Фонд обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

Заключение

В ходе работы над курсовым проектом были рассмотрены и сформулированы основные направления взаимодействия Фондов обязательного медицинского страхования в общей системе российского здравоохранения. По результатам проделанной работы можно сформулировать следующие выводы:
1. Обязательное медицинское страхование является неотъемлемой частью государственной социальной поддержки населения Российской Федерации.
2. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств обязательного медицинского страхования в объеме, соответствующем действующим программам медицинского страхования.
3. Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерчес ...

Содержание

Введение 3
I. Сущность, структура и функции Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации 5
1.1. Задачи, функции и деятельность ФОМС в системе здравоохранения Российской Федерации 5
1.2. Распределение финансовых средств ФОМС в общей системе российского здравоохранения 9
II. Роль ФОМС в финансировании расходов на здравоохранение в РФ 12
2.1. Финансирование медицинского страхования в РФ 12
2.2. Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения субъектов РФ 15
2.3. Проблемы обязательного медицинского страхования в России 22
Заключение 25
Список использованных источников и литературы: 27
Приложение 1……………………………………………………………………….29
Приложение 2……………………………………………………………………….30

Введение

Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации внесло существенные коррективы во все отрасли социальной и экономической сферы России. Самым масштабным преобразованием в системе здравоохранения стала смена основных принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения подобное явление можно рассматривать как переход от административного регулирования финансирования системы здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.
Обязательное медицинское страхование является важнейшей частью общероссийской системы здравоохранения. Создание системы обязательного медицинского страхования явилось важным этапом в попытке реформирования системы социального страхования граждан. На сегодн яшний день структурное звено ОМС является важнейшим сектором экономики, сформировавшим и доказавшим действенность на практике собственных институтов, таких как Фонды обязательного медицинского страхования.
ФОМС способны формировать и перераспределять огромное количество собственных ресурсов среди организаций и учреждений медицинской отрасли.
С точки зрения экономики российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.
Основным отличием государственной и страховой медициной является финансирование из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства системы здравоохранения формируются за счёт обязательных отчислений граждан, предприятий, организаций всех форм собственности.
В России ФОМС финансируется из двух источников: это средства федерального бюджета и взносы граждан.
Во всём мире установленная система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.
Актуальность выбранной темы обусловлена существенными преобразованиями в системе российского обязательного медицинского страхования, снижением финансирования системы здравоохранения, намеченным на 2014 год и, вследствие этого, изменениями в способах финансирования и перераспределения денежных средств в сфере оказания медицинских услуг.
Целью курсовой работы является рассмотрение роли деятельности фонда обязательного медицинского страхования в финансировании общероссийской системе здравоохранения.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1) Определить сущность, структуру и функции Фонда обязательного медицинского страхования;
2) Рассмотреть задачи и деятельность ФОМС в системе здравоохранения Российской Федерации;
3) Установить место ТФОМС в общей системе ОМС;
4) Рассмотреть процесс финансирования системы медицинского страхования в Российской Федерации;
5) Определить роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ.
Предметом исследования является система общественных и финансовых отношений, связанных с обязательным медицинским страхованием Российской Федерации.
Объектом исследования является Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерациии.
Практическая значимость исследования заключается в формировании более полного представления о структуре, функциях и финансовых взаимоотношениях фондов обязательного медицинского страхования в общей системе здравоохранения Российской Федерации.

руб., а к 2016 году — до 1521,3 млрд. руб. Объем межбюджетных трансфертов, получаемых ФОМС из федерального бюджета, в 2014 году составит 28,55 млрд. руб., в 2015 году — 23,86 млрд. руб., в 2016 году — 25,95 млрд. руб. Эти средства планируется направить на компенсацию так называемых выпадающих доходов бюджета фонда в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов отдельным категориям плательщиков. По утверждению министра здравоохранения Российской Федерации Вероники Скворцовой, несмотря на все преобразования, дефицита финансирования системы здравоохранения в 2014 году не ожидается. Более того, бюджет базовой программы госгарантий на будущий 2015 год увеличится на 189 млрд. руб.[9, стр.13] Скворцова подчеркнула, что в 2014 году программа госгарантий сбалансирована по всем обязательствам, которые взяло на себя государство. Что касается последующих двух лет, базовые вещи включены, но не учитывают развитие системы. В следующем 2015 году предстоит провести ряд согласований, чтобы в 2015-2016 годах бюджет системы здравоохранения РФ претерпел некоторые изменения. В 2013 году, по данным презентации на сайте Минздрава , подушевой норматив финансирования на одного жителя составлял 9032,5 руб.; в 2014 году он должен повыситься до 10 294,4 руб., а к 2015 году — до 12 096,7 руб.В структурные составляющие системы обязательного медицинского страхования входит 84 территориальных фонда медицинского страхования, 70 страховых медицинских организаций (СМО) и 216 филиалов СМО.  В 2013 году в системе обязательного медицинского страхования принимали участие 8059 медицинских учреждений. В медицинские организации поступило 727,2 млрд. рублей, в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 725,5 млрд. рублей. Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан РФ на 1 января 2013 года составила 141,2 млн. человек, в том числе 54,6 млн. работающих граждан и 86,6 млн. неработающих.Страховые медицинские организации осуществляли свою деятельность в 83 субъектах Российской Федерации. В связи с изменениями в российском законодательстве, основными источниками формирования доходов бюджетов ТФОМС являются предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субвенции, составившие в 2013 году 640,6 млрд. рублей (61,5% от общего объема доходов ТФОМС), субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в размере 229,7 млрд. рублей. Кроме того, бюджеты ТФОМС в 2013 году сформированные за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, составили 109,1 млрд. рублей.[9, стр.7] Особенностью бюджета ФОМС является переход в 2016 году на финансирование медицинской помощи полностью за счет средств обязательного медицинского страхования. В 2014–2016 годах из бюджета ФОМС ежегодно будет перечисляться по 19,03 млрд. руб. бюджету Фонда социального страхования РФ на оплату родовых сертификатов. Кроме того, запланированы субвенции территориальным фондам ОМС: в 2014 году они составят 1,17 трлн. руб., в 2015 году — 1,43 трлн. руб., в 2016 году — 1,49 трлн. руб. Эти субвенции должны покрыть поэтапное повышение оплаты труда работников ОМС и здравоохранения, дополнительную диспансеризацию работающих граждан, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Они также будут направлены на дополнительные выплаты участковым врачам, медперсоналу фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам и медсестрам скорой помощи. II. Роль ФОМС в финансировании расходов на здравоохранение в РФ 2.1. Финансирование медицинского страхования в РФНеобходимость внедрения медицинского страхования в России в период становления рыночной экономики возникла в связи с поиском новых источников финансирования отрасли здравоохранения.По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из федерального бюджета по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была в целом пересмотрена система финансирования здравоохранения, в том числе и отдельных её структурных подразделений - медицинских учреждений.В процессе реформирования финансирования системы здравоохранения РФ основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг стали бюджетные средства и страховые фонды, денежные средства которых формируются за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет при этом, был призван выполнять защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения. Работающие граждане осуществляют взносы в систему обязательного медицинского страхования через работодателей. [23, стр.2]На сегодняшний день страховые фонды являются посредниками между лечебно – профилактическими учреждениями и населением. Основным условием максимального эффекта функционирования страховой медицины является свобода выбора застрахованными лицами медицинского учреждения и врача, а также фондов ОМС, гарантирующих защиту интересов. Ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» определяет источники финансовых ресурсов системы здравоохранения. Ими являются:- средства бюджета Российской Федерации, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;- средства государственных и общественных организаций и других хозяйствующих субъектов;- личные средства граждан;- безвозмездные или благотворительные взносы;- доходы от ценных бумаг;- кредиты банков и других кредиторов;- иные источники, не запрещенные законодательством.Из этих источников формируются: 1)Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения; 2) Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования расходуются на реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.В Российской Федерации финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:1) Платежи из бюджета;2) Отчисления застрахованных лиц в фонд обязательного медицинского страхования в размере 2.8% от начисленной заработной платы.В фонды обязательного медицинского страхования денежные средства поступают через банки. В 2014 году планируется сокращение расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета. Основной процесс, который сейчас происходит, это переход на так называемую одноканальную систему финансирования. Другими словами финансирование системы здравоохранения будет осуществляться исключительно из средств обязательного медицинского страхования. Опасения, что это повлечет ухудшение качества медицинских услуг высказывала глава Cчётной палаты Татьяна Голикова, выступая на заседании Госдумы в ходе обсуждения бюджета 2014 года. Её опасения связаны с отсутствием механизмов перевода средств из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования. Сокращение финансирования федеральных центров означает трудности с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи.Минздрав предполагает, что сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров будет компенсироваться за счёт увеличения финансирования из фондов обязательного медицинского страхования. На эти цели предполагается расходовать дополнительные средства, используемые ранее на модернизацию системы здравоохранения. Что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то некоторые ее виды были включены в программу госгарантий. По утверждению Минздрава, изменения в системе финансирования не должны отрицательным образом сказаться на оплате медицинским учреждениям проведенных операций и на их доступности.При анализе дальнейшего сокращения федеральных расходов на систему здравоохранения РФ есть опасения, что в 2015–2016 годах ситуация может ухудшиться. [20, стр.35]Система фиксированных взносов в ФОМС с 2014 года также претерпела некоторые изменения. Индивидуальные предприниматели платят взносы в ФОМС (ФФОМС). Платежи в  ТФОМС с 2012 года отменили. Фиксированный страховой взнос в ФФОМС в 2014 году составляет 283,25 руб. в месяц (т.е. 849,76 руб. за квартал, 3399,05 руб. в год). Взносы в ФФОМС с дохода, превышающего 300000 руб. не уплачиваются. 2.2. Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения субъектов РФК основным видам деятельности ТФОМС относится регистрация страхователей по обязательному медицинскому страхованию. Для работающих граждан отношения по обязательному медицинскому страхованию возникают с момента заключения трудового договора с работодателем, зарегистрированным в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.Расходование средств ТФОМС производится в соответствии с их бюджетами.-8953590170Рис. 3. Система обязательного медицинского страхования ТФОМСТФОМС производит выплату денежных средств страховому медицинскому учреждению на основании заключённого договора, регулирующего взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. Договором предусматривается:Порядок оплаты предоставленных услуг гражданам по системе ОМС;порядок предоставления дополнительных денежных средств - субвенций;порядок осуществления финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС;установленные нормативы и порядок использования финансовых средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, количество расходов на ведение дела;в случае расторжения договора или прекращения его действия - порядок возврата средств ОМС.Территориальные фонды обязательного медицинского страхования вправе определять и устанавливать порядок использования страховыми медицинскими организациями денежных средств. При выявлении нецелевого использования финансовых поступлений, ТФОМС имеет право расторжения заключённого договора с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, предоставив ходатайство о применении к медицинской организации соответствующих санкций. [17, стр. 8]Система ОМС предполагает оказание медицинской помощи медицинскими учреждениями любой формы собственности.Взаимоотношения медицинских учреждений и ТФОМС строятся на договорной основе, регулирующей предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. В последние годы наметилась тенденция развития государственно-частного партнерства. В системе российского здравоохранения год от года увеличивается количество частных медицинских учреждений, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС. На сегодняшний день они составляют 17,5% от общего количества. Буквально несколько лет назад, в 2010 таких учреждений по всей России насчитывалось 618, в 2013 — уже 1065. В густонаселённых регионах, окружающих города – мегаполисы их доля в общем объёме увеличена в разы — в Санкт-Петербурге, например, около 30% частных лечебных организаций от общего объёма клиник осуществляют свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования. «Для дальнейшего активного развития государственно - частного партнерства целесообразно рассмотрение вопроса о включении инвестиционного компонента в тариф ОМС. Это сделает участие более привлекательным и экономически обоснованным. В настоящее время Министерством здравоохранения совместно с Федеральным фондом ОМС подобные расчеты проведены и разработан алгоритм такого внедрения», — заверяет Министр здравоохранения РФ В.Скворцова. Средства, поступившие от ТФОМС на финансирование конкретных мероприятий по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках целевых программ по здравоохранению. Главным условием их расходования является соответствие договоров на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, комплексному предоставлению оказанных объёмов и медицинских услуг, согласно тарифов. Тарифы оплаты предоставления медицинской помощи по ОМС принимаются в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории конкретного субъекта.В 2014 году в системе ОМС планируется 300 видов специализированной медицинской помощи. Причём суммарно к 2015 году система будет насчитывать 1500 видов помощи.Территориальные системы ОМС используют шесть основных методов оплаты амбулаторной помощи. К ним относятся: по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося. Также ТФОМС используют пять основных методов оплаты стационарной помощи. Среди них: по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи.Некоторые регионы используют комбинированные методы оплаты амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи. Необходимо отметить, что в установленной системе оплаты амбулаторной помощи существуют свои недоработки. Например, оплата амбулаторной помощи за количество посещений способствует увеличению обращений к врачам и не стимулирует деятельность по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося, использовали в 2006 г. лишь 14% регионов. [10, стр. 24]Среди методов оплаты стационарной помощи увеличилось применение оплаты за законченный случай госпитализации. В течение нескольких последних лет наметилась тенденция увеличения доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко - дней. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Возросло применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях. Недостатком этого метода является неадекватный учёт различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности. Между тем, метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи, позволяющий более адекватно учитывать сложность оказываемой помощи и создавать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов.В 8% субъектов РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Эффективность методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы медицинских услуг. Использование методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи подчинено обеспечению заинтересованности первичного звена здравоохранения по следующим позициям:сохранение здоровья населения, снижение частоты и тяжести заболеваний;увеличение объема собственной деятельности и сокращение направлений к узким специалистам и в стационар;снижение потребности населения в услугах скорой медицинской помощи;рациональное расходование собственных ресурсов.Для оплаты первичного звена деятельности, в наибольшей мере подходит подушевой метод. Он стимулирует повышение ответственности за состояние здоровья наблюдаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы. Учитывая слабую мотивацию на увеличение объема лечебных услуг при использовании подушевого метода, целесообразно ввести дополнительные механизмы стимулирования. Дифференциация тарифов на медицинские услуги в территориальных системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Пока превалируют достаточно простые способы дифференциации: на амбулаторно-поликлиническую помощь - по категориям ЛПУ; на стационарную помощь - также по категориям ЛПУ и по профилям отделений стационаров.Почти в трети регионов для ЛПУ устанавливаются индивидуальные тарифы на оплату амбулаторной и стационарной помощи. Этот метод ориентирует на возмещение фактически сложившихся затрат каждого ЛПУ и обесценивает принцип оплаты их работы по результирующим показателям. В качестве позитивного сдвига нужно отметить значительное сокращение доли регионов, в которых дифференциация тарифов применялась при оплате амбулаторной помощи. Доля регионов, использующих дифференциацию при оплате стационарной помощи, не уменьшилась.Существующая практика дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС обеспечивает воспроизводство сложившейся в медицинских учреждениях структуры оказания медицинской помощи и не создает стимулов к ее изменению в целях повышения эффективности и качества.Ограниченный объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обуславливает практику использования «неполных» тарифов для оплаты медицинской помощи, то есть тарифов, предназначенных для возмещения лишь части видов расходов медицинских учреждений, связанных с ее оказанием. К видам затрат лечебно – профилактических учреждений, возмещаемых из средств ОМС относятся: затраты на оплату труда медицинского персонала, затраты на транспортные услуги, расходы ЛПУ по найму транспортных средств для доставки медикаментов, перевязочных средств, оплата коммунальных услуг, расходы на приобретение медицинского оборудования, капитальный ремонт медицинских корпусов, расходы на приобретение программного обеспечения и различного инвентаря и пр. Буквально несколько лет назад в большинстве регионов средства ОМС расходовались на увеличение стоимости основных средств, приобреталось новое медицинское оборудование, приборы, программное обеспечение. На сегодняшний день ситуация изменилась. Сегодня средства ФОМС аккумулируются на счетах Фонда ОМС и расходуются на основные направления, утвержденные на государственном уровне. Основным приоритетом служит финансирование системы обязательного медицинского страхования, реализуемого страховыми медицинскими организациями. Так же немаловажным приоритетом выступает предоставление займов страховщикам, подготовка профессиональных специалистов для работы в системе ОМС и другие мероприятия. [13, стр.18] С 1 января 2013 г. осуществлен переход на полный тариф оплаты медицинской помощи. Согласно прежнего законодательства система ОМС обеспечивала затраты медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи лишь частично. К ним относились: расходы на заработную плату с начислениями, больничное питание, приобретение медикаментов и расходных материалов.