копинг у больных шизофренией с коморбидными наркологическими заблеваниями

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Больные шизофренией чаще подвержены формированию зависи-мости от психоактивных веществ, при этом зависимость, как правило, раз-вивается при доброкачественном («мягком») течении заболевания, что в большой мере обусловлено генетической предрасположенностью. Алкого-лизм может как предшествовать развитию болезни, так и развиваться уже после ее проявления. Коморбидная психическая и наркотическая патоло-гия взаимно усугубляет течение заболевания.
2. Основными факторами развития коморбидной наркотической и психической патологии, являются, во-первых, генетическая обусловлен-ность, а также особенности личности и характера больных, влияние бли-жайшего социального окружения, «самолечение» с целью облегчения симптом ...

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ 3
Глава 1. Потребление психоактивных веществ больными шизофренией. Факторы и последствия такого потребления 5
1.1. Проблема коморбидности психических и наркологических заболеваний 5
1.2. Факторы потребления психоактивных веществ при шизофрении 11
1.3. Нарушения комплаентности у больных шизофренией как фактор потребления психоактивных веществ 15
1.4. Последствия потребления психоактивных веществ при шизофрении 17
Глава 2. Копинг-стратегии и копинг поведение в структуре потребления психоактивных веществ у больных шизофренией 20
2.1. Концепция стресса и копинга в клинической психологии 20
2.2. Копинг с симптомом при соматических и психических заболеваниях 23
2.3. Копинг-стратегии у больных с наркологическими заболеваниями 26
2.4. Копинг-стратегии у больных шизофренией 28
2.5. Данные зарубежных исследований копинг-стратегий у больных шизофренией с сопутствующими наркологическими заболеваниями 32
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 33
Литература 35

 

ВВЕДЕНИЕ

Шизофрения и психотические расстройства перечислены в главе F2 Международной классификации болезней (МКБ-10). В этой гетерогенной категории шизофрения составляет наиболее часто встречающуюся и самую важную часть, и включена в данную категорию главным образом из прак-тических соображений.
Шизофрения является серьезным расстройством психики, характери-зующимся выраженными нарушениями мышления, восприятия и эмоций. Изучение возникновения этой болезни показывает, что она является ре-зультатом сложных взаимодействий между генами и окружающей средой, которые еще на эмбриональной стадии нарушают развитие организма и, сказываясь на раннем социальном, моторном и познавательном развитии детей, позже выливаются в болезнь. То есть основную роль в этиологии шизофрении играет наследственность . К внешним факторам исследователи относят эмбриональную гипоксию, сезон рождения, употребление психо-активных веществ, неблагоприятные условия городской жизни, стрессы и др. [59].
В последнее время приобретает актуальность изучение проблемы коморбидности психической и наркологической патологии. Отмечается все большая распространенность этих сочетанных заболеваний, что связано с ценовой доступностью дешевых сортов алкоголя, расширением рынка наркотических веществ – конопли, синтетических каннабиноидов и др. ви-дов «дизайнерских» наркотиков, повышением стрессовой нагрузки и ря-дом других факторов.
Современная психиатрическая и наркологическая помощь больным основана не только на фармакотерапии, но и на психологической помощи больным, направленной на обеспечение пациентов навыками, помогающи-ми поддерживать улучшение в течение определенного времени, предот-вращать рецидивы, возвращать больных в социум, чтобы они могли вести нормальную жизнь на доступном для них уровне. Одним из таких направ-лений психологической помощи является обучение стратегиям совладания (копингу).
Целью данной работы явилось: на основании изучения литератур-ных источников проанализировать особенности формирования аддикций у больных шизофренией, проследить их влияние на течение шизофрениче-ского процесса и выявить стратегии совладающего поведения при шизо-френии, осложненной патологической зависимостью от психоактивных веществ, в частности, алкоголя.
Для этого были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать особенности коморбидной патологии, обусловленной употреблением психоактивных веществ, у больных шизофренией.
2. Изучить факторы, способствующие развитию различного рода аддикций у больных шизофренией.
3. Изучить особенности копинг-поведения больных шизофренией, наркологических больных и больных с сочетанной патологией.

 

Дмитриева Е.Г. (2014) указывает на то, что на формирование комплаенса оказывают влияние преморбидные личностные особенности больного. При этом, чем выше уровень медикаментозного комплаенса, тем лучше качество адаптации и формирование у пациентов компенсаторно-приспособительных защит [16].Для формирования комплаентности применяется комплаенс-терапия, которая показывает достаточно высокую эффективность у больных шизофренией [48].Шитов Е.А. (2009), отмечает, что, по данным зарубежных исследований, пациентов с сочетанной наркологической и психической патологией комплаенс ниже, что связано с усугублением тяжести симптомов, увеличением частоты и длительности госпитализации, присоединением сопутствующих инфекционных заболеваний (в т. ч. ВИЧ). Такие больные менее социально адаптированы, хуже относятся к своему здоровью, чаще отказываются от приема лекарств и, в целом, показывают большую резистентность к психофармакотерапии и низкую вовлеченность в процесс лечения (нонкомплаенс) [47]. Так, больные только шизофренией предпринимали попытки лечения в 46,3% случаев, а больные с симптоматической зависимостью – 14,7%, при этом на повторное лечение они также обращались достоверно чаще. Это говорит о том, что неоднозначное и зачастую «лечебное» или копинговое действие интенсивной алкоголизации приводит к неоправданному избеганию обращения за наркологической помощью [19,49,50].Таким образом, у больных шизофренией комплаентность зависит от ряда факторов, при этом присоединение патологической зависимости от психоактивных веществ снижает мотивацию на лечение, приводит к усугублению нон-комплаентности. 1.4. Последствия потребления психоактивных веществ при шизофренииЕрзин А.И. (2015) указывает, что ядро негативной симптоматики шизофрении составляют: ангедония, снижение мотивации, спонтанности, интенсивности и диапазона эмоциональных реакций, нарушение вербальной и невербальной коммуникации, ограниченная речевая продукция и утрата разговорной беглости, снижение интереса к социальному взаимодействию и сексуальным контактам [17]. Коморбидность алкоголизма и шизофрении крайне негативно сказывается на течении заболевания и его клинической картине, придавая ей ряд специфических особенностей, таких как ускорение развития дефицитарной симптоматики, изменения эмоциональной сферы, которые сопровождаются снижением настроения или беспричинными его колебаниями, нарастанием психопатоподобных расстройств, нарушением когнитивной сферы и др., что способствует еще большей социальной дезадаптации больных [1, 33].Психопатологическая симптоматика может приобретать атипичный для шизофрении вид, сопровождаясь алкогольными психозами со зрительными галлюцинациями, делириозными переживаниями, что затрудняет постановку диагноза. Поскольку алкоголь вызывает усиление и обострение галлюцинаторно-бредовой симптоматики, он способствует учащению рецидивов болезни, что приводит к более частой и длительной госпитализацию больных шизофренией [9,34]. Ливтинцев С.В. (2012), изучая нейрокогнитивные нарушения у больных параноидной шизофренией с коморбидной патологией, отмечает, что они, как правило, не ограничиваются характерными для шизофрении нарушениями исполнительских функций нейроанатомически связанных с лобно-центральными отделами больших полушарий головного мозга (нарушение распределения и переключение внимания, снижение функций рабочей памяти, ухудшение целенаправленности познавательной активности). Автором доказано, что метаболические расстройства, вызванные злоупотреблением алкоголя, приводят к более глубоким нарушениям перцептивной организации, конструктивных зрительно-моторных способностей. Предполагается, что эти нарушения вызваны угнетением функций теменно-затылочных областей коры головного мозга. Вызванный алкоголизмом процесс дегенерации нейронов головного мозга, приводит к более выраженному снижению когнитивных способностей пациентов: большому ограничению объема кратковременной и долговременной памяти, снижению скорости психических процессов и умственной работоспособности в целом [26].Ряд авторов (Гофман А.Г., 2008, Шулькин Л.М., 2008) обращают внимание на усугубление социальных проблем больных с коморбидной патологией, таких как снижение социально-адаптационных показателей, правовые ограничения, возникновение проблем с жильем и трудоустройством, низкий уровень доходов при неумении распоряжаться деньгами, увеличение количества разводов, криминогенность и виктимность больных. Развитие алкоголизма, утяжеляя психическое состояние больных, способствует достоверному повышению риска суицида, увеличению частоты суицидальных попыток [49].Отмечено, что больные, у которых к шизофрении присоединяется алкогольная зависимость, гораздо чаще, чем больные только шизофренией, проявляют криминальные тенденции и совершают различные противоправные действия, как относительно легкие, так и тяжелые, уголовно наказуемые деяния. Таким образом, развитие алкоголизма у больных шизофренией затрудняет диагностику заболевания, усугубляет течение болезни, ухудшает прогноз заболевания, ускоряет появление рецидивов, приводит к более длительной госпитализации. У таких больных учащается риск развития алкогольных психозов, с галлюцинациями и делирием. Более выраженно нарушение нейрокогнитивных функций. Больные с сопутствующей алкогольной патологией имеют более низкое качество жизни, менее социально адаптированы, склонны к суицидам и криминальным поступкам, а также сами гораздо чаще становятся жертвами преступлений.Глава 2. Копинг-стратегии и копинг поведение в структуре потребления психоактивных веществ у больных шизофренией2.1. Концепция стресса и копинга в клинической психологииЗа многие годы исследований в области психологии стресса появилась необходимость не только в понимании механизмов стресса, физиологических и психологических, но и изучения способов совладания со стрессом, преодоления трудных жизненных ситуаций. В.Д. Менделевич (2003) определяет копинг-поведение как «совладание со стрессом, умение выбирать и использовать наиболее эффективные способы коррекции собственного эмоционального состояния и действий в условиях психотравмирующего влияния среды» [29]. По мнению Исаевой (2009), «копинг-поведение – это стратегии совладающего поведения, выработанные в процессе онтогенетического развития личности, которые определяют, в дальнейшем, и выбор профессиональной деятельности (род занятий), и те особенности поведения (взаимоотношений), которые приводят человека в «группу риска» с точки зрения возникновения и развития связанных со стрессом заболеваний и то, каким образом человек будет справляться с тяжелой болезнью (собственно со стрессом болезни), что в дальнейшем может как ухудшать, так и облегчать состояние и течение заболевания».Воздействие стрессорного фактора, приводящего к нарушению гомеостаза организма, запускает выполнение как автоматических адаптивных реакций (неосознанных психологических защитных механизов), так и целенаправленных адаптивных действий (осознанное, произвольное совладающее поведение). Для успешного копинга необходимо: а) осознание проблемы, б) знание способов эффективного совладания с данной проблемой; в) своевременное применение способов совладания применительно к конкретным обстоятельствам [30].В качестве важнейших функций копинга выделяют: - адаптацию субъекта к требованиям ситуации;- овладение ситуацией с целью ослабления ее разрушительного воздействия на личность;- преодоление трудностей с целью не только снижения стрессовой нагрузки, но и ликвидации стрессорного фактора [ГПНТБ].Очевидно, что если в репертуаре стратегий преобладают адекватные, конструктивные, гибкие копинг-стратегии, то они обеспечивают оптимальное адаптивное поведение в стрессовых ситуациях и минимизируют негативные аффективные выбросы, тогда как применение личностью в условиях стресса неадекватных, неконструктивных, пассивных стратегий совладания будет усиливать невротизацию личности или приводить к болезни (Менделевич В.Д., 2003, Исаева Е.Р., 2009). В различных исследованиях копинг-поведения используются различные классификации и формулировки копинг-стратегий, в зависимости от применяемой методики. Для примера приведем классификацию H.Weber, в которой в качестве основного репертуара способов психологического преодоления выделяются восемь стратегий совладания: 1. Реальное поведенческое или когнитивное решение проблемы; 2. Поиск социальной поддержки; 3. Перетолкование ситуации в положительную сторону; 4. Защита и отвержение проблемы; 5. Уклонение и избегание; 6. Сострадание к самому себе; 7. Понижение самооценки; 8. Эмоциональная экспрессия (цит. по [ГПНТБ]). Исследования совладающего (копинг) поведения имеют колоссальные возможности для практического применения в психологической практике. Формирование у человека навыков совладающего поведения может развиваться в разнообразных сферах, таких как социальное взаимодействие, здоровье, экстремальные ситуации и др., что увеличивает психо-социальную компетентность субъекта, является залогом повышения качества жизни [36].Стили копинг-поведения во многом зависят от субъективного восприятия человеком проблемы, как сам человек оценивает трудную ситуацию. Поэтому репертуар копинг-стратегий – динамичная структура, подвергающаяся изменениям в течение жизни, и сознательное и гибкое использование доступного широкого репертуара стратегий определяет эффективный копинг [44,45]. Весьма актуальным представляется изучение копинг-стратегий в рамках психиатрии и клинической психологии, в частности изучение совладающего поведения у больных шизофренией. Навыки сознательного успешного совладания со стрессом определяют уровень социальной адаптации больных, более благоприятный прогноз заболевания, предотвращение рецидивов. Таким образом, под копинг-стратегиями понимаются алгоритмы действия, привычные и традиционные для субъекта, направленные на преодоление проблемы, при этом копинг–стратегии могут принимать как продуктивную, так и непродуктивную форму. Психологическая помощь направлена на коррекцию неэффективных стратегий совладания, расширение репертуара стратегий, обучение навыкам совладающего поведения. 2.2. Копинг с симптомом при соматических и психических заболеванияхЛюди, имеющие то или иное хроническое заболевание, показывают отличия своего копинг-поведения от совладающего поведения здоровых людей, так как длительное заболевание влияет на снижение потенциала защитно-совладающего поведения, обеднение репертуара стратегий, ухудшение взаимодействия больного с окружающим миром, снижение комплаентности. При этом наблюдаются различия в копинг-поведении в зависимости от вида и тяжести заболевания, его хронизации и психосоматической составляющей. [Исаева, 2009]Так, по данным Е.Р. Исаевой (2009), у психосоматических больных достоверно более редко используются стратегии «Конфронтация», «Самоконтроль», «Положительная переоценка» по сравнению со здоровыми людьми. Различия на уровне тенденции по сравнению со здоровыми выявлены в более частом использовании в стрессовых ситуациях копинг-стратегий «Дистанцирование» и «Поиск социальной поддержки», и более редком – стратегии «Бегство – избегание». По отдельным заболеваниям выявлено, что больные с ревматоидным артритом достоверно чаще ищут социальную поддержку, больные с гипертонической болезнью – эмоционально дистанцируются и избегают решения проблем. Соматические больные, как правило, используют копинг-стратегии, близкие к нормативным показателям здоровых людей. Они активно стремятся к своевременному решению возникающих проблем, обладают повышеным самоконтролем, и, в отличие от большинства здоровых, не склонны обесценивать возникающие трудности, что в условиях витальной угрозы позволяет им справляться с ситуацией, однако при длительном течении заболевания репертуар копинг-стратегий обедняется.По сравнению с больными соматическими заболеваниями, в целом, психосоматические больные более агрессивны и конфликтны в преодолении трудностей, хуже справляются с эмоциями, не пытаясь их сдерживать, чаще ищут социальную поддержку, и избегают решения проблем, проявляют сравнительно большую склонность к «самобичеванию», гиперответственности и принятию вины [20]. Исследуя стратегии совладания при заболевании туберкулезом, Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. (2013) отмечают, что отрицание болезни (анозогнозия), которая серьезно препятствует терапии, является следствием использования пациентами неконструктивных копинг-стратегий («Бегство–избегание» и «Дистанцирование», определяемых преморбидными свойствами личности. У таких больных наблюдается низкий комплаенс, уход от лечения. Как вспомогательный адаптивный ресурс больные туберкулезом с анозогнозией используют «Поиск социальной поддержки» [44]. У онкологических больных, на фоне сниженного адаптационного потенциала, в стрессовых обстоятельствах чаще используются примитивные психологические защиты («Отрицание», «Вытеснение»), достоверно реже используется копинг-стратегия «Планирование решения проблемы», прослеживается тенденция к избеганию конфронтативного копинга.Иследованиями Трифоновой Е.А. с соавт. (2013) показано, что больные с острыми кардиологическими заболеваниями почти в половине случаев показывают частично конструктивный копинг, и в 23,9% - неконструктивный (стереотипное злоупотребление алкоголем и табакокурение в стрессогенных ситуациях для регулирования эмоционального состояния, пассивность, уклонение), что отрицательно влияет на прогноз заболевания [43]. Больные с психическими заболеваниями в совладании со стрессом чаще, чем соматические больные, опираются на социальную поддержку, также для них характерна также выраженная тенденция к избеганию проблем и слабая выраженность проблемно-решающего поведения [Менделевич]Таким образом, для совладания с симптомом соматические больные чаще используют стратегии, сходные по нормативным показателям со здоровыми людьми. Однако наличие психических и эмоциональных нарушений личности больных приводит к использованию неконструктивных эмоционально-фокусированных копинг-стратегий, избеганию решения проблем, что говорит о значимой роли психологического фактора в выборе стратегий совладания со стрессом.2.3. Копинг-стратегии у больных с наркологическими заболеваниямиПо данным А.В. Брюханова (2012), у больных с сформированной зависимостью от психоактивных веществ отмечается, во-первых, низкий уровень развития личностных копинг-ресурсов – патологическое изменение «Я-концепции, нежелание (неспособность) взять ответственность за свои поступки и контроль над совей жизнью, нарушения коммуникации, нарушение ценностно-мотивационной структуры личности, снижение духовности; во-вторых, снижение копинг-ресурсов социальной среды – это нежелание и страх социальной поддержке, отсутствие доверия, редукция социальных связей и стремление к изоляции, предпочтение закрытой субкультуры. Это приводит к выбору такими больными пассивного дезадаптивного копинг-поведения, таких стратегий как «Избегание проблем», «Конфронтация», «Импульсивность») [10].Больные алкоголизмом при появлении неспрогнозированной ситуации прибегают к защитно-совладающему стилю поведения, предпочитая используя легко доступные и быстрые, при этом зачатую неконструктивные варианты копинг-поведения.Понизовским П. А. (2008) отмечено, что алкогольная анозогнозия (отрицание заболевания) возникает в результате действия комплекса факторов – как органических поражений головного мозга, так и психологических защит «отрицания». На фоне некоторого снижения интеллектуально-мнестических функций у больных алкоголизмом отсутствует критическое отношение к злоупотреблению алкоголем, самооценка и реальное положение дел полярно противоположны. Отрицая наличие зависимости от алкоголя, больной по механизмам психологической защиты отрицает и последствия пьянства, в том числе и наличие соматической патологии и других проблем социального характера, возникших как следствие сформировавшейся алкогольной зависимости [37].В исследованиях Деминой М.В., Менделевича В.Д. (2007) дан подробный количественный анализ копинг-стратегий больных алкоголизмом в период ремиссии, свидетельствующий о преобладании в равной степени как конструктивных, так и неконструктивных копинг-стратегий и напряженности психологических защит. Так, среди адаптивных копинг-стратегий в когнитивной сфере: «проблемный анализ» (19%), «установка собственной ценности» (14%), «сохранение самообладания» – 11%, в эмоциональной сфере: «оптимизм» –36%, «протест» – 14%; в поведенческой: «обращение» – 17%, «альтруизм» - 16%, «сотрудничество» - 12%. В когнитивной сфере также использовались относительно адаптивные («религиозность» и «относительность» в 13% и 11% соответственно) и неадаптивные копинги («смирение» – у 10%, "игнорирование" – у 9%). В эмоциональной сфере относительно адаптивные копинги – «пассивная кооперация» (11%) и неадаптивные («подавление эмоций» - 15%, «самообвинение» - 13%. В поведенческой сфере такими больными использовались относительно адаптивные копинги («компенсация» и «отвлечение» 14% и 13%) и неадаптивные стратегии («отступление» и «активное избегание» – 12% и 11% соответственно). Авторы делают вывод о неблагоприятном влиянии репертуара стратегий больных алкоголизмом на адаптационные возможности пациентов и в значительной мере утяжеляют течение болезни, препятствуя формированию трезвеннических установок [15].Таким образом, сформированная зависимость от психоактивных веществ приводит к отрицанию болезни, использованию дезадаптационных копинг-стратегий типа избегания, игнорирования, конфронтации, самообвинения, подавления эмоций, которые снижают комплаентность таких больных, препятствуют успешному лечению и ведут к социальной дезадаптации.2.4. Копинг-стратегии у больных шизофрениейЭндогенные заболевания шизофренического спектра характеризуются разнообразной психопатологической симптоматикой, включающей в себя различной степени выраженности нарушения восприятия, поведения, изменение эмоциональной сферы, снижение волевой активности. Психическое заболевание само по себе может являться как следствием, так и причиной длительной психической дезадаптации личности.В развитии шизофрении рассматривается многоуровневая диатез-стрессовая модель: уязвимость→стресс→порог уязвимости→ шизофренический диатез→стресс→ адаптационный барьер→болезнь [23].В связи с таким развитием болезни в популяции больных нервно-психическими заболеваниями именно пациенты с шизофренией являются самой уязвимой группой в плане эффективного копинга. Исследователи отмечают у них дефицит навыков социального и проблемно-решающего поведения, который значительно снижает способность больных шизофренией эффективно совладать со стрессовыми жизненными ситуациями, они часто используют неадекватные способы достижения цели и неадаптивные варианты копинг-поведения.Больные шизофренией на инициальной стадии заболевания по частоте применения когнитивных копинг-стратегий в целом достоверно не отличаются от здоровых людей [5]. Сирота Н.А., Ярославская М.А. (2014) отмечают такие признаки дезадаптивного поведения больных шизофренией:1) избегающие стратегии преобладают над стратегиями поиска социальной поддержки и решения проблем; активно используются механизмы защиты; дисбаланс когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов копинг-стратегий; дефицит социальных навыков совладания в трудной ситуации.2) мотивация избегания преобладает над мотивацией достижения успеха; отсутствует готовность активных действий; негативная оценка ситуации; защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг–поведения;3) отсутствует направленность копинг-поведения на устранение стрессора как причины негативного влияния; стрессорное воздействие слабо осознается;4) личностно-средовые ресурсы дефицитны – отмечается низкий уровень обращения за эмоциональной поддержкой окружающих, преобладает интернальный локус контроля [41].Исследованиями Ряполовой Т.Л.