Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при артериальной гипертензии у пациентов разного возраста в условиях поликлиники

Заключение
Проблема артериальной гипертензии занимает одно из приоритетных мест в кардиологии, что связано с её высокой распространённостью, и угрозой развития серьёзных осложнений – таких как инфаркт, инсульт, являющихся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения.
В ходе исследования нами были изучены особенности выявления пациентов с АГ, их терапии и профилактической работы с ними.
Высокая ответственность перед пациентами обязывает медицинский персонал, в частности медицинских сестер, старательно изучать инновационные методы диагностики и профилактики АГ.
По итогам работы нами была достигнута основная цель: Изучена роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи при артериальной гипертензии.
По результатам исследования нами были сделаны следующие в ...

Оглавление
Введение 3
Глава 1. Артериальная гипертензия - актуальные проблемы (Обзор литературы) 6
1.1 Понятие, классификация, этиология и патогенез артериальной гипертензии 6
1.2 Современные методы диагностики артериальной гипертензии 8
1.3 Методы лечения артериальной гипертензии 12
1.4. Профилактика артериальной гипертензии 17
1.5. Значение среднего медицинского персонала при проведении профилактики артериальной гипертензии 21
Глава 2. Собственные исследования 24
2.1. Материалы и методы исследования 24
2.2. Структура пациентов с артериальной гипертензией 25
2.3.Особенности оказания медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью 28
2.4. Знания пациентов и медицинских сестёр о проблеме АГ 33
2.5. Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в поликлинике 37
Заключение 40
Список литературы 42

Введение
Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения среди 10 главных факторов риска доля артериальной гипертензии (АГ) в общей смертности особенно высока (35,5%). Очень важен и такой обобщающий показатель здоровья населения, как количество лет жизни с утратой трудоспособности, который учитывает и преждевременную смертность от всех причин во всех возрастных группах. На данный момент в России этот показатель составляет 16,3 года.
С учетом того, что в 2013 г. ожидаемая продолжительность жизни населения России равнялась 65,3 года: у мужчин – 58,9 года (136-е место в мире), у женщин – 72,4 года (91-е место в мире), контроль ГБ можно считать первостепенной задачей здравоохранения.
Актуальность данной патологии определяется не только ее большей распространенностью, но и особенностью течения заболевания - превалированием у пациентов старших возрастных групп, полиморбидностью и сочетанностью патологии, частым возникновением неотложных состояний - в виде гипертензивных кризов.
В зарубежной литературе термину «предгипертония» соответствует уровень АД 120–139/80–89мм рт. ст. «Предгипертония» наиболее всего распространена у тучных молодых людей и часто сочетается с другими факторами риска, однако ее распространенность может достоверно снижаться благодаря модификации образа жизни [8]. В нашей стране предиктором эссенциальной АГ считается уровень АД 130–139 и/или 85–89 мм рт. ст., который, согласно современной классификации, соответствует высокому нормальному АД и в то же время является компонентом метаболического синдрома [7]. Риск развития стойкой АГ, прежде всего, ассоциирован с «гипертонией белого халата» и «маскированной» АГ.
Так, согласно данным 10-летнего наблюдения, пациенты с «гипертонией белого халата» и «маскированной» АГ имеют более высокий риск стабильной АГ по сравнению с нормотензивными людьми [13].
Только раннее выявление лиц, предрасположенных к развитию АГ, а также последующая коррекция управляемых факторов риска и модификация образа жизни могут противодействовать росту распространенности ССЗ и реализации потенциального риска в тяжелые осложнения в виде инфарктов миокарда и мозговых инсультов. В настоящее время массовое выявление лиц с риском развития АГ возможно путем оптимизации скрининговых обследований в Центрах здоровья, открытых в рамках реализации мероприятий по улучшению общественного здоровья населения Российской Федерации.
Именно поэтому от своевременного выявления больных с данной патологией и оказания им квалифицированной помощи во многом зависит прогноз пациентов.
Объект исследования – оказание медицинской помощи при артериальной гипертензии.
Предмет исследования – медицинские сестры, занимающиеся оказанием медицинской помощи при артериальной гипертензии.
Цель работы: Оценка роли медицинской сестры в оказании медицинской помощи при артериальной гипертензии.
Гипотеза: От умения медицинской сестры своевременно выявить пациента с АГ зависит состояние здоровья и прогноз пациента.
Задачи:
1. Изучить современные данные о состоянии проблемы артериальной гипертензии (по данным литературы)
2. Проанализировать структуру пациентов с артериальной гипертензией
3. Изучить особенности работы медицинской сестры при профилактике артериальной гипертензии
Нами были использованы следующие методы исследования:
• исторический метод;
• метод наблюдения;
• социологический метод;
• статистический метод;
• логический метод.
Научная новизна: По результатам собственных наблюдений нами определена структура пациентов с артериальной гипертензией, конкретизирована роль медицинской сестры в выявлении патологии и её профилактике.
Теоретическая значимость: Полученные данные об особенностях артериальной гипертензии позволяют расширить имеющиеся представления о роли медицинской сестры в выявлении и профилактике данной патологии.
Практическая значимость: Использование предложенного алгоритма работы медицинской сестры при профилактике и артериальной гипертензии позволит снизить её распространённость.

В-третьих, отказ от курения. Установлено, что у курящих чаще регистрируются случаи злокачественного течения АГ и субарахноидальные кровоизлияния [4].
В-четвертых, необходимы индивидуально дозированные физические упражнения, противодействующие гипокинезии. Упражнения должны проводиться на открытом воздухе: быстрая ходьба (по 30 мин 5 ра з в неделю), небыстрый бег с разговором (по 20 мин 3 раза в неделю) и плава- ние (по 30—45 мин 3—4 раза в неделю) [6].
В-пятых, соблюдение гипохолестериновой диеты, которая подразумевает снижение содержания холестерина и употребление пищи с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот.
В-шестых, необходимо регулировать потребление алкоголя. Доказано, что при небольшом потреблении алкоголя (не более 84 мл/нед в переводе на этиловый спирт, или 12мл/сут) отмечается незначительный риск осложнений АГ. При значительном потреблении алкоголя (до 84—168 мл/нед, или 12— 24 мл/сут) риск осложнений АГ многократно увеличивается. Частое, неумеренное потребление алкогольных напитков сопровождается увеличением риска смертности от инсульта на 55% [1].
В-седьмых, считается важным оптимальное сочетание труда и отдыха с минимизацией травмирующих психику факторов и нормализация сна. Для этого хорошо подходят методы ауторелаксации и психотерапии.
В-восьмых, необходимо снижение массы тела, что будет способствовать уменьшению систолического и диастолического АД. Вместе с этим будет достигаться урежение сердечного ритма и снижение кон- центрации холестерина в плазме крови. Снижение массы тела также благоприятно влияет на течение сахарного диабета[2].
Скрининг-обследование с целью выявления группы риска возникновения АГ должны проходить лица следующий категорий:
— молодого возраста с отягощенной по АГ наследственностью, у которых систолическое АД на 10 мм рт. ст. превышает норму, особенно в случае выявления у них при эхокардиографическом исследовании гипертрофии левого желудочка;
— с избыточной массой тела;
— с высоким содержанием холестерина в крови (более 6,5 ммоль/л) ;
— с нарушением толерантности к глюкозе и больные сахарным диабетом;
— женщины в период климакса и при наличии гормональной контрацепции в анамнезе;
— склонные к задержке натрия и воды после солевой нагрузки;
— связанные по роду трудовой деятельности с нервно-психическим перенапряжением.
1.5. Значение среднего медицинского персонала при проведении профилактики артериальной гипертензии
Профилактика гипертонической болезни, представляющей собой хроническую прогрессирующую сосудистую патологию, является непростой задачей.
Учитывая ее широкую распространенность, особая роль в работе с больными принадлежит средним медработникам, в частности, медицинским сестрам. Важнейшая предпосылка эффективного лечения — продуманная индивидуальная работа с больными. Прежде всего необходимо внушить больному необходимость систематического (а не только при повышении артериального давления!) приема лекарственных препаратов в течение многих лет, а также, что особенно важно, решительного оздоровления своего образа жизни, т. е. ликвидации по возможности факторов риска артериальной гипертензии.
Профилактика гипертонии направлена на раннее выявление заболевания путем измерения артериального давления у людей старше 30—35 лет во время периодических медосмотров, проводимых на предприятиях и в учреждениях. Люди, у которых выявлено повышение артериального давления, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Медицинская сестра, контролирует артериальное давление у этих людей, , следит за действием гипотензивных средств.
Профилактика гипертонической болезни занимает первостепенное место в решении проблемы долголетия, в сохранении умственной и физической работоспособности в зрелом возрасте. Так, известно, что наличие артериальной гипертензии укорачивает продолжительность жизни в среднем на 10 лет (в группе лиц старше 45 лет). Такое частое осложнение гипертонической болезни, как гипертонический криз, обусловливает довольно высокую летальность, высокий процент временной утраты трудоспособности и инвалидности. Огромные трудовые потери влечет и другое осложнение — инфаркт миокарда. Практически важно, что профилактика гипертонической болезни и профилактика ИБС во многом совпадают.
Наиболее перспективно выявление лиц, имеющих факторы риска, т. е. тех людей, у которых развитие гипертонической болезни представляет большую вероятность (наследственная отягощенность, злоупотребление поваренной солью, животными жирами, жидкостью и алкогольными напитками, неправильный режим труда и отдыха, эндокринные сдвиги, прием пероральных контрацептивов).
Медицинская сестра должна внушить каждому больному гипертонической болезнью, что без устранения риск-факторов медикаментозное лечение даст неполный и непродолжительный эффект. Именно в непонимании больными этого обстоятельства, а также в нерегулярности приема гипотензивных средств кроются причины относительно высокой заболеваемости гипертонической болезнью и ее осложнений, в том числе и с летальным исходом (инсульты, инфаркты миокарда). Опыт некоторых зарубежных стран показывает, что настойчивая работа с больными, индивидуально подобранная и регулярная гипотензивная терапия способны на 20—30 % снизить заболеваемость инфарктом миокарда и геморрагическими инсультами у населения.
Поэтому медицинская сестра должна проводить профилактическую работу с лицами расположенными к гипертонической болезни, чтобы снизить риск заболеваемости. Хотя и с лицами больными гипертонией профилактика так же необходима. Болезнь проще предотвратить, чем лечить её! И медицинская сестра играет огромную роль в этом.
Вывод. Таки образом, проведя анализ литературы, мы выявили, что артериальная гипертензия представляет собой широко распространённое полиэтиологичное заболевание. Несмотря на то, что истинная причина возникновения артериальной гипертензии остается до сих пор неизвестной, существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию данной патологии, среди них можно назвать ожирение, стресс, курение, алкоголь. Учитывая, что эти факторы относятся к модифицируемым, именно на их коррекцию должны быть направлены основные превентивные мероприятия, связанные с профилактикой артериальной гипертензии. Кроме того, важным является контроль уровня артериального давления, поскольку при появлении повышенных цифр есть шанс избежать стабилизации патологии, если вовремя принять необходимые меры. Артериальное давление необходимо измерять на визитах к врачу, а так же рекомендовать домашние измерения. Прогноз пациента во многом зависит от своевременной диагностики и принятых мер по коррекции повышенного АД и сопряженных с ним предрасполагающих состояний. Особую роль в профилактике артериальной гипертензии играет средний медицинский персонал, поскольку именно на него зачастую возложена обязанность измерения АД, а соответственно и раннего выявления АГ, и профилактическая работа, заключающаяся в устранении факторов риска.
Глава 2. Собственные исследования
2.1. Материалы и методы исследования
В исследование включено 70 пациентов с гипертонической болезнью, обращавшихся за медицинской помощью в поликлинику
Наличие АГ выяснялось по данным анамнеза, измерению АД. При этом измерение АД проводилось со строгим соблюдением всех правил согласно рекомендациям для того, чтобы максимально исключить возможность появления «ложных» результатов (табл.2).
Таблица 2.
Правила измерения АД
При измерении АД в офисе, следует соблюдать следующие правила:
Перед измерением АД дайте больному посидеть несколько минут в спокойной обстановке.
Измерьте АД, по крайней мере, два раза с интервалом в 1-2 минуты, в положении сидя; если первые два значения существенно различаются, повторите измерения. Если считаете нужным, рассчитайте среднее значение АД.
Для повышения точности измерений у больных с аритмиями, например, с фибрилляцией предсердий, выполняйте повторные измерения АД
Используйте стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 35 см. Однако следует иметь манжеты большего и меньшего размера, соответственно, для полных (окружность плеча > 32 см) и худых рук
Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента.
При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД фиксируют в фазы I и V (исчезновение) тонов Короткова, соответственно.
При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД.
Процедура осуществлялась при комнатной температуре в комфортной для пациента обстановке, не раньше, чем через 1 час после физических нагрузок, приёма пищи, употребления кофе. Манжета тонометра тщательно подбиралась в соответствии с окружностью плеча пациента: ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты составляла 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты покрывала от 80% до 100% окружности плеча.
В ходе исследования нами была проанализирована структура пациентов с АГ – средний возраст, гендерный состав, степень повышения АД и наличие поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений, выявленных при обследовании их в других стационарах. При выполнении данных этапов, нами была проанализирована медицинская документация.
Для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний был проведен опрос пациентов.
Для оценки роли медицинской сестры в раннем выявлении и профилактике артериальной гипертензии нами был проведен опрос средних медицинских работников, касающихся их деятельности в данном направлении. Всего в опросе приняли участие 10 человек.
2.2. Структура пациентов с артериальной гипертензией
При анализе возрастной структуры пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу артериальной гипертензии, нами было выявлено, что средний возраст больных составил 62,4 ± 4,5 лет, преобладали пациенты в возрасте от 60 до 69 лет.
Подобная возрастная структура, на наш взгляд, обусловлена тем фактом, что лицам молодого возраста порой некогда обращаться за медицинской помощью, поэтому полученный нами возрастной состав пациентов с АГ имеет скорее субъективный характер.
Несмотря на тот факт, что большинство выявленных пациентов – люди пожилого возраста, нельзя упускать из вида то, что АГ может начинаться уже в детском и подростковом возрасте, и для ранней её диагностики (до наличия возможных осложнений) необходимо проводить рутинный скрининг АД у населения. Безусловно, что для персонала поликлиники – это задача трудновыполнимая, и потому акцент необходимо сделать не на офисные, а на домашние измерения АД, рассказывая о необходимости его регулярного контроля в санитарно-просветительской работе.
Гендерный анализ пациентов, страдающих АГ, показал, что среди них преобладают лица мужского пола – 60%, что соответствует общепринятым данным.
Подробный гендерно-возрастной состав представлен нами в табл. 3.
Таблица 3.
Гендерно-возрастная структура пациентов с гипертонической болезнью
Возрастная группа пациентов
Количество пациентов
Мужчины
Женщины
Абс. число (кол-во чел)
Относит. число (%)
Абс. число (кол-во чел)
Относит. число (%)
30-39 лет
1
1,4
2
2,9
40-49 лет
5
7,1
2
2,9
50-59 лет
14
20
9
12,9
60-69 лет
19
27,1
11
15,7
70-79 лет
3
4,2
2
2,9
80-89 лет
2
2,9
Учитывая данные гендерного анализа, следует подчеркнуть, что основная часть профилактической работы должна быть направлена, в первую очередь, на мужское население.
Рисунок - 1. Длительность заболевания у пациентов
Длительность заболевания артериальной гипертонией у 50% пациентов была от 10 до 20 лет (рис. 1). Столь длительный стаж подтверждает тот факт, что АГ – заболевание , развивающееся в молодом возрасте.
Анализ степени повышения АД показал, что у 68,5 % больных диагностировано повышение АД до II степени, у остальных больных – до III степени.
При выявлении поражения органов-мишеней, у всех обследованных пациентов выявлена гипертрофия левого желудочка по результатам ЭхоКГ, ЭКГ и гипертоническая ангиопатия сетчатки при исследовании глазного дна, микропротеинурия выявлена у 15,7% больных.
Течение заболевания у всех пациентов осложнилось хронической сердечной недостаточностью (ХСН), при этом у большинства из них была выявлена ХСН II а стадия (рис. 2).
Рисунок - 2. Структура хронической сердечной недостаточности у пациентов
Таким образом, при анализе структуры пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу АГ на ФАП, было выявлено, что преобладали в основном лица пожилого возраста, преимущественно мужчины. Более чем у половины пациентов стаж заболевания был свыше 20 лет, и соответственно присутствовало поражение органов-мишеней и осложнения в виде ХСН.
2.3.Особенности оказания медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью
Нами была проведена оценка терапии пациентов с артериальной гипертензией. Поскольку в борьбе с АГ существуют медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции, мы изучили оба эти направления.
Оценка немедикаментозных методов коррекции артериального давления показала, что приверженность им имеет гендерные особенности. Несмотря на то, что все пациенты информированы о своём заболевании, возможных осложнениях, только небольшая часть из них выполняет все необходимые мероприятия по самостоятельному контролю за АД.
Индекс массы тела у опрашиваемых составил 29,0±0,8, причем более чем у половины он был повышен (56%).
Нами было выявлено, что в отличие от мужчин - большинство женщин знают свой вес и следят за ним (рис. 3).
Рисунок -3. Гендерные особенности контроля своего веса пациентами
В отношении курения сложилась аналогичная ситуация – большинство женщин не курят, при этом почти четверть из них - бросили, узнав о своём заболевании, никак не могут бросить курить 4 женщины.
Среди мужчин не курит почти половина пациентов, а вот 25% из них не могут или не хотят избавляться от этой вредной привычки, хотя, по их словам, знают о вредных последствиях курения (рис.4).
Рисунок - 4. Гендерные особенности курения
В отношении употребления алкоголя, нами было выявлено, что большинство женщин употребляют 1-2 бокала вина по праздникам, совсем не употребляет алкоголь только 1 женщина. Среди мужчин нами обнаружена склонность к более крепким напиткам, при этом совсем не пьющих пациентов сильного пола не было (рис.5).
Рисунок - 5. Гендерные особенности употребления алкоголя
Таким образом, женщины более привержены немедикаментозным средствам контроля АД.
Важно отметить, что внедрение немедикаментозных методов коррекции АГ зависит от санитарно-просветительской работы, соответственно это является одной из прямых обязанностей медицинской сестры.
Несмотря на то, что немедикаментозные средства коррекции составляют отдельный раздел терапии АГ, от их проведения напрямую зависит эффект лекарственных средств.
Мы оценили комплаентность лечению медикаментозными средствами. Постоянно принимают гипотензивные препараты 73,7% женщин и 28,6% мужчин. Остальные - временами и при повышении АД (рис.6).
Рисунок -6. Гендерные особенности приёма гипотензивных средств
Как видно из представленных данных, процент комплаентности лечению не очень высок и именно в компетенции медицинской сестры входит усиление приверженности пациентов назначаемой терапии. Для этого необходимо проводить регулярный динамический контроль.
Нами было выявлено, что назначение гипотензивной терапии осуществлялось в соответствии с данными об абсолютных и относительных противопоказаниях к применению антигипертензивных препаратов, а так же учитывая рекомендации о предпочтении определённых препаратов в конкретных обстоятельствах
Анализ гипотензивной терапии показал, что частота назначения различных групп препаратов выглядит следующим образом: наиболее часто из всех групп гипотензивных препаратов применялись ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (иАПФ) и диуретики.
Третье место по частоте назначения занимали бета-адреноблокаторы (БАБ) (14,2%). Назначение классов БАБ и антагонистов кальциевых каналов (АКК) было сопоставимо между собой (14,2% и 12,8% соответственно).
Редким являлось назначение такого современного класса препаратов, как блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (рис.7).
Рисунок -7. Частота назначения определённых групп гипотензивных препаратов
В классе ингибиторов чаще назначался эналаприл (71,4%). Следует отметить, что в основном были назначены дженерики препарата. На втором месте находится периндоприл (12,6%).
Класс АКК был представлен тремя препаратами – нифедипином, амлодипином и верапамилом. При чем нифедипин был назначен в 62,7%, в 6,3% случаев назначались его ретардные формы.
Анализируя назначения БАБ, следует отметить, что чаще всего встречался метопролол. Частота его назначений составила 65,5%.
Класс диуретиков был представлен преимущественно индапамидом.
Среди комбинированной терапии преобладало сочетание иАПФ+диуретик. Назначение комбинированной терапии имело место лишь в 54,2%, тогда как, по мнению экспертов ЕОК, подавляющее большинство пациентов нуждаются в нём [32].
При использовании комбинированных схем лечения чаще всего применялись 2 препарата (78,9% случаев). Лидируют следующие комбинации: диуретики+иАПФ, диуретики+БАБ, диуретики+АКК, АКК+иАПФ. Однако нами было выявлено, что продолжают использоваться и такие нерациональные комбинации, как БАБ+иАПФ (рис.8).
Рисунок -8. Частота назначения различных видов комбинированной терапии
Таким образом, для рационализации применения антигипертензивных препаратов и повышения эффективности терапии АГ, медицинские сестры должны быть в курсе современных тенденций.
2.4. Знания пациентов и медицинских сестёр о проблеме АГ
Для успешной борьбы с любой проблемой необходимо её всестороннее изучение, поэтому при заболевании важно, чтобы о нём были хорошо информированы как сами пациенты, так и медицинский персонал, оказывающий помощь.
При проведении опроса пациентов, мы выяснили, что большинство из них (70%) знали оптимальные целевые цифры АД, которые надо достигать при приеме антигипертензивных препаратов, однако, многие (71%) ошибочно считали, что существуют возрастные нормы АД (рис.9).
Рисунок -9. Знание пациентами оптимальных целевых цифр АД
Выявлено, что для оценки АД больные со стабильной АГ в одинаковой степени применяли все типы аппаратов, измеряющих АД: 36% измеряли анероидными, 31% – полуавтоматическими, 33% – автоматическими аппаратами (рис.10).
Рисунок-10. Типы тонометров, используемые пациентами для домашних измерений
Практически все опрашиваемые имели аппарат дома (93%) и контролировали уровень давления в домашних условиях (73%). Большинство больных правильно выполняли саму процедуру измерения АД: в положении сидя (92%), измеряя АД несколько раз (68%), однако, половина пациентов не знала, что перед измерением АД необходим 5-ти минутный отдых. Вместе с тем, лишь 40% анкетируемых контролировало АД несколько раз в день, 20% - 1 раз в сутки, остальные - один или несколько раз в неделю (рис. 11).
Рисунок -11. Кратность измерения АД пациентами
54% респондентов соблюдали рекомендации по изменению образа жизни больных с АГ. Лишь 29% знали свой уровень липидов в крови, и никто не принимал препараты, снижающие липиды.
Менее половины опрошенных (47%) назвали основные осложнения со стороны других органов, к которым приводит АГ, 85% знали, что осложнением АГ является инсульт, 74% - инфаркт миокарда, 64% - осложнения со стороны сетчатки глаза, 56% - почек.
Рисунок -12. Знание опрошенными о возможных осложнениях АГ
Таким образом, далеко не все пациенты умеют правильно измерять АД и для раннего выявления его повышения и профилактики АГ, медицинский персонал должен научить их правильно выполнять данную манипуляцию.
При проведении опроса среди медицинских сестер, нами были конкретизированы пробелы в знаниях у них.
Важнейшим условием диагностики АГ является соблюдение правил измерения АД, в том числе кратности процедуры.
В случае измерения АД, 30% медицинских сестер проводят эту процедуру, не соблюдая кратность измерений (однократно). По их словам, если у пациента имеется АГ, то повышение АД будет фиксироваться уже при первом измерении, однако это распространённое заблуждение.