стенокардия в функциональной диагностики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).
ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.
Ишемическая болезнь сердца является серьезной патологией, уносящей ежег ...

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА – ГРОЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 6
1.1. Что такое ишемическая болезнь сердца 6
1.2. Варианты патологии венечных сосудов, приводящих к ишемии 7
1.3. Факторы, способствующие развитию патологии и признаки ишемии миокарда 8
ГЛАВА 2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 9
2.1. Электрокардиография 9
2.2. Стресс-тесты 15
2.3. Сцинтиграфия 18
2.4. Коронарография. 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 24
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА 25

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца является эпидемические распространяющимся заболеванием и является одной из наиболее распространенных причин смертности в промышленно развитых странах, в том числе и в России. Впервые критерии стенокардии были описаны англичанином В. Геберденом в 1772 году. В 1910 году В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско в России, а в 1911 году Геррик (Herrik) в Соединенных Штатах Америки дали классическое описание клинической картины инфаркта миокарда.
В Европе ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет. Заболевания, приводящие к развитию этой грозной патологии, такие, как атеросклероз коронарных сосудов, появляется и развивается абсолютно незаметно, поэтому к врачу пациент часто обращается уже на той стади и, когда радикально добиться обратного развития болезни практически невозможно. Следовательно, лечение ИБС является симптоматическим. К тому же высокая смертность от ишемии миокарда обусловлена также и тем, что многие пациенты просто не успевают обратиться к врачам [4].
Основными причинами смертности населения в России в настоящее время являются болезни системы кровообращения 56,1%, злокачественные новообразования 24,4%. В Российской Федерации широкому распространению сердечно-сосудистых заболеваний и чрезмерно высокой смертности от них способствуют сложная и нестабильная социально-экономическая обстановка, неэффективность системы здравоохранения, отсутствие у населения привычки заботиться о своем здоровье и стимулов вести здоровый образ жизни, распространенность вредных привычек, в первую очередь, чрезмерно высокое потребление алкоголя и табачных изделий.
Людские и материальные потери из-за этого, казалось бы, хорошо изученного заболевания, огромны, поэтому профилактика и выявление данной патологии на ранней стадии развития являются одним из важнейших вопросов современной терапии. Для того, чтобы выявить заболевание, необходимо владеть методами его диагностики. Поэтому изучение методов диагностики ишемической болезни сердца, в первую очередь стенокардии, являются актуальными.
Целью настоящей работы является определение роли фунуциональныхметодов исследования в диагностике стенокардии.
Задачи:
1. Изучить основные симптомы ишемической болезни сердца, факторы, способствующие ее развитию.
2. Описать методы функциональной диагностики при данном заболевании.
Методы исследования:
- анализ литературы по данной тематике
- классификация методов
0сравнительный анализ методов функциональной диагностики.

Боли могут отдавать в левую руку, плечо, кисть, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Наличие подобных жалоб должно заставить врача, в соответствии с имеющимися Стандартами, назначить обследование пациента. ГЛАВА 2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА2.1. ЭлектрокардиографияОдним из важнейших методов клинической диагностики ишемической болезни сердца является электрокардиография. Этот метод очень прост, дешев, не требует сложного оборудования, может применяться практически в любых условиях, т.е. на дому, на выезде. В настоящее время доступна дистанционная оценка электрокардиограммы, что еще больше повышает значение этого вида исследований. Стандартная электрокардиография в покое имеет ограниченное значение в диагностики стабильной фазы течения болезни и постепенного, скрытого ее формирования и прогрессирования. Так, не менее чем у 50 % больных ее изменения, свойственные ишемии, в покое отсутствуют, даже при выраженной ИБС и на высоте приступа стенокардии. Выявление таких изменений также имеет ограниченное диагностическое значение, так как сходные изменения наблюдаются и при других заболеваниях сердца.ЭКГ может сниматься в покое, и с применением нагрузочных проб. Более подробно этот раздел будет рассмотрен далее, сейчас остановлюсь лишь на принципах. Наиболее часто используется динамическая проба Мастера-Оппенгеймера. Они ввели в 1929 году «гарвардский степ-тест», стандартизировали исследование, разработали оценочные таблицы. В современном варианте пациенту предлагается подниматься и спускаться по ступенькам в течение 1,5 минуты (простой вариант) или трех минут (двойная проба). Метод считается максимально физиологичным. Применение велоэргометрии (велоэргометр — стационарный велосипед, имеющий градуированную нагрузку в единицах мощности) основано на высокой чувствительности. В 80 – 95% случаев изменения при нагрузке говорят о стенокардии напряжения. Оценочные стандарты предусматривают отклонения показателей ЭКГ в мм и их сохранение в долях секунды [3].Аналогичный тест проводится с дорожкой на тредмиле. Тредмил приводится в движение мотором и позволяет устанавливать различные скоростные режимы. Существуют статические тесты. К ним относятся нагрузки, сопровождающиеся сокращением мышц без укорочения длины волокна. Применяют сжимание и разжимание, удержание тяжести руками, ногами. В зависимости от уровня образования пациента, его физической активности можно использовать особые пробы, позволяющие установить влияние симпатического нерва на возникновение приступа. Для этого используются пробы, требующие повышенного внимания, нервного напряжения:счет в уме;запоминание ряда чисел;задания на компьютере.Выполнение ограничено временем. Проводится сравнение исходной и повторной ЭКГ.При снятии электрокардиограммы она будет информативна только в том случае, если будет сниматься во время приступа. Вне приступа ЭКГ признаки ишемии будут отсутствовать. Ишемия влияет только на процесс реполяризации, следовательно, кривая электрокардиограммы при ишемии будет иметь нормальный вид до зубца T (QRS-комплекс, сегмент ST). Итак, к электрокардиографическим признакам ишемии миокарда относят:К высоковероятным признакам "дорубцовой" ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). Рис. 1. Изменения интервала ST на электрокардиограмме при ишемии миокарда. На рис.1 показаны варианты депрессии и элевации сегмента ST при ишемии миокарда. Поскольку при ишемии процесс реполяризации замедлен, то зубец T несколько уширен.На рис. 2 показаны варианты изменения рубца Т на электрокардиограмме. Вариант 2 отражает картину зубца, который часто наблюдается при инфаркте миокарда. Изменения зубца Т при ишемии миокарда объясняются замедлением процессов реполяризации в зоне поражения за счет 2-й и 3-й фаз потенциала действия. Развитие ишемии идет от субэндокардиальных слоев и распространяется к эпикарду. При субэндокардиальной ишемии направление волны реполяризации не изменяется и поэтому регистрируется высокоамплитудный положительный равнобедренный остроконечный зубец. При трансмуральной ишемии реполяризация субэпикардиальных слоев замедляется, вследствие чего этот процесс начинается в субэндокардиальных слоях. Вектор реполяризации меняет свое направление на противоположное, и поэтому на ЭКГ появляется глубокий отрицательный равнобедренный зубец Т.Рис. 2. Варианты изменения зубца Т на электрокардиограмме: зубец T нормальной амплитуды; отрицательный симметричный зубец T (такой коронарный зубец часто наблюдается при инфаркте миокарда); высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей); двухфазный зубец T (- +); двухфазный зубец T (+ -); сниженный зубец T; сглаженный (изоэлектрический) зубец T; слабо отрицательный зубец T. Следует иметь в виду, что вышеописанные изменения зубца T не обязательно свидетельствуют о наличии ишемии - они могут наблюдаться и при ее отсутствии. Различают первичные (обусловленные нарушениями реполяризации при неизменном QRS-комплексе, например, при ишемии) и вторичные (связанные с изменением QRS-комплекса, например, при блокаде ножки пучка Гиса) изменения зубца T. Следует также отметить, что подъем сегмента ST при «обычной» ИБС встречается значительно реже, чем депрессия. Он более характерен для относительно редкой особой формы ишемии (стенокардии Принцметалл).Надо отметить, что более специфичны для ишемии изменения сегмента ST. Они отмечаются при большей выраженности нарушений кровоснабжения и более информативны, чем изменения зубца Т, потому что между ишемизированным и неповрежденным участками сердечной мышцы в течение всего сердечного цикла сохраняется разность потенциалов, которая и вызывает смещение сегмента ST [6].Рис. 3. Стенокардия покоя, электрокардиографическая картина. Разновидностью электрокардиографии является суточное, или Холтеровское мониторирование, которое представляет собой непрерывное снятие электрокардиограммы в течение суток. Данный метод используется для диагностики безболевых форм стенокардии, при невозможности применять нагрузочные тесты (например, болезни суставов, низкая тренированность). Рис. 4. Техника снятия ЭКГ при суточном мониторировании. На рис. 5 показаны эпизоды ишемии у пациента с безболевой формой ИБС. Именно использование такого метода диагностики помогло поставить правильный диагноз, т.к. жалоб пациент не предъявлял. Рис. 5. Изменения ЭКГ при холтеровском мониторировании.Данный вид исследований дает возможность регистрировать преходящие изменения сегмента ST и зубца Т по ишемическому типу и связывать их с ангинозными болями, учитывать физическую или эмоциональную нагрузку. Клиническая оценка общего количества и суммарной продолжительности ишемических эпизодов за 12—24 ч объективизирует выраженность ИБС и эффект антиангинальной терапии. Метод позволяет также диагностировать различные нарушения ритма и определять их связь с ишемией, что важно для выбора лечения.2.2. Стресс-тестыНагрузочные тесты - одни из самых ценных неинвазивных методов диагностики ИБС. При проведении таких тестов под строгим врачебным контролем проводится дозированное повышение потребности миокарда в кислороде. Что же относится к нагрузочным пробам? Физические нагрузки на велоэргометре или тредмилле. При проведении такой пробы увеличивается число сердечных сокращений, усиливается сократимость миокарда. При этом для оценки потребления организмом кислорода используют показатель двойного произведения.Электрокардиостимуляция — предсердная или чрезпищеводная. В основе метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде путем практически изолированного увеличения ЧСС без изменения АД и сократимости миокарда.Фармакологические пробы с изопротеренолом, учащающем сердцебиение и увеличивающим сократимость миокарда. Применяются также фармакологические пробы, направленные на провокацию ишемии (дилатации коронарных артерий – дипиридомол, сужение - эргометрин). При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут использоваться различные методы регистрации ишемии: 1)электрокардиография; 2) сцинтиграфия миокарда; 3) двухмерная эхокардиография.Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) диагностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечнососудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора антиангинальных препаратов.Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сроки инфаркта миокарда и нестабильная стенокардия; 2) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой — также острый тромбофлебит.Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе.Рис. 6. ЭКГ – изменения при велоэргометрии. В клинической практике чаще всего применяют простые пробы с дозированным увеличением мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с ЭКГ-контролем. Используют субмаксимальные или пороговые пробы. Субмаксимальной является нагрузка, составляющая 75—85 % от максимальной. О ней судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по специальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой [3].Критериями положительной пробы считают следующие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3)депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере, в одном отведении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регистрации смещения более 3 минут. Применение чреспищеводной электростимуляции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопределенном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физической нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.Эта проба более безопасна для пациента в плане возникновения осложнений, так как создает селективную нагрузку на миокард. Недостатком данного метода является определенный дискомфорт для пациента при введении электрокардиостимулятора через носовые ходы в пищевод. 2.3.