении скорости потока систолической регургитации на уровне трехстворчатого клапанаV и давления в правом предсердии (ДПП) по формуле:сДПЖ = 4v2+ ДППДПП – либо стандартизованная величина, либо рассчитывается по параметрам нижней полой вены  или величине расширения яремной вены. Поток трикуспидальнойрегургитации можно измерить у большинства больных ЛГ (74 %) . В большинстве исследований получена выраженная корреляция (0,57-0,93) между величинами сДЛА, измеренными при Д-ЭхоКГ и при катетеризации правых отделов сердца.Эхокардиографическиепризнаки легочной гипертензии любого происхождениянеспецифичны. Они включают гипертрофиюмиокарда и дилатацию полости правого желудочка,перегрузки его объемом. По мере прогрессиро-вания легочной гипертензии, объемной перегрузкии дилатации правого желудочка развивается ге-модинамически значимая трикуспидальная недостаточность,обусловливающая увеличение правогопредсердия. На одномерной эхокардиограммелегочная гипертензия может отображаться в видесреднесистолического прикрытия или зазубренностиклапана легочной артерии, также уменьшенияили отсутствия волны «а». При отсутствии сопутствующихзаболеваний миокарда и патологии клапановлевых отделов сердца в случаях легочнойгипертензии любой этиологии левый желудочек наЭхоКГ выглядит относительно небольшим. Исследование,выполненное из верхушечного или из субкостальногодоступов, демонстрирует при значительнойлегочной гипертензии дилатацию правогожелудочка и прогибание межжелудочковой перегородкив сторону небольшого левого желудочка(рис. 1, 2)При хроническом тромбозе и при легочной гипертензиииного происхождения (хроническое легочноесердце, пороки сердца) давление в малом круге кровообращенияможет достигать более высоких значений,поскольку правый желудочек постепенно адаптируетсяк перегрузке давлением. В случаях же небольшойострой тромбоэмболии ветвей ЛА давлениев ней может не увеличиваться. При подострой массивнойтромбоэмболии среднее давление в ЛА увеличиваетсядо 40 мм рт.ст., а систолическое давлениев ЛА возрастает до 70 мм рт.ст. и более.Тромбоэмболия легочной артерии является однимиз тяжелых осложнений острого трансмурального инфарктаи сопровождается умеренным повышениемдавления в легочной артерии. Когда развивается легочнаягипертензия различной степени тяжести,ЭхоКГ-изменения включают в разном сочетании признакиувеличения размеров правого желудочка и егосистолической дисфункции, усиление выраженноститрикуспидальной и легочной клапанной недостаточности,дилатацию ЛА, другие признаки повышениядавления в легочной артерии и сопутствующие измененияхода нормального контура и динамики сокращениймежжелудочковой перегородки.Следует иметь в виду, что при острой тромбоэмболии,если среднее давление в ЛА увеличивается до 30-40 мм рт.ст., то это соответствует тромбированию около40% легочного сосудистого русла. Столь массивнаятромбоэмболия всегда вызывает острую правожелудоч-ковую недостаточность. Для эпизода острой массивнойтромбоэмболии ЛА характерно быстрое развитие описанныхвышеЭхоКГ-изменений на фоне появлениявнезапной одышки и выраженных системных гемоди-намических нарушений. При трансторакальномЭхоКГ-исследовании стволЛА можно видеть из парастернального доступа по короткой оси сердца. При хорошем ультразвуковом окнеЛА удается визуализировать из этого доступа вплотьдо ее бифуркации. Тромбы в просвете легочной артериивидны в продольном и поперечном сечении сосуда(рис.3)(Чувствительность метода ЧПЭхоКГ в диагностикетромбоэмболии ЛА достигает 88%. СпецифичностьметодаЧПЭхоКГ в диагностике легочной тромбоэмболиисоставляет 97%. Следует учитывать, чтотромбы в стволе и в правой ветви ЛА выявляются наЭхоКГ технически легче, чем тромбы в левой ее ветви.Проведение ЧПЭхоКГ-исследования показано всембольным, у которых по данным изотопного исследованиявентиляции / перфузии (V/Q) имеются вероятностьпромежуточной тромбоэмболии ЛА и какие-либо признакитромбоза глубоких вен бедра.Легочная гипертензия любого происхождения отража-ется на форме кривой ИВ допплеровского спектра кровотокачерез легочную артерию. Для регистрации легочногокровотока в ИВ-режиме опрашиваемый объем помещаютсразу же над легочным клапаном в стволе ЛА. Внормедопплерограмма легочного систолического потокаимеет симметричную форму с примерно одинаковым наклономобоих участков нарастания и замедления скорости.В норме время ускорения потока в ЛА составляет134 ± 24 мс, а отношение времени ускорения ко времениизгнания крови из правого желудочка равно 0,45 ± 0,05 мс.При повышении давления в ЛА возрастает наклон восходящейчасти спектральной кривой скорости кровотока.Сокращается время ускорения легочного артериальногокровотока. Степень сокращения времени ускорениялегочного кровотока в наибольшей мере коррелируетсо значениями среднего давления в ЛА. На основанииэтой корреляции был предложен метод определениясреднего давления в ЛА по формуле: MPAP =79 - 0,45 (АссТ), где MPAP — среднее давление вЛА; АссТ — время ускорения легочного кровотока. При этом следует иметь в виду, что время ускорения потоказависит от величины сердечного выброса и от частотысердечных сокращений. Так, например, при ДМПП из-за высокого объемного кровотока через ЛА время егосистолического ускорения может оставаться в пределахнормы, тогда как давление в ЛА увеличивается. При частотеритма сердца менее 60 и более 100 сокращений вминуту в расчеты необходимо также вносить поправкуна ЧСС. Иногда при легочной гипертензии на кривойдопплеровского сигнала легочного систолического кровотокаобнаруживается дополнительный зубец. Появлениесреднесистолической зазубренности на допплеровс-ком спектре потока систолического легочного изгнанияявляется малочувствительным, но специфичным признакомлегочной гипертензии (специфичность этого показателядостигает 100%). Другой признак — сокращениевремени ускорения до значений менее или равных 90 мс— имеет 89% чувствительности, уровень положительнойпредсказательной диагностической ценности при легочнойгипертензии составляет 80%.ДопплерЭхоКГ-исследование, проведенное в ИВдопплеровском режиме, позволяет количественно определитьуровень систолического давления в ЛА. Дляэтого измеряют значение максимальной скорости три-куспидального систолического потока регургитациии далее по уравнению Бернулли определяют систолическийградиент давления между правым желудочкоми правым предсердием (dP = 4V2). К полученным значениямжелудочково-предсердного градиента давлениянужно затем прибавить давление в правом предсердии(в норме равное 5 мм рт.ст.; но при дилатиро-ванной НПВ, которая коллабирует на вдохе менее 50%,оно равно 10 мм рт.ст.). Полученный результат будетотражать систолическое давление в ЛА. С методическойточки зрения очень важно регистрировать на кривойнепрерывноволнового (HB) допплеровского потокамаксимальную скорость трикуспидальной недостаточности.Для этого направление ультразвуковоголуча HB Допплера должно быть параллельным направлениюосновной струи клапанной регургитации,что следует контролировать с помощью метода цветногодопплеровского картирования. В противном случаерасчетные значения давления в легочной артериимогут быть существенно заниженными. Посколькутрикуспидальная недостаточность наблюдается убольшинства больных с легочной гипертензией, топроведение у них контрастирования правых отделовсердцакавитированнымфизраствором с целью усилениядопплеровского спектра потока регургитацииобычно не требуется. На практике максимальное систолическоедавление в ЛА считают нормальным, если в покоеоно не превышает 25 мм рт.ст. При повышении егодо 35 мм рт.ст. легочное артериальное давление считаютминимально увеличенным. Давление 36-45 ммрт.ст. свидетельствует о небольшой степени легочнойгипертензии. Умеренная легочная гипертензия характеризуетсяповышением уровня давления 46-55 ммрт.ст., а выраженная — более 55 мм рт.ст. Разброс сДПЖ у здоровы расчет систолического давления в ЛА надопплеровском спектре трикуспидальнойрегургитацииу больного с легочной гипертензией вследствиеповторных тромбоэмболий в ЛА.У больных легочной гипертензией часто развиваетсянедостаточность клапанов ЛА. Ее можно зарегистрироватьв любом из допплеровских режимов исследования(ИВ, HB и при цветном допплеровском сканировании).Скорость потока диастолической легочной регургитациизависит от диастолического градиента давлениямежду ЛА и правым желудочком. Исследования показали,что максимальная скорость диастолической легочнойрегургитации хорошо отражает значения среднегодавления в ЛА. Среднее давления в ЛА оценивается поформуле: PAEDP = 4 х PRpeak (V)2, где PAEDP — сред-недиастолическое давление в легочной артерии;PRpeakV — максимальная скорость легочной регургитации.Например, если максимальная скорость легочнойрегургитации равна 2,5 м/с, то среднее давление вЛА = 4 х 2,5 х 2,5 = 25 мм рт.ст.Скорость конечно-диастолического потока легочнойрегургитации отражает конечно-диастолический градиентдавления между ЛА и правым желудочком. Посколькудавление в правом желудочке в конце диастолы становитсяравным давлению в правом предсердии (RAP),то диастолическое давление в ЛА можно определить поформуле: PAEDP = 4 х ED Reg (V)2 + RAP, где PAEDP —конечно-диастолическое давление в легочной артерии;RAP — давление в правом предсердии.Таким образом, ультразвуковое исследование сердцапозволяет определить косвенные признаки легочнойгипертензии, метод ДопплерЭхоКГ — вычислитьзначения максимального систолического, среднего идиастолического давления в ЛА.Определение клинического класса легочной гипертензии Следующим шагом после установления диагноза ЛГ является определение клинического класса в соответствии с Венецианской клинической классификацией. Это требует применения обязательных методов исследования, таких как Д-ЭхоКГ (как описано выше), легочных функциональных тестов, в том числе исследования газового состава артериальной крови, и вентиляционно-перфузионного (V / Q) сканирования легких. При необходимости в отдельных ситуациях могут использоваться дополнительные методы, такие как компьютерная томография легких (КТ) легких высокого разрешения (КТВР), спиральная КТ, ангиография легочных сосудов.Легочные функциональные тесты и исследование газового состава артериальной кровиЛегочные функциональные тесты и газовый анализ артериальной крови могут оценить вклад лежащих в основе ЛГ заболеваний дыхательных путей или легочной паренхимы. У больных с ЛАГ обычно снижена диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLco) (как правило, в пределах 40-80 %долж.) и уменьшены легочные объемы в легкой или умеренной степени. В результате альвеолярной гипервентиляции напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) может слегка снижаться или оставаться нормальным, а напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) снижается.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) как причина гипоксической ЛГ диагностируется на основании необратимой бронхиальной обструкции, выявляемой обычно при измерении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Такие больные наряду с ограничением воздушного потока и увеличением остаточного объема часто имеют нормальное или повышенное РаСО2 и снижение DLcо. Эмфизема сегодня диагностируется с помощью КТВР. Снижение легочных объемов при одновременном снижении DLco может означать наличие интерстициального заболевания легких (ИЗЛ). КТВР является основным способом оценки тяжести ИЗЛ. При клиническом подозрении на обструктивное апноэ / гипопноэ сна и десатурацию в ночное время проводится скрининговаяоксиметрия и полисомнография в течение ночи. Вентиляционно-перфузионное (V / Q) сканирование легких При ЛАГ V / Q сканирование может быть полностью нормальным. Однако это исследование может выявить маленькие периферические несегментарные дефекты перфузии. Эти участки нормально вентилируются, следовательно, соотношение V / Q будет изменено. V / Q сканирование легких является способом диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ, клинический класс 4). При ХТЭЛГ дефекты перфузии обычно располагаются на долевом и сегментарном уровне, что отражается сегментарными дефектами перфузии при ее графическом изображении. Поскольку эти участки вентилируются нормально, то дефекты перфузии не совпадают с дефектами вентиляции. При дифференциальной диагностике ИЛАГ и ХТЭЛГ V/Q сканирование легких обладает высокой чувствительностью (90-100 %) и специфичностью (94-100 %). Однако дефекты перфузии, не совпадающие с вентиляционными, также могут выявляться при ЛВОБ. Такие пациенты нуждаются в тщательном дальнейшем обследовании (см. раздел по КТВР). У больных с паренхиматозными заболеваниями легких дефекты перфузии совпадают с вентиляционными дефектами. КТВР легкихКТВР дает детальную информацию о состоянии легочной паренхимы и облегчает диагностику ИЗЛ и эмфиземы. Наличие интерстициальных признаков, сходных с теми, что встречаются при левожелудочковой недостаточности, таких как диффузные центральные затемнения по типу "матового стекла" и утолщение междольковых перегородок, позволяет заподозрить ЛВОБ; дополнительными признаками являются лимфоаденопатия, плевральные затемнения и выпот. Диффузное двухстороннее утолщение междольковых перегородок и наличие маленьких центрилобулярных округлых затемнений с нечетким контуром дает основание предположить ЛКГ.Спиральная КТ легких с контрастным усилением, ангиография легочных сосудов и магнитно-резонансная томография Спиральная КТ легких с контрастным усилением показана больным с ЛГ, у которых V / Q сцинтиграфия легких выявила сегментарные или субсегментарные дефекты перфузии при нормальной вентиляции, т. е. получено изменение V / Q соотношения, что может быть свидетельством хронической тромбоэмболии легких. КТ признаками хронической тромбоэмболической болезни являются полная окклюзия легочных артерий, дефекты наполнения после тромбов, реканализация и стенозы, или сетчатость.