«Патогенетические особенности при Бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), принципы их лечения»

Министерство образования и науки Российской Федерации
Краевое Государственное Профессиональное Образовательное Учреждение
Дивногорский медицинский техникум
...

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, преимущественно связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях, в патогенезе которого задействованы различные клеточные элементы, которые включают в себя тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, а также многочисленные медиаторы воспаления. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которая приводит к эпизодам хрипов, одышки, ощущается тяжесть в грудной клетке и кашель, особенно в ночное время или ранним утром.

В XXI веке определяется новая проблема - в резком повышении хронических заболеваний лёгких. К сожалению условие прогрессирующего ухудшения экологии, пагубного пристрастия к табакокурения, приводит не только численности заболевших, но и их летальности. По данным Всемирной организации здравоохранения своевременная диагностика лишь в 25 %
Имеются немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при обострении бронхиальной астмы смешенного генеза, предшествующего ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных затрат приходится на стационарную помощь и менее 20 % на амбулаторную помощь.
Большой экономический ущерб приносит обострение бронхиальной астмы в сочетании с ХОБЛ. В Российской Федерации экономическое бремя этой патологии с учетом непрямых затрат, в том числе а бсентеизма (не выхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд. рублей

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ТКАНЬ И ige-ОБУСЛОВЛЕННАЯ РЕАКЦИЯВ регионарной лимфоидной ткани под влиянием эпитопов Тh2 дифференцируются в CD4+-лимфоциты, которые посредством ряда секретируемых интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13) вызывают следующие клеточные эффекты:■ активация мастоцитов — ИЛ-4, ИЛ-13;■ активация базофильных гранулоцитов — ИЛ-5, ИЛ-13;■ синтез IgE В-лимфоцитами — ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13Лечение бронхиальной астмы:Селективные или частично селективные 2-адреностимуляторы.Комбинированные 2- адреностимуляторы.Ингаляции кислорода.Селективные или частично селективные 2-адреностимуляторы.Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют 2-адренорецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют 1-адренорецепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах). Сальбутамол (вентолин) - применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль - 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 минут можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза - 6-10 разовых ингаляционных доз. Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1-5 минут. Максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжительность декйствия - 2-3 часа.Ипрадол - селективный 2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также внутривенно капельно 2 мл 1% раствора.Атровент - У пациентов с бронхоспазмом, связанным с хронической обструктивной болезнью легких (хронический бронхит и эмфизема легких), значительное улучшение функции легких (увеличение объема форсированного выдоха за 1 с — ОФВ и средней объемной скорости форсированного выдоха 25-75% увеличились на 15% и более) отмечается через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1–2 ч и продолжается у большинства пациентов до 6 ч.У пациентов с бронхоспазмом, связанным с бронхиальной астмой, значительное улучшение функции легких (увеличение ОФВ1 на 15% и более) отмечается у 40% больных.Атропина сульфат - Снижает тонус гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости, матка, мочевыводящие пути), уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, увеличивает ЧСС, расслабляет волокна круговой мышцы радужной оболочки, расширяет зрачок и повышает внутриглазное давление, вызывает паралич аккомодации. В ЦНС препятствует холинергическим межнейронным контактам, уменьшает дрожание и мышечное напряжение у больных паркинсонизмом, возбуждает дыхательный центр.Формотерол - Фармакокинетика формотерола фумарата изучалась на здоровых добровольцах, применявших его в дозах, превышающих рекомендуемые, и на пациентах с ХОБЛ, получавших формотерола фумарат в терапевтических и превышающих их дозах. Выведение формотерола с мочой в неизмененном виде использовалось как непрямой показатель системной экспозиции. Распределение формотерола из плазмы крови соответствовало почечной экскреции, а T1/2 распределения и выведения были схожими. После однократной ингаляции у 12 здоровых добровольцев 120 мкг формотерола фумарата он быстро абсорбировался в плазму, достигая Cmax (92 пг/мл) в течение 5 мин. У пациентов сХОБЛ, получавших формотерола фумарат в дозе 12 или 24 мкг два раза в сутки в течение 12 нед, его средняя плазменная концентрация колебалась в пределах 4,0–8,8 пг/мл и 8,0–17,3 пг/мл соответственно через 10 мин, 2 и 6 ч после ингаляции. После ингаляции 12–96 мкг формотерола фумарата 10 здоровыми добровольцами экскреция с мочой R,R- и S,S-энантиомеров формотерола увеличивалась пропорционально дозе, т.о., абсорбция формотерола фумарата после ингаляции носит линейный характер в рассмотренном диапазоне доз.Беротек (фенотерол) - частично селективный 2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1-5 минут, максимум действия - через 45 минут, продолжительность действия 5-6 часов. Ю.Б. Белоусов (1993) рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия. Комбинированные 2- адреностимуляторы.Беродуал - сочетание 2- адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1-2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом.Дитек - комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенатерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток - интала. С помощью диатека можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести(1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 минут в той же дозе. Ингаляции кислорода.Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) В программе GОLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца легких и крови и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение ХОБЛ:Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - болезнь, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо. Ограничение воздушного потока как правило прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. Причины обострения ХОБЛ Первичные: инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные); атмосферные поллютанты. Вторичные: пневмония; сердечная недостаточность (право- и левожелудочковая), аритмии; тромбоэмболия легочной артерии; спонтанный пневмоторакс; неконтролируемая кислородотерапия; лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики и др.); метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисбаланс и др.); низкий нутритивный статус; другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.); терминальная стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.). 208915104775Частота наиболее часто встречающихся респираторных патогенов при обострении хронического бронхита Патоген Частота, % Haemоphilus influenzae Streptоcоccus pneumоniae Mоraxella catarrhalis Enterоbacteriaceae Pseudоmоnas aeruginоsa Staphylоcоccus aureus Mycоplasma pneumоniae Chlamydia pneumоniae Klebsiella pneumоniae Вирусы 20-54 10-25 10-30 <10 4-15 <5 <1 <1 <1 20-35 Факторы риска ХОБЛ Внутренние факторы Генетические факторы (недостаточность α1-антитрипсина) Гиперчувствительность дыхательных путей Рост легких Внешние факторы Курение табака Производственная пыль и химикаты Атмосферные поллютанты Инфекции Социально-экономический статус Типичная клиническая картина ХОБЛ Курение в анамнезе, часто со стажем больше 25 пачек-лет (стаж курения рассчитывается как число сигарет в день/20, умноженное на число лет курения). Кашель и продукция мокроты в течение многих лет. Вначале кашель замечается только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня. Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обострения, количество мокроты, как правило, не превышает 50-100 мл/сут (даже в период обострения). Кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений. Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами, одышка неуклонно прогрессирует (оценка одышки (диспноэ) по шкале MRC приведена ниже). У одних больных частые обострения заболевания приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит - так называемые «синие отечники»). Для других больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема - так называемые «розовые пыхтельщики»). Большинство больных ХОБЛ представляют собой «смешанный тип», т.е. имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита. Оценка одышки по шкале MRC (Medical Research Cоuncil Dyspnea Scale) Степень Тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании Клинические различия ХОБЛ и БА Признаки БА ХОБЛ Течение Вариабельное Прогрессирующее Начало заболевания В любом возрасте В возрасте 40-60 лет (раньше при дефиците α1-антитрипсина) Роль курения Нет прямой связи Основная причина Симптомы Интермиттирующие (одышка, свистящее дыхание, кашель) Хронические (одышка, кашель, мокрота)Бронхиальная обструкция Эпизодическая, обычно обратимая Хроническая, персистирующая Ответ на бронхолитики Обычно выраженный Вариабельный Гипоксемия Эпизодическая, обычно отсутствует Хроническая, при прогрессировании болезни Эволюция болезни Эпизодическая Медленная, прогрессирующая, инвалидизирующая Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GОLD, 2011) Стадия Степень тяжести Характеристика 0 I II III Повышенный риск Легкая Средняя Тяжелая Нормальная спирометрия. Хронические симптомы (кашель, мокрота). ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥ 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота). ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений. (IIА: 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений; IIБ: 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений.) Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка). ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений плюс дыхательная недостаточность либо клинические симптомы легочного сердца Примечание В новой редакции GОLD (2013 г.) изменена классификация тяжести ХОБЛ: стадии IIА соответствует стадия II - средняя степень тяжести, стадии IIБ - стадия III (тяжелая), стадии III - стадия IV (крайне тяжелая). Терапия на различных стадиях ХОБЛ СтадияРекомендуемая терапияСтадия I ♦ Бронхолитики короткого действия по потребности Стадия IIА ♦ Регулярная терапия одним или более бронхолитиками ♦ Реабилитация ♦ Ингаляционные ГКС при выраженных симптомах и функциональном ответе3 Стадия IIБ ♦ Регулярная терапия одним или более бронхолитиками ♦ Реабилитация ♦ Ингаляционные ГКС при выраженных симптомах и положительном функциональном ответе или при частых обострениях Стадия III ♦ Регулярная терапия одним или более бронхолитиками ♦ Ингаляционные ГКС при выраженных симптомах и положительном функциональном ответе или при частых обострениях ♦ Лечение осложнений ♦ Реабилитация ♦ Кислородотерапия ♦ Хирургическое лечение Свойства и дозы основных ингаляционных антихолинергических препаратов Препарат Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг Разовая доза (небулайзер), мг Начало действия, минПик действия, мин Длительность действия, ч Ипратропиума бромид (Атровент) 20 0,5 (2 мл) 5-30 60-120 4-8 Тиотропия бромид (Спирива) 18- 30-60 120-360 >24 Фенотерол + ипратропиума бромид (Беродуал) 50/20 1,0/0,5 (2 мл) 5-15 30-60 6-8 Сальбутамол+ипратропиума бромид (Комбивент) 100/20 3,0/0,5 (2,5мл) 5-15 30-60 6-8 В КГБУЗ «Дивногорская межрайонная больница» зарегистрировано:ЗаболеваниеДетиПодросткиВзрослыеИтогоБронхиальная астма14024330494ХОБЛ48нет201249За период 2014 года в стационаре пролечено 80 человек с ХОБЛ из них с летальным исходом 3 человека (3,8 % от всех пролеченных), лица старше трудоспособного возраста 69 человек. Бронхиальная астма 19 человек, из них старше трудоспособного возраста 9 человек, дети 5 человек.Мною был проведен опрос среди населения г. Дивногорска и работников КГБУЗ Дивногорской межрайонной больницы. Опрошено было 100 человек. В данном опросе была сделана половозрастная градация. Из них: женщин – 90 человек, мужчин – 10 человек 16 – 21 – юношеский возраст22 – 35 – средний возраст (1период)36 – 55 - средний возраст (2период) 56 – 75 пожилой возраст Пол (м/ж)ВозрастВы курите? (да/нет)Часто ли Вы болеете пневмониями? (очень часто, сезонно, не болею)Часто ли Вы болеете бронхитами? (очень часто, сезонно, не болею)В Вашей семье кто-нибудь курит?В Вашей семье кто-нибудь болеет бронхиальной астмой? (да/нет)В Вашей семье кто-нибудь болеет ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит легких) (да/нет)Бывают ли у Вас приступы удушья? (да/нет)Как Вы относитесь к курению в общественных местах? (положительно, нейтрально, отрицательно) Как Вы оцениваете закон о запрете курения в общественных местах? (положительно, нейтрально, отрицательно) Опрос на тему: болеете ли Вы Бронхиальной астмой?среди населения г. Дивногорска и работников КГБУЗ Дивногорской межрайонной больницы. Опрошено было 100 человек. В данном опросе была сделана половозрастная градация. Опрос на тему: болеете ли Вы ХОБЛ (хронич. обструктивный бронхит легких)?среди населения г. Дивногорска и работников КГБУЗ Дивногорской межрайонной больницы. Опрошено было 100 человек. В данном опросе была сделана половозрастная градация. В ЧЕМ СУТЬ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫКЛАССИФИКАЦИЯ ЭТАПОВ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:1. Состояние предастмы (угроза возникновения БА при бронхитах, пневмониях сопровождающихся элементами бронхоспазма, вазомоторным ринитом, полипозом, эозинофилией).2. Клинически оформленная бронхиальная астма - после первого приступа удушья или астматического статуса.Всемирная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) 2014 года. Основные нововведения данного пересмотра Рекомендаций GINA представлены:новой формулировкой определения БА, подчеркивающей ее гетерогенную природу и ключевые проявления в виде вариабельной симптоматики и вариабельной бронхиальной обструкции;акцентом на верификации диагноза БА во избежание как избыточной, так и недостаточной терапии;практическими инструментами для оценки контроля симптомов БА и факторов риска будущих осложнений;исчерпывающим подходом к ведению пациентов с БА, основывающемся на фундаментальной роли применения ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) с возможностями индивидуализации терапии на основе клинических и фенотипических особенностей, модифицируемых факторов риска и предпочтений пациентов;усилением роли оценки приверженности лечению и адекватности техники ингаляции перед расширением объема медикаментозной терапии (step-up);включением новых глав по ведению БА у детей 5 лет и младше и по сочетанию БА и хронической обструктивной болезни легких.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ-АСПИРИНОВАЯ (ПРОСТАГЛАНДИНОВАЯ) АСТМА Встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Как правило, болезнь начинается после 30 лет, однако она имеет возможность дебютировать и в детском возрасте, преимущественно у девочек. Клинически данная форма, как уже было сказало, характеризуется аспириновой триадой: сочетанием приступа удушья с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и полипозом носа. Анамнестические данные, кал; правило указывают на хорошую переносимость НСПП, изменение восприимчивости формируется постепенно, на протяжении нескольких месяцев или даже лет. Интенсивность нежелательных реакций на прием салицилатов увеличивается и каждый последующий прием сопровождается более выраженным приступом удушья, чем предыдущий. Нарушения дыхания возникают через некоторое время после приема ацетилсалициловой кислоты и достигают максимума через 1-2 часа, приступ сопровождается ринореей, конъюнктивитом, слезотечением тошнотой и диареей.Большое беспокойство больным причиняют полипы полости носа, которые содержат элементы эозинофильной инфильтрации. Прогрессивно нарастает нарушение носового дыхания, полипэктомия приносит только кратковременное улучшение, часто после проведения операции возникает резкое ухудшение течения данной формы бронхиальной астмы. Следует отметить, что у данной категории больных очень часто встречаются гастриты и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.В связи с вышесказанным следует соблюдать особую осторожность при назначении препаратов содержащих ацетилсалициловую кислоту больным бронхиальной астмой. Астма физического усилияПод данным вариантом течения бронхиальной астмы понимают острый, обычно самопроизвольно проходящий бронхоспазм, возникающий во время физической нагрузки или после нее.Следует отметить, что наиболее часто приступ затрудненного дыхания вызывает бег, затем плавание, катание на велосипеде и подъем но лестнице. У данной категории больных редко наблюдаются аллергические реакции и эозинофилия.