Вход

Реабилитация инсультных больных в пост ранний период с помощью тренажеров (экспериментальное исследование).

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Курсовая работа*
Код 209216
Дата создания 30 апреля 2017
Страниц 43
Покупка готовых работ временно недоступна.
1 160руб.

Описание


В последние десятилетия значительное развитие приобрело изучение цереброваскулярных заболеваний, в частности их тяжелого проявления - инсультов. Появились новые сведения об этиологии и патогенезе ОНМК. Кроме того, продолжают исследовать особенности структуры и факторов риска возникновения инсультов, создавать новые средства диагностики, лечения и реабилитации больных ОНМК. Важным достижением стало освещение клеточно-молекулярных механизмов эволюции очаговой ишемии мозга, что имеет большое значение как для более глубокого понимания течения патологических процессов, так и для внедрения более эффективных схем лечения.
Современное развитие медицины предусматривает постоянное совершенствование мероприятий по диагностике, лечению и профилактике заболеваний с учетом требований доказательной мед ...

Содержание


ВВЕДЕНИЕ 3
1 НЕОТЛОЖНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОНМК НА ДОГОСПИСТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И ПОСЛЕ ДОСТАВКИ В БОЛЬНИЦУ 5
1.1 Оказание помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе 5
1.2 Неотложные диагностические и лечебные мероприятия после доставки в больницу 12
2 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА В ЛПУ 17
2.1 Базовое лечение острого инсульта и коррекция нарушений гомеостаза 17
2.2 Специфическое лечение в раннем периоде ишемического инсульта 23
2.3 Диагностика и лечение неврологических осложнений 29
ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ С ПОМОЩЬЮ ТРЕНАЖЕРА 32
3.1. Принципы и методы реабилитации 32
3.2. Эффективность использования тренажеров в процессе реабилитации 36
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 41
ЛИТЕРАТУРА 43




Введение

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) относятся к наиболее распространенным неинфекционным болезням и частым заболеваниям нервной системы, а их опасная форма - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - встречается чаще, чем острый инфаркт миокарда. В мире ежегодно регистрируется более 15 млн инсультов, и почти половина инсультов и треть смертей от инсульта наблюдается в возрасте младше 70-75 лет. С инсультами связаны 10% всех смертей (почти 6 млн в год), что делает инсульт причиной смерти 2 на планете. Однако в большинстве случаев следствием ОНМК является не смерть, а ограничения жизнедеятельности, поэтому инсульты являются ведущей причиной инвалидности среди людей старшей возрастной группы. В среднем 60% больных, перенесших инсульт, имеют стойкие неврологические нарушения, препят ствующие их повседневной жизнедеятельности. Так, инсульты часто приводят к нарушениям способности к передвижению, высокому риску падений и переломов, зрительных и речевых расстройств, дисфункции тазовых органов, нарушениям глотания и алиментарной недостаточности, эмоциональных (депрессия) и когнитивных расстройств.
Подавляющее число пациентов, перенесших инсульт и выживших, становятся инвалидами, а 20-25% из них до конца жизни нуждаются в посторонней помощи в повседневной жизни. Через год после инсульта умирают 50% больных, 40% - остаются устойчивыми инвалидами, и только 10% возвращаются к трудовой деятельности. Поэтому вопросы профилактики и лечения сосудистых заболеваний нервной системы имеют не только медицинское, но и большое социальное значение.
Инсульт - одна из основных причин смерти и инвалидизации в мире. В РФ, в частности, стоит на втором месте после сердечнососудистых заболеваний. За последние годы в нашей стране удельный вес смертности от сердечнососудистых болезней вырос с 51,6 до 64,9%, от сосудисто-мозговых - с 20,5 до 29,5%. Уровень смертности среди больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), связан с возможным возникновением ранних осложнений в остром периоде, отягощенностью сопутствующими заболеваниями, наличием многих факторов риска возникновения ОНМК и не всегда совершенным лечением. Среди всех заболеваний ОНМК составляет наиболее высокий экономический ущерб. Треть пациентов с перенесенным инсультом - люди трудоспособного возраста, однако только 10-20% из них возвращаются к активному образу жизни. В последние годы изменились взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это обусловлено появлением новых данных о патофизиологии острого периода мозгового инсульта. Следствием развития научных исследований в области инсультологии стала возможность реализации концепции «время - мозг», которая сформировала новое отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, лечение которого требует экстренной госпитализации, а оказание медицинской помощи осуществляется в первые минуты, часы с момента его развития в специализированных инсультных отделениях, в штате которых должны работать подготовленные специалисты мультидисциплинарной команды: врачи, средний медицинский персонал, специалисты по реабилитации, логопеды, психологи, социальные работники.
Цель работы – провести анализ особенностей острого нарушения мозгового кровообращения, проблем пациента и методов их решения.
Задачи:
1. Проанализировать основные направления медицинской помощи при сосудистых нарушениях сердечнососудистой системы.
2. Изучить особенности медицинской помощи при профилактике досуточной смерти пациентов при инсульте.
Объект – заболевания, связанные с нарушениями кровообращения.
Предмет – проблемы пациента и методы их решения при острых нарушениях мозгового кровообращения. 

Фрагмент работы для ознакомления

- Рекомендуется рутинное проведение ЭКГ в 12 отведениях, поскольку среди больных острым инсультом распространенные сердечные заболевания.- Больным с инсультом рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и неустановленном варианте инсульта.- Проведение эхокардиографии рекомендуется лишь ограниченному количеству пациентов.- Большинство больных острым инсультом не требуют рутинного проведения исследования цереброспинальной жидкости.- Все больные с вероятным инсультом в приемном отделении должны быть обследованы на предмет мальнутриции и нарушения глотания.- Все больные с возможным инсультом в приемном отделении должны быть осмотрены на предмет нарушения мочеиспускания (недержание, парадоксальное недержание или задержка) идефекации.Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) должны иметь приоритет над другими пациентами для прохождения методов нейровизуализации, потому что время имеет решающее значение. У больных с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт (ИИ) общий и неврологический осмотр, завершающийся диагностическим нейровизуализационным методом, необходимо выполнять сразу же после прибытия в больницу, для того чтобы лечение можно было начать немедленно. Обследование пациентов с ТИА надо производить срочно, так как до 10% этих пациентов переносят инсульт в пределах следующих 48 часов (Катэрино, Дж. М., 2005). Предварительное оповещение лечебного учреждения и надлежащее сообщение с отделением нейровизуализации облегчает доступ к методам нейровизуализации. Диагностические кабинеты должны работать по схеме 24/7, то есть 24 часа в сутки 7 дней в неделю.Диагностическое изображение должно быть чувствительным и специфичным в выявлении инсульта, особенно на ранней стадии. Аппаратура должна обеспечить надежные изображения, и процедура должна быть технически возможной для осуществления у пациентов с острым инсультом. Быстрый и внимательный неврологический осмотр нужен для определения того, какой из методов нейровизуализации имеет преимущества для использования в конкретном случае. Выбор метода нейровизуализации должен основываться на данных неврологического статуса и на состоянии пациента, например, до 45% больных с острым инсультом невозможно провести магнитно-резонансную томографию по медицинским условиям и противопоказаниям. 2 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА В ЛПУ2.1 Базовое лечение острого инсульта и коррекция нарушений гомеостазаБазисная терапия включает поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления.У больных с неосложненным течением инсульта общепризнана необходимость в активном мониторинге неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное давление, пульс, сатурация кислородом артериальной крови, уровень глюкозы и температура тела.Для стандартизации оценки неврологического статуса используют неврологические шкалы: Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS).Нет достоверных данных о том, как часто должен проводиться мониторинг; в исследованиях, посвященных организации отделений для лечения больных острое нарушение мозгового кровообращения, витальные функции и неврологический статус определялись от 4 до 6 раз в сутки в течение первых 48-72 часов после начала инсульта. Считается, что более в интенсивном мониторинге (чаще чем каждые 4:00) нуждаются пациенты с нарушением сознания (на уровне глубокого подавления и комы), прогрессирующим неврологическим дефицитом или сопутствующей кардиореспираторной патологией, а также больные после тромболитической терапии в течение 24 часов.Основной целью интенсивной терапии является предупреждение гипоксии и связанного с ней увеличения повреждения головного мозга. Наиболее распространенными причинами гипоксии является частичная обструкция верхних дыхательных путей, гиповентиляция, аспирационная пневмония и ателектазы (Катэрино, Дж. М., 2005).Повышенная температура тела (лихорадка) у больных острым ишемическим инсультом ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и повышением риска летальности, что достоверно связано с повышением активности метаболических процессов, увеличением высвобождения нейромедиаторов, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, индукцией апоптоза и воспаления, накоплением лактата и повышением уровня продукции свободных радикалов.У больных острым инсульт часто возникают вторичные изменения на ЭКГ - депрессия сегмента ST, QT, инверсия зубца Т и U волны. Кроме того, возможно повышение уровня ферментов крови, свидетельствующее о повреждении миокарда.Существует понятие U-образной взаимосвязи между АД и летальностью больных инсультом: как высокие, так и низкие цифры АД ассоциируются с повышенным риском ранней и поздней летальности.При САД менее 220 мм рт.ст. и ДАД менее 120 мм рт.ст. :- Наблюдение за отсутствием осложнений (диссекция аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких, гипертензивная энцефалопатия);- Коррекция других симптомов (головная боль, возбуждение, тошнота, рвота);- Борьба с ранними осложнениями (гипоксия, повышение внутричерепного давления, судороги, гипогликемия).В острейшей фазе инсульта (первые 24 часа - 7 суток) необходимо избегать использования вазоактивных (сосудорасширяющих) и специфических антигипертензивных препаратов Цель - снижение АД на 10-15% от предыдущего уровня.Быстрое снижение АД у больных острым ишемическим инсультом может быть опасным. Существует консенсус, что активное снижение АД проводят, когда диастолическое АД превышает 120 мм рт.ст. или систолическое АД более 220 мм рт.ст.Клинические исследования показали, что гипергликемия у больных с инсультом ассоциируется с неблагоприятными последствиями лечения и большим по объему очагом с привлечением коры, учитывая пациентов после тромболитической терапии.Большинство пациентов с острым инсультом дегидратировано уже при поступлении в стационар, что ассоциируется с неблагоприятными последствиями лечения. Как правило, пациентам с острым инсультом вводят жидкость внутривенно, особенно с нарушенным сознанием и расстройствами глотания. Наиболее эффективный тип или объем инфузии не определен.Рекомендации- Рекомендуется мониторинг неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) в течение 72 часов у больных с неврологическим дефицитом.- Пациенты без признаков гипоксии не требуют дополнительной подачи кислорода. Дополнительная подача кислорода рекомендуется больным с SpO 2 <92-95%.- У пациентов с острым инсультом и нарушением сознания или функций черепных нервов бульбарной группы необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, санировать трахеобронхиальное дерево и оптимизировать вентиляцию легких (может понадобиться искусственная вентиляция легких).- Не рекомендуется использовать гипербарическую оксигенацию в лечении ишемического инсульта, за исключением случаев, когда инсульт был вызван воздушной эмболией.- Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре> 37,5°C) с помощью парацетамола (ацетаминофена) в дозе 6000 мг / сутки и физического охлаждения.- Профилактическое назначение антибиотиков у иммунокомпетентных пациентов не рекомендуется.- Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела> 37,5°C.- Рекомендуется проведение мониторирования сердечной деятельности в течение 24 часов после инсульта с целью выявления фибрилляции предсердий и других потенциально опасных аритмий, которые могут потребовать немедленного вмешательства.- Не рекомендуется рутинное снижение АД в остром периоде инсульта.- Рекомендуется осторожное снижение АД у пациентов с уровнем АД> 220/120 мм рт.ст. при повторных измерениях, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты, гипертонической энцефалопатией.- Следует избегать резкого снижения АД [ESO, 2008]. Снижать АД целесообразно примерно на 15% в течение 24 часов. Уровень целевого АД не определен.- Недостаточно данных по преимуществам отдельных препаратов для снижения артериального давления у пациентов с острым инсультом.- Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы. Уровень глюкозы следует определить повторно, если предыдущий ее уровень выходил за пределы нормы или у пациента в анамнезе СД.- При уровне гликемии> 180 мг / дл (> 10 ммоль / л) рекомендуется снижение уровня глюкозы крови с помощью инсулина - 2 ЕД / час в / в медленно.- При гипогликемии (<50 мг / дл [<2,8 ммоль / л]) рекомендуется внутривенное введение глюкозы или инфузия 10-20% раствора глюкозы.- Рекомендуется рутинное раннее определение состояния водного баланса и введение жидкости для поддержания нормальной осмолярности плазмы крови (285-310 мосм / л), то есть эуволемии.- Рекомендуется активный мониторинг водно-электролитного баланса у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом и расстройствами глотания.- Для восстановления водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта рекомендуется 0,9% раствор NaCl.- Для предупреждения ятрогенной гипергликемии предпочтение следует отдавать 0,9% раствора NaCl перед глюкозосодержащими препаратами.- Гемодилюция не рекомендуется как рутинный метод у больных острым инсультом, за исключением случаев полицитемии.- У пациентов, которым невозможно проводить внутривенное введение жидкости с целью поддержания нормального уровня осмолярности плазмы, можно применять подкожное введение.- Гипотензию, возникшую в результате гиповолемии, следует корректировать путем введения жидкости (0,9% раствора NaCl); при низком артериальном давлении, возникшем вследствие уменьшения сердечного выброса, рекомендуется лечение аритмий или восстановление сократительной способности сердца.- Все больные острым инсультом должны быть обследованы на предмет пониженного питания (мальнутриции) или выявления факторов риска развития мальнутриции. Скрининг должен повторяться каждую неделю.- Больным, которые способны адекватно питаться, рутинная пищевая поддержка не рекомендуется.- У больных острым инсультом должен проводиться скрининг способности к глотанию перед тем, как будут назначены пероральные медикаменты и проведено питание.- У пациентов, которые не могут получать адекватное количество жидкости и питательных веществ per оs , рекомендуется раннее установление назогастрального зонда.- Ранняя мобилизация, включающая активное положение в постели (изменение положения тела каждые 2:00), сидение на краю кровати, стояне, при отсутствии противопоказаний, должна инициироваться в течение первых 3 суток после инсульта.2.2 Специфическое лечение в раннем периоде ишемического инсультаРезультаты проведенных исследований свидетельствуют о небольшом, но статистически значимом снижении летальности и частоты осложнений (включая повторные ишемические события) при назначении ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 160325 мг в день в течение 48 ч после появления симптомов ишемического инсульта. Преимущества АСК связаны скорее с профилактикой повторных инсультов в раннем периоде, чем с ограничением собственно неврологических последствий инсульта. В клиническом испытании рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при инсульте Национального института неврологических заболеваний и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study) антитромботические средства (включая АСК) не предназначались для того, что бы с помощью повторной томографии мозга через 24 ч после тромболитической терапии было исключено внутричерепное кровоизлияние. Лечение АСК также уменьшает риск тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии, но в этом отношении уступает по эффективности прямым антикоагулянтам.Пока не хватает данных клинических испытаний по безопасности и эффективности других антитромботических средств (в качестве монотерапии или в комбинации с АСК) в раннем периоде ишемического инсульта, хотя есть отдельные доказательства безопасности и эффективности непродолжительного (несколько недель) лечения комбинацией АСК с клопидогрелем и безопасности начала лечения комбинацией АСК плюс дипиридамол с модифицированным высвобождением в первые 24 часов от начала заболевания. Особенности использования антитромботических средств в дальнейшем рассматриваются в отдельных клинических рекомендациях, но в целом прием антитромботических средств является очень важным для предотвращения тяжелых сосудистых событий после инсульта или транзиторной ишемической атаки.Лечение прямыми антикоагулянтами (гепарин, гепарин с низкой молекулярной массой или гепариноиды) не уменьшает риск ни повторных инсультов в раннем периоде (при любых подтипах ишемического инсульта, включая кардиоэмболический), ни прогрессирования (увеличение тяжести симптомов) инсульта и связано с существенным повышением частоты геморрагических осложнений. При лечении прямыми антикоагулянтами есть риск как симптомной геморрагической трансформации инфаркта мозга (особенно у больных с тяжелыми инсультами), так и внечерепных кровотечений. На риск кровотечения, очевидно, не имеет большого влияния болюс или путь введения (внутривенно или подкожно). Мониторинг показателей гемокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ) с соответствующей коррекцией дозы антикоагулянтов, вероятно, делает лечение более безопасным.1. АСК (160325 мг в сутки) должно быть назначено всем больным с ишемическим инсультом как можно быстрее от начала заболевания, но не позднее 48 ч. с момента появления симптомов. Первую дозу АСК следует принять сразу после того, как с помощью нейровизуализации было исключено внутричерепное кровоизлияние (Катэрино, Дж. М., 2005).2. У больных, которым проводили тромболитическую терапию, прием АСК следует отложить до исключения внутричерепного кровоизлияния с помощью повторной томографии мозга через 24 ч..3. Перед назначением АСК следует провести скрининг на нарушение глотания. В случае нарушений глотания (дисфагии) АСК можно вводить через зонд в желудок или в ректальных суппозиториях.4. После первых 14 дней лечения дозу АСК можно уменьшить до профилактической (75100 мг в день), которую используют в течение длительного времени, пока не принято решение относительно другого антитромботического лечения.5. Использование других антитромбоцитарных средств, включая комбинированные и внутривенные, в раннем периоде ишемического инсульта не рекомендуется.6. Если нет специальных показаний (например, тромбоэмболия легочной артерии), при ишемическом инсульте не рекомендуется использование лечебных доз антикоагулянтов (например, инфузия гепарина).7. Больным, которые соответствуют критериям отбора для тромболитической терапии, нельзя назначать лечение антикоагулянтами вместо тромболизиса (альтеплазы).8. Лечение антикоагулянтами следует особенно осторожно проводить при тяжелых инсультах через значительный риск геморрагических осложнений (в частности, внутричерепных кровоизлияний).9. Не рекомендуется вводить антикоагулянты в любой дозе в течение первых 24 часов после тромболитической терапии.Тромболитическая терапия путем введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП, альтеплазы) является единственным видом специфического медикаментозного лечения больных с ишемическим инсультом с доказанной эффективностью, что одобрен в AHA / ASA, 2007 и Европейском Союзе. Тромболитическая терапия рТАП ассоциируется со снижением риска инвалидности и улучшением результатов лечения инсульта у многих категорий больных. Продолжаются исследования других средств для тромболитической терапии (тенектеплаза, десмотеплаза, проурокиназа т.п.), но сейчас использование одного из них при ишемическом инсульте не рекомендуется.Согласно с официальной инструкцией лекарственного средства, начинать тромболизис (вводить болюс рТАП) разрешено в течение первых 3:00 с момента появления первых симптомов инсульта, хотя границы «терапевтического окна» еще окончательно не определены. Уже почти два десятилетия девизом специалистов по лечению острого инсульта является выражение «время - мозг». Он подчеркивает: чем быстрее начат тромболизис, тем выше вероятность хорошего результата. При острой очаговой ишемии мозга каждую минуту погибает около 2 млн нейронов, поэтому эффективность лечения уменьшается буквально с каждой минутой. Лечение больных, соответствующих критериям отбора, следует начинать как можно раньше (независимо от того, сколько еще остается времени в рамках «терапевтического окна»).Больные с очень тяжелыми инсультами (исходная оценка по NIHSS> 22 баллов) обычно имеют очень плохой прогноз независимо от лечения, но иногда и у них можно увидеть положительный эффект от тромболитической терапии. Поскольку при тяжелом неврологическом дефиците (исходная оценка по NIHSS> 20 баллов) риск геморрагических осложнений достаточно высок, решение по лечению рТАП следует принимать с особой осторожностью.Тромболитическая терапия рТАП связана с повышенным риском симптоматических внутричерепных кровоизлияний, которые могут привести к смерти больного. В оригинальном клиническом испытании рТАП при инсульте Национального института неврологических заболеваний и инсульта AHA / ASA, 2007 (исследования National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS) частота симптоматических кровоизлияний составляла около 6%. Но, по данным последних реестров, частота симптоматических внутримозговых кровоизлияний в клинической практике ниже. Рекомендации по лечению внутричерепных кровоизлияний как осложнение тромболитической терапии приведены в клинических руководствах Инсультного совета Американской ассоциации сердца 2010 (Stroke, 2010)Лучшим способом избежать геморрагических осложнений является тщательный отбор больных и очень внимательный уход за ними во время и после введения рТАП (в частности, мониторинг артериального давления). Согласно современным взглядам, антитромботические средства (антиагреганты, антикоагулянты) должны назначаться не ранее чем через 24 часа после тромболизиса (после исключения внутримозговой гематомы с помощью повторной томографии головы).Тромболитическая терапия дает лучшие результаты, когда ее проводят в специализированных центрах, в которых работает обученный персонал, строго соблюдая критерии отбора больных и протокол лечения. Широкое применение тромболитической терапии в больницах, которые не соответствуют требованиям (подготовленный персонал, внутренний протокол тромболизиса при ишемическом инсульте, круглосуточный доступ к КТ или МРТ и лаборатории, наличие интенсивной терапии и возможность консультации нейрохирурга), не рекомендуется. Хотя получение письменного информированного согласия не является обязательным условием для проведения тромболизиса, необходимо предоставить больному и / или его близким полную информацию о потенциальных преимуществах и рисках лечения рТАП и получить их разрешение на такое лечение.Есть немного данных клинических испытаний по эффективности внутриартериального тромболизиса при ишемическом инсульте. Согласно с данными одного исследования, внутривенное применение по крайней мере одного из фибринолитиков имеет преимущества в лечении тщательно отобранных больных с ишемическими инсультами вследствие окклюзии средней мозговой артерии. Новые данные о применении урокиназы у больных с окклюзией позвоночных и базилярной артерий в первые 24 ч после появления симптомов и у больных с эмболическим инсультом в каротидном бассейне в течение первых 4,5 ч свидетельствуют о возможности использования внутриартериального тромболизиса в повседневной работе. Кандидатами для этого вмешательства могут быть больные с ишемическим инсультом, которые доставлены в больницу в первые несколько часов после начала, но имеют противопоказания для внутривенного тромболизиса.Комбинированные вмешательства (употребление внутривенного тромболизиса вместе с ультразвуком, лазером, антикоагулянтами средствами, нейропротекторами, гипотермией и т.д.

Список литературы

1. Болезни сердца: рук-во для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. - М., 2006.
2. Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии (часть I) Прогресс-Традиция, 2005.
3. Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии (часть II) М: Прогресс-Традиция, 2007.
4. Декларация о развитии прав пациентов в Европе (1994). — Режим доступа: zdravinform.mednet.ru/pub/EU.1997.C.29.R.doc.
5. Законодательство в области психического здоровья и права человека: Свод методич. рек-ций по вопросам политики и оказания услуг в области псих. здоровья (Mental health legislation and humah rights. Geneva, World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service and Guidance Package) // ВОЗ, 2006. — Режим доступа: http://www.who.int/mental_health/policy/MH%20Legislation%20and%20Human%20Rights_ru.pdf.
6. Зозуля И.С., Мошенская А.П. Острый период ишемического инсульта: современный взгляд на проблему // Рус. мед. журнал. - 2009. - № 4 (72). - VII / VIII. - С. 67-73.
7. Инсульт. Объединение усилий врачей первичного звена здравоохранения и специалистов высоких технологий./ А.А. Фокин, А.Е. Манойлов, Г.Н. Бельская, Э.Г. Волкова; ГОУ ДПО УГМАДО. - Челябинск, 2007. – 27с
8. Интенсивная терапия: нац. руководство. В 2т. Т.2 + CD-диск/ гл. ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 783 с
9. Катэрино, Дж. М. Медицина неотложных состояний: пер. с англ./ Дж. М. Катэрино, С. Кахан; под общ.ред. Д.А. Струтынского. - М.: Медпресс-информ, 2005. - 335 с
10. Мюллер, З. Неотложная помощь: справ. практ. врача: пер. с нем./ З. Мюллер. - 2-е изд. - М.: Медпресс-информ, 2007. - 455 с.
11. Неотложная помощь в терапии и кардиологии/ под ред. Ю.И. Гринштейна. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. - 213 с.
12. Неотложные состояния в кардиологии. Под ред. С. Майерсона, Р. Чаудари, Э. Митчела; пер. с англ. М.,Бином, 2009.
13. Нервные болезни. /Под ред. А.М. Спринца/ - СПб, СпецЛит, 2006
14. Права пациентов в Европейском Союзе. — Режим доступа: http://www.eu-patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf.
15. Прихода И.В., Подорожко О.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки // Ремендиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники. — 2006. — 7. — С. 18-23.
16. Международные руководящие принципы этики для биомедицинских исследований с участием человека: подготовленная Советом для международных организаций медицинских наук (CIOMS) в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Женеве. - 2002. - Режим доступа: http://www.fhi360.org/training/fr/Retc/pdf_files/cioms.pdf.
17. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Губский Л.В., Шамалов Н.А., Сидоров А.М., Бодыхов М.К., Рамазанов Г.Р., Якимович П.В., Киреев А.С. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. — 106, 12. — С. 24-31.
18. Скворцова В.И., Стаховская А.В., Мешкова К.С, Шамалов Н.А. Методология создания медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — 18. — 3-7.
19. Скорая медицинская помощь: краткое руководство (рекомендовано для врачей, оказывающих первич. мед. - сан. помощь). - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 319 с.
20. Трошин, В.Д.Неотложная неврология: руководство для врачей и студентов мед. вузов/ В.Д. Трошин. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. - 589 с
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
© Рефератбанк, 2002 - 2020