Расчёт тарифных ставок в обязательном и добровольном медицинском страховании

Работа содержит расчеты тарифных ставок по добровольному и обязательному медицинскому страхованию,также теоретическую часть,включающую выявление сущности страхования и различий между добровольным и обязательным.Защищена на "отлично". ...

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….
ГЛАВА 1. Обязательное и добровольное медицинское страхование в Российской Федерации…………………………………………………………..
1.1 Сущность медицинского страхования………………………………………
1.2 Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования……………………………………………………………………….
ГЛАВА 2. Методы расчёта тарифных ставок в обязательном и добровольном медицинском страховании……………………………………...
2.1 Принципы расчёта тарифных ставок в обязательном и добровольном медицинском страховании……………………………………………………….
2.2 Пример расчёта тарифных ставок…………………………………………..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………..
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………………….

Объектом настоящего исследования являются такие виды медицинского страхования на территории Российской Федерации как обязательное и добровольное.
Предметом настоящего исследования выступают способы расчёта тарифных ставок в обязательном и добровольном медицинском страховании.

Для получения медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, необходим полис ОМС. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав. С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»от 29.11.2010 г № 326-ФЗ [1] каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен. Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также в случаях:1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.В случае изменения места жительства и отсутствия в регионе нового проживания страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо обратиться в любую другую страховую компанию, работающую в регионе, и подать заявление о замене страховой компании. Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);2) утери полиса.В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности. Добровольное медицинское страхование (ДМС) – проект, разработанный в содружестве с группой страховых компаний, наиболее внимательно подходящих к созданию программ в области Медицинского страхования. Идея данного проекта возникла в результате объединения опыта людей, длительное время являющихся, прежде всего, клиентами разных страховых компаний по программам ДМС разного уровня. Существуют следующие основные программы добровольного медицинского страхования:1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание – это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:- вызов врача и медицинская помощь на дому;- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);- оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;- комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов;- приём врачами терапевтами и ведущими специалистами в различных областях медицины и т.д.;2. Стационарное лечение – данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:- организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);- организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.3. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи – оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:- круглосуточного неограниченного количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы города в пределах области или края;- экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации.4. Программа "Личный врач" – прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.5. Стоматологическая помощь – получение стоматологических услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг:- консультации, диагностика и рекомендации по лечению;- услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь);- удаление зуба с использованием самых эффективных средств обезболивания;- хирургическая стоматологическая помощь;- гарантии на проведенное лечение и т.д.6. Комплексное медицинское обслуживание – получение комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.7. Программы по ведению беременности и родам – предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:- наблюдение у высококвалифицированного врача акушера-гинеколога;- занятия лечебной физкультурой;- психологическая подготовка к родам;- диагностика возможных нарушений в развитии плода;- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);- наблюдение личного врача до и после родов;- всевозможные виды обезболивания родов;- предоставление палат с улучшенными условиями;- возможность присутствия мужа при родах и посещения родственниками после родов и т.д.8. Детские программы – предусматривают обслуживание на дому и в амбулаторных условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг:- плановые визиты личного врача (профилактический осмотр, консультации на дому);- вызов врача на дом с выдачей больничного листа лицу, осуществляющему уход;- услуги среднего медицинского персонала (взятие анализов на дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного врача);- амбулаторно-поликлиническое обслуживание в выбранном страхователем медицинском учреждении;- возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации;- возможность получения качественной стоматологической помощи;- круглосуточная экстренная и плановая госпитализация.9. Программы реабилитации и санитарно-курортного лечения –представляют собой полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения:- доступность любых видов медицинских услуг в условиях санитарно-курортного комплекса;- разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями и т.д.Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).Таким образом, если сравнивать два вида страхования, то можно сделать вывод о том, что, помимо отличий в способах организации и оплаты, добровольное медицинское страхование включает в себя гораздо более широкий спектр услуг. На основании этого можно предположить, что и ставки в разных видах будут рассчитываться по-разному. Этот вопрос рассмотрен далее в следующей главе.ГЛАВА 2. Методы расчёта тарифных ставок в обязательном и добровольном медицинском страховании2.1 Принципы расчёта тарифных ставок в обязательном и добровольном медицинском страхованииСбор средств в обязательном медицинском страховании производится следующим образом: страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:1) за неработающих граждан – региональные органы власти и органы местного самоуправления;2) за работающих граждан – работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;3) индивидуальные предприниматели работающие единолично;4) нотариус;5) адвокат;6) физические лица, нанявшие работника.Ставки страховых взносов для различных категорий страхователей представлены далее в таблицах.Таблица 2.1Ставки страховых взносов в фонды в 2016 году для всех страхователей База для начисления страховых взносовТариф страхового взноса, %Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияВ пределах 796 000 (ПФР) / 718 000 (ФСС) рублей5,1 Свыше 796 000 (ПФР) / 718 000 (ФСС) рублейТаблица 2.2Тарифы страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования для следующих видов страхователейСтраховательТариф страхового взноса, %Производящие выплаты и иные вознаграждения членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна, - в отношении указанных выплат и вознаграждений0,0 Организации и индивидуальные предприниматели, применяющие УСН, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с ОКВЭД) 0,0 Организации, получившие статус участника проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 года № 244-ФЗ «Об инновационном центре «Сколково»0,0 Получившие статус участника свободной экономической зоны в соответствии с Федеральным законом «О развитии Крымского федерального округа и свободной экономической зоне на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя»0,1 Получившие статус резидента территории опережающего социально-экономического развития в соответствии с Федеральным законом «О территориях опережающего социально-экономического развития в Российской Федерации»0,1 Получившие статус резидента свободного порта Владивосток0,1 Таблица 2.3Тарифы страховых взносов для страхователей, не производящих выплаты физическим лицамФиксированный размер страхового взносаФедеральный фонд обязательного медицинского страхованияМРОТ*Тариф*125,1 %Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой – для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. Особенности расчёта тарифных ставок:1. Расчёт тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе).