Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС

По данным Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), ежегодно в суды направляется около 500 исков о защите прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОМС.

Это действительно не очень много. В судебном порядке с медицинских организаций при медико-юридической поддержке СМО в 2016 г. взыскано всего 27 млн. рублей. Но столь низкое число судебных исков связано с боязнью пациентов жаловаться на медицинские организации, а также с тем, что доказать свою правоту в суде пациенту бывает крайне сложно. В этой ситуации очень актуальным становится знания пациента о своих правах и обязанностях при обязательном медицинском страховании.

Объектом исследования послужили правоотношения, возникающие при страховании по обязательному медицинскому страхованию.

Предмет исследования – нормативно-правовые акты, регулирующие правоотношения в области ОМС.

Цель исследования: провести анализ правового регулирования прав и обязанностей в области ОМС.

Задачи исследования:

• рассмотрение роли обязательного медицинского страхования в современной России;
• рассмотреть тенденции развития нормативно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в России;
• анализ правоотношений, возникающих между субъектами страхования ОМС;
• рассмотрение системы прав и обязанностей по ОМС;
• рассмотрение проблем и перспектив правового регулирования прав и обязанностей при страховании по ОМС.

В ходе написания работы использовались труды следующих авторов: Лазарева А.Н., Мельник И.А., Разумовская Е.А., Сербиновский Б.Ю., Гарькуша В.Н. Б.Ю. Серебриновский, В.Н. Гаркуша. Кроме того, анализировалась нормативно-правовая база регулирующая, правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования и судебная практика, посвященная вопросам обязательственного медицинскому страхованию.

Методы, использованные при написании работы – статистический, аналитический, ретроспективный анализ, наблюдение, исторический.

1.1 Роль обязательного медицинского страхования

В современных условиях активная модернизация системы медицинского страхования относится к числу наиболее острых и актуальных проблем, требующих скорейшего решения. Так, в соответствии со «Стратегией национальной безопасности РФ до 2020 г.», модернизация системы обязательного медицинского страхования определена в качестве одной из стратегических целей обеспечения национальных интересов государства и противодействия угрозам в сфере здравоохранения.

Реализация программ модернизации здравоохранения в субъектах РФ в ее активной фазе в период 2012-2014 гг. позволила перейти на новые принципы организации системы медицинского страхования, придав соответствующий импульс активизации научных исследований в области управления и финансирования медицинского страхования.

...

Таблица 1 - Возможные варианты потребительского выбора в здравоохранении

...

1.2 Тенденции развития обязательного медицинского страхования в России

Важную роль в системе обязательного медицинского страхования играют страховые медицинские организации (СМО), которые финансируются за счёт государственных внебюджетных фондов ОМС и, в свою очередь, оплачивают счета лечебных учреждений.

...

2.1 Субъекты правоотношений, возникающих при страховании ОМС

В структуре мирового страхового рынка в настоящее время происходят существенные изменения в связи с вступлением России в Всемирную Торговую Организацию (ВТО).

В связи с тем, что страхование – та область, социально-экономических отношений, в которых сосредоточены интересы и населения и государства, важность адекватного построения её правового опосредования несомненна. Социальным гарантом реализации права российского гражданина на всестороннюю социальную защиту выступает конституция Российской Федерации. В частности, п. 1. Ст. 41 Конституции РФ гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

...

2.2 Система прав и обязанностей по ОМС

Права и обязанности застрахованных лиц. Застрахованные лица имеют право на:

...

3 Проблемы и перспективы реализации прав и обязанностей застрахованных по ОМС

«Представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся совершенствования порядка расходования средств, полученных ТФОМС 1 и СМО по результатам проведенных ими контрольных проверок качества и условий предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, изменения объема этих средств и направления их на мероприятия, связанные с устранением выявленных нарушений» стало бы реальным шагом на пути исполнения одного из поручений Президента Российской Федерации.

...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОМС является лидером по доли премий в ВВП России. Задолженность по сбору премий за неработающее население уменьшается так же из года в год и составляет по данным Федерального фонда ОМС 2,2 млрд.р. за 2016г. Кроме того, С 2010 г. активно происходит модернизация законодательства в сегменте ОМС, что неизбежно приводит эту систему к одноканальному финансированию посредством внебюджетных некоммерческих фондов ОМС.

...