Обязательное медицинское страхование в России

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...3
Глава 1. Основы формирования медицинского страхования Российской Федерации…………………………………………………………………………5
1.1. Система медицинского страхования………………………………...5
1.2. Добровольное медицинское страхование………………………….12
1.3. Обязательное медицинское страхование…………………………..13
Глава 2. Использование средств обязательного медицинского страхования..15
2.1. Движение денежных средств обязательного медицинского страхования………………………………………………………………………15
2.2. Доходы и расходы обязательного медицинского страхования….17
Заключение……………………………………………………………………….19
Список используемых источников и Интернет – ресурсов…………………...22
...

Медицинское страхование в Российской Федерации представляет собой целую систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

В повседневной жизни человек всегда и везде подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:- части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;- ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;- добровольных взносов юридических и физических лиц;- доходов от использования временно свободных финансовых средств;- нормированного страхового запаса Федерального фонда;- поступлений из иных источников, не запрещенных законом РФ.Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страхователями в РФ признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователи могут заключать договоры о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц). При этом они могут назначать физических или юридических лиц (выгодоприобретателей) для получения страховых выплат по договорам страхования. Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (страховые премии). Страхователь (в системе ТФОМС) - для неработающего населения – Администрация субъекта федерации, для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке в субъекте РФ. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.Основные функции страхователей-предприятий в системе ОМС:– уплата страховых взносов на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством;– заключение договора ОМС работающих граждан с выбранной страховой медицинской организацией.Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.Основные функции страховщиков (страховых медицинских организаций) состоят в том, чтобы:– осуществлять ОМС путем заключения договоров ОМС со страхователями и договоров на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту с медицинскими учреждениями;– принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;– контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;– защищать интересы застрахованных.Застрахованный по ОМС - это лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).Действия застрахованного гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.Добровольное медицинское страхованиеМедицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно - правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова­нии целям и условиям функционирования.Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает заключение договора между страхователем и страховой компанией. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.Добровольное медицинское страхование осуществляет страховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Одним из субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учреждение, лечение страхователя в котором страховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования, но по согласованию со страховщиком страхователь (выгодоприобретатель) может получить оплачиваемую или частично оплачиваемую медицинскую услугу. Страховым случаем является такое событие, при наступлении которого страховщик обязан либо по договору с клиентом, либо по закону страны выплатить клиенту страховое возмещение или обеспечение при условии, что клиент своевременно уплатил страховые взносы. Обязательное медицинское страхованиеОбязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.Гражданам Российской Федерации при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово - кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем - страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.Медицинские учреждения - поликлиники или больницы - получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.Глава 2. Использование средств обязательного медицинского страхования2.1. Движение денежных средств фонда обязательного медицинского страхованияФонды обязательного медицинского страхования — денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению. Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.Источниками средств ОМС являются:1) части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;2) части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;3) иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации.