Гипертоническая болезнь-болезнь 21 века

Заключение
Проблема гипертонической болезни занимает одно из приоритетных мест в кардиологии, что связано с её высокой распространённостью, и угрозой развития серьёзных осложнений – таких как инфаркт, инсульт, являющихся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения.
В ходе исследования нами были изучены особенности выявления пациентов с АГ, их терапии и профилактической работы с ними.
По итогам работы нами была достигнута основная цель: Изучены особенности проведения гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью.
 По результатам исследования нами были сделаны следующие выводы:
1. Артериальная гипертензия представляет собой широко распространённое полиэтиологичное заболевание. Прогноз пациента во многом зависит от своевременной диагностики и прин ...

Оглавление
Введение 3
ГЛАВА 1.ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ 5
1.1 Понятие, классификация, этиология и патогенез артериальной гипертензии 5
1.2 Современные методы диагностики артериальной гипертензии 7
1.3 Методы лечения артериальной гипертензии 10
ГЛАВА 2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 21
2.1. Характеристика базы исследования 21
2.2. Характеристика респондентов 22
2.3. Методы исследования 24
2.4. Результаты исследования 25
Заключение 32
Список литературы 34
Приложение 38

Введение
Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения среди 10 главных факторов риска доля артериальной гипертензии в общей смертности особенно высока (35,5%). Очень важен и такой обобщающий показатель здоровья населения, как количество лет жизни с утратой трудоспособности, который учитывает и преждевременную смертность от всех причин во всех возрастных группах. На данный момент в России этот показатель составляет 16,3 года.
С учетом того, что в 2013 г. ожидаемая продолжительность жизни населения России равнялась 65,3 года: у мужчин – 58,9 года (136-е место в мире), у женщин – 72,4 года (91-е место в мире), контроль артериальной гипертензии можно считать первостепенной задачей здравоохранения.
Актуальность данной патологии определяется не только ее большей рас пространенностью, но и особенностью течения заболевания - превалированием у пациентов старших возрастных групп, полиморбидностью и сочетанностью патологии, частым возникновением неотложных состояний - в виде гипертензивных кризов.
Поиск оптимальных вариантов рациональной фармакотерапии гипертонической болезни является важной проблемой современной кардиологии.

Объект исследования – применение гипотензивной терапии у пациентов ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница 1 им. проф. С.В. Очаповского».

Предмет исследования – пациенты, находящиеся на стационарном лечении в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница 1 им. проф. С.В. Очаповского»

Цель исследования – Изучить особенности проведения гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью. 

Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты течения гипертонической болезни и подходы к её терапии.
2. Проанализировать структуру пациентов с гипертонической болезнью.
3. Исследовать особенности терапии при гипертонической болезни по результатам анкетирования.
Гипотеза – повышение уровня знаний пациентов по вопросам терапии АГ позволит улучшить прогноз пациентов.

Практическая значимость – анализ структуры пациентов с гипертонической болезнью позволит сконцентрировать лечебные и профилактические мероприятия на наиболее уязвимых группах пациентов. Использование представленных рекомендаций позволит пациентам самостоятельно проводить немедикаментозноую коррекцию гипертонической болезни.

Теоретическая значимость – исследование уровня знаний пациентов по вопросам терапии АГ позволит улучшить прогноз пациентов, поскольку будет способствовать повышению комплаентности даваемым рекомендациям и позволит проводить своевременную коррекцию высоких цифр АД.

Нами были использованы следующие методы исследования:
• исторический метод;
• метод наблюдения;
• социологический метод;
• статистический метод;
• логический метод.
 

Побочные эффекты антагонистов кальция можно разделить на следующие группы:эффекты, связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, переходящая гипотония) и более характерные для короткодействующих производных дигидропиридина;отрицательные ино-, хроно- и дромотропные эффекты, присущи верапамилу и в меньшей степени дилтиазему;желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота и др.), чаще всего встречающиеся у пожилых больных при лечении верапамилом;метаболические эффекты (например, ухудшение углеводного обмена при лечении нифедипином).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В лечении АГ повышается роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Они, связывая каталитический фрагмент фермента, блокируют переход ангиотензина I в биологически активный пептид ангиотензина II. Доказано, что ренин-ангиотензиновая система является не только атрибутом прессорного механизма почек. Полноценная ренин-ангиотензиновая система обнаружена в стенках сосудов, миокарде и других тканях организма. Предполагается, что длительный эффект указанных ингибиторов связан с ингибированием не АПФ плазмы крови, а локально продуцируемого или тканевого АПФ [14]. Ингибиторы АПФ снижают активность симпатической нервной системы, предотвращают задержку соли и воды в тканях, вследствие снижения уровня альдостерона. Они снижают АД, уменьшают амплитуду отражённой волны скорости распространения пульсовой волны, повышают податливость сосудистой стенки. В исследовании G.F.Michell, M.A.Pfeffer, P.V.Finn [23], вазодилататор гидрализин и ингибитор АПФ эофеноприл в равной степени снижали среднее АД и общее периферическое сопротивление сосудов при АГ, но только ингибитор АПФ уменьшал массу левого желудочка ниже исходного уровня. При выборе ингибиторов АПФ для лечения пожилых больных следует учитывать особенности антигипертензивного действия и фармакокинетики отдельных препаратов. Так, гипотензивная активность каптоприла ослабевает с возрастом, а эффективность квинаприла (аккупро) и эналаприла примерно одинаковая у молодых и пожилых больных с гипертонической болезнью. Результаты, недавно завершившегося двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования PROGRESS, показали, что периндоприл достоверно снижает относительный риск развития инсульта на 28%, нефатального инфаркта миокарда – на 38% [13]. Ингибиторы АПФ сочетают в себе такие преимущества как: эффективность, низкая частота побочных эффектов, обеспечение высокого качества жизни с доказанным кардио-васкуло- и ренопротективным действием, а также снижением частоты сердечно- сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни при длительном применении. Ингибиторы АПФ всегда считались одними из наиболее безопасных препаратов для лечения артериальной гипертензии, они имеют относительно мало противопоказаний и побочных эффектов, однако в ряде случае могут наблюдаться те или иные побочные действия, которые требуют пересмотра терапии как в плане дозирования препарата, так и в плане его замены на препарат другой группы. Существует несколько групп побочных эффектов ингибиторов АПФ в зависимости от вызвавших их причин:Побочные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, связанные с накоплением брадикинина: Наиболее частым побочным эффектом ингибиторов АПФ является возникновение кашля, который связан с накоплением брадикинина. Кашель может доставлять большой дискомфорт больному, а потому его появление требует отмены препарата (замены на АРА-2). У европейцев это осложнение возникает примерно в 5-10% случаев, а у представителей азиатской расы - данный показатель может достигать 30%. Все остальные побочные эффекты ингибиторов АПФ встречаются значительно реже, однако о них также стоит помнить в связи с большим клиническим или прогностическим значением. Ангионевротический отек или отек Квинке также является не таким частым, но жизнеугрожающим осложнением, особенно, если прием препарата осуществляется больным самостоятельно в домашних условиях. Считается, что возникновения отека Квинке, также как и кашель, является следствием увеличения концентрации брадикинина. Побочные действия ингибиторов АПФ, связанные с блокированием РААС:А. Гиперкалиемия. Развитие гиперкалиемии при изолированном приеме ингибиторов АПФ в стандартной дозировке, как правило, не наблюдается. В то же время назначение ингибиторов АПФ в сочетании с петлевыми диуретиками, калийсберегающими диуретиками или антагонистами альдостерона требует контроля уровня калия, а сочетание ингибитора АПФ с препаратами калия допустимо лишь при условии гипокалиемии. Такой побочный эффект ингибиторов АПФ как гиперкалиемия объясняется их блокирующим влиянием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, уменьшением концентрации альдостерона и, как следствие, выведения калия почками.Б. Почечная недостаточность. Назначение ингибиторов АПФ больным, которые страдают почечной недостаточностью, возможно и даже показано, однако сами препараты этой группы могут вызывать нарушение функции почек, причем как транзиторное (нивелирующееся на фоне продолжения приема препарата), так и постоянное (сохраняющееся и нарастающее при продолжении приема). Поэтому всем больным, которые начали получать ингибиторы АПФ, показан контроль функции почек. Повышение креатинина выше 200 мкмоль/л является показанием к уменьшению дозы, а выше 300 мкмоль/л – к отмене препарата. Патогенетический механизм этого побочного эффекта заключается в том, что на фоне нарушения выработки ангиотензина 2 снижается тонус эфферентной артериолы почечного клубочка. Градиент давления снижается, скорость кровотока усиливается, а фильтрация – снижается. Как правило, эффективная фильтрация у больных с поражением почек обеспечивается именно высоким тонусом эфферентной артериолы, поэтому такое побочное действие ингибиторов АПФ чаще наблюдается у больных с уже имеющимся поражением почек. Побочные эффекты ингибиторов АПФ, связанные с действием на РААС и калликреин-кининовую систему Гипотензия первой дозы довольно часто упоминается в литературе, поскольку может быть жизнеугрожающим осложнением (может перейти в коллапс и шок). Стоит помнить, что гипотензия первой дозы возникает, как правило, у больных с исходно нормальным уровнем давления, т.е. в случаях, когда ингибитор АПФ применяется не для лечения артериальной гипертензии. К тому же увеличивается частота такого осложнения при предварительном приеме диуретиков (прежде всего, петлевых, которые вызывают гипонатриемию). В связи с этим перед назначением ингибиторов, помня о таком их побочном действии, необходимо заблаговременно отменить или уменьшить дозу принимаемого диуретика, контролировать уровень давление перед приемом препарата в первые дни, а также начинать терапию с низких доз, постепенно титруя их. Гипотензия первой дозы является следствием резкого торможения выработки мощного сосудосуживающего фактора ангиотензиногена 2 и увеличения количества сосудодилататора брадикинина, т.е. связана с воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую и калликреин-кининовую системы, являясь, по сути, более выраженным по сравнению с ожидаемым клиническим эффектом ингибиторов АПФ.Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Блокаторы ангиотензивных рецепторов (БАР) имеют много общих характеристик с ингибиторами АПФ. Однако применение препаратов этой группы имеет ряд потенциальных преимуществ по сравнению с ингибиторами АПФ при равном антигипертензивном эффекте. Главное преимущество БАР связано со специфичностью их свойств и минимальными побочными эффектами[18]. Установлены два пути образования ангиотензина II. Помимо классического пути образования ангиотензина II под действием АПФ, существует ещё один, альтернативный путь, при котором роль АПФ выполняют сериновые протеиназы. В эксперементальных исследованиях с использованием тканей сердца человека было показано, что ингибиторы АПФ могут блокировать только часть превращения ангиотензина I в ангиотензин II. БАР обеспечивают более полную и более селективную блокаду ренин-ангиотензиновой системы [12,6]. БАР обладают высокой антигипертензивной активностью и хорошо переносятся больными любого возраста. При длительном применении БАР вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией. Эти препараты ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также мезенгиальных клеток и фибробластов. БАР не оказывают неблагоприятного воздействия на пуриновый обмен, метаболизм глюкозы и липидный состав крови. Показано, что они могут повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина. Тем не менее, эксперты ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии отмечают, что пока нет достаточных доказательств способности БАР снижать повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией. По их мнению, применение БАР для длительного лечения артериальной гипертензии оправдано лишь тогда, когда ингибиторы АПФ вызывали побочные проявления, в частности кашель [14,5]. Побочные эффекты при приеме антагонистов рецепторов ангиотензина II, обычно мало выражены, носят преходящий характер и редко являются основанием для отмены терапии. Суммарная частота побочных эффектов сравнима с плацебо, что подтверждается результатами плацебо-контролируемых исследований. Наиболее частыми неблагоприятными эффектами являются головная боль, головокружение, общая слабость и др. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов не оказывают прямого влияния на метаболизм брадикинина, субстанции Р, других пептидов и вследствие этого не вызывают сухого кашля, нередко появляющегося при лечении ингибиторами АПФ.При приеме лекарственных средств этой группы отсутствует эффект гипотензии первой дозы, встречающийся при приеме ингибиторов АПФ, а внезапная отмена не сопровождается развитием рикошетной гипертензии.ß-адреноблокаторы. Препараты этой группы делятся на кардиоселективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метапролол, карведилол, небиволол и др.) и неселективные (пропронолол, надолол, соталол, пиндолол и др.). По данным T.O.Morgan и соавт. (2001), ß-адреноблокаторы менее эффективны в снижении систолического артериального давления у больных изолированной систолической артериальной гипертонией [15]. Это подтверждается в исследовании STOP, в котором при монотерапииß-адреноблокаторами только у 10-12% пациентов был достигнут целевой уровень АД. Применение ß-адреноблокаторов у пожилых нельзя считать патогенетически обоснованным, так как с возрастом чаще встречается гипокинетический тип кровообращения: сниженный ударный объём и высокое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Анализ 85 исследований с применением 10 разных ß-адреноблокаторов показал, что препараты этой группы уменьшают ударный объём и увеличивают ОПСС за короткий период наблюдения (исключение составляют ß-адреноблокаторы с вазодилятирующими свойствами) [38]. Частое сочетание у пожилых больных артериальной гипертензии с другими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания органов дыхания, атеросклероз сосудов нижних конечностей) ограничивает применение препаратов этой группы. По данным T.O.Morgan и соавт. (2001), около 30% пациентов имели противопоказания к применению ß-адреноблокаторов из-за заболевания лёгких. У 20% лиц, получавших ß-адреноблокаторы, было невозможно увеличить дозу препарата из-за появления побочных эффектов. Кроме того, они повышают содержание триглициридов и уменьшают количество липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови [15]. В целом, бета-адреноблокаторы хорошо переносятся, но при этом могут появляться серьезные побочные эффекты, особенно при применении этих препаратов в высоких дозах:А. Сердечно-сосудистые осложнения. Бета-адреноблокаторы уменьшают частоту сокращений сердца, частоту импульсации сердечных эктопических пейсмекеров, замедляют проведение и повышают рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Учитывая это, они могут вызывать выраженную брадикардию и атриовентрикулярную блокаду. Эти эффекты наблюдают преимущественно у пациентов с нарушениями функции синусового и атриовентрикулярного узла и редко возникают при внутривенном применении у пациентов с острым инфарктом миокарда или пероральном приеме этих препаратов у больных с хронической сердечной недостаточностью.Бета-адреноблокаторы уменьшают кровоток в тканях из-за блокады сосудистых β2-адренорецепторов и отсутствия препятствий для стимуляции сосудистых α-адренорецепторов. Вследствие этого можно наблюдать похолодание конечностей, феномен Рейно и усиление симптомов у пациентов с тяжелым заболеванием периферических сосудов. Бета-адреноблокаторы могут также повышать тонус венечных сосудов, частично из-за отсутствия преград возникновению вазоконстрикции, опосредованной через α-адренорецепторы.Б. Метаболические осложнения. У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом 1-го типа неселективные бета-адреноблокаторы маскируют некоторые из предупреждающих симптомов гипогликемии (тремор, тахикардию); при этом сохраняются другие ее признаки, например, потливость. Учитывая это, нужно отдавать преимущество селективным бета-адреноблокаторам, по крайней мере, у инсулинозависимых пациентов. В любом случае клиническая польза лечения бета-адреноблокаторами превышает риск, по крайней мере, после перенесенного инфаркта миокарда. В. Легочные. Бета-адреноблокаторы могут вызвать жизненно опасную бронхообструкцию и противопоказаны пациентам с астмой или бронхоспастическим хроническим обструктивным заболеванием легких. У некоторых пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких потенциальная польза применения бета-адреноблокатора может превышать риск ухудшения функции легких. Невзирая на это, наличие в анамнезе астмы следует рассматривать как противопоказание к применению любого из бета-адреноблокаторов, тогда как хроническое обструктивное заболевание легких не является противопоказанием, если нет выраженного реактивного заболевания дыхательных путей.Г. Центральные эффекты. Центральные эффекты (усталость, головная боль, нарушение сна, бессонницы, депрессия) менее распространены при применении гидрофильных препаратов. У некоторых пациентов усталость может быть предопределена уменьшением кровотока к скелетным мышцам, в других случаях - центральным действием бета-адреноблокаторов.Д. Сексуальная дисфункция. У некоторых пациентов бета-адреноблокаторы могут вызывать или усиливать импотенцию и потерю либидо.Таким образом, низкая эффективность и большая частота побочных эффектов от ß-адреноблокаторов по сравнению с другими антигипертензивными средствами, не позволяют их рекомендовать в качестве препаратов выбора. Однако у пациентов с ИБС, тахиаритмиями и гиперкинетическим вариантом гемодинамики препараты данной группы в составе комплексной терапии могут быть эффективны. При этом предпочтение следует отдавать препаратам продолжительного действия (бисопролол, бетаксолол, карведилол). Комбинированная терапия при артериальной гипертензии. Необходимость назначения нескольких гипотензивных препаратов для достижения целевых уровней артериального давления основано на данных крупных многоцентровых клинических исследований [40]. В исследовании SНEP потребность в назначении комбинированной гипотензивной терапии возникала у 45% пациентов, в исследовании ALLHAT - у 62%, INVEST - у 80%. В другом исследовании ASCOT – у 9 из 10 больных, достигших целевых значений артериального давления (140/90 мм.рт. ст. и ниже), потребовалось назначение двух и более гипотензивных препаратов [17]. В исследовании НОТ, комбинированная терапия потребовалась 63% пациентов, достигших целевого уровня диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и 74% больных, достигших значений – 80 мм.рт.ст. и ниже. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится основным подходом в терапии артериальных гипертензий, особенно при лечении больных сопутствующими заболеваниями почек, а также страдающих сахарным диабетом, для которых целевые значения АД ниже общепринятых величин [22]. В опубликованных рекомендациях ЕОАГ и ЕОК (2007), назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения [39]. Комбинация препаратов в начале лечения наиболее предпочтительна у больных с более низкими целевыми значениями АД, а также при выраженном повышении АД (160/100 и выше мм.рт.ст.). В последнем случае необходимость назначения комбинации препаратов поддерживается и американскими рекомендациями [28]. Преимущества комбинированной терапии: - взаимное потенцирование действия препаратов, входящих в состав комбинации, позволяет назначать их в низких дозах, что снижает вероятность побочных эффектов по сравнению с монотерапией в полной дозе; - позволяет добиться более стабильного контроля АД на протяжении суток; - быстрее достигаются целевые значения АД, по сравнению с монотерапией, что особенно важно у лиц пожилого возраста, которые относятся к категории высокого риска; - использование фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов, в том числе низкодозовых, упрощает режим приёма терапии, что улучшает приверженность пациентов к лечению.Таким образом, гипертоническая болезнь представляет собой весьма распространенную патологию, этиология которой до сих пор остается до конца не известной. Имеется целый ряд факторов, повышающих риск развития ГБ – среди них – наследственность, ожирение, курение, прием алкоголя, гиподинамия и т.д. Важно отметить, что большинство из этих факторов –модифицируемые, а значит, они на них можно влиять. Именно воздействие на эти факторы является немедикаментозным методом коррекции АД.Для постановки диагноза необходимо исключить вторичную АГ и оценить сердечно-сосудистый риск, поражение органов-мишеней и сопутствующие проблемы со здоровьем. Как уже ранее было оговорено, существует медикаментозная и немедикаментозная терапия ГБ. При медикаментозном лечении препаратами первого ряда считаются: тиазидовые диуретики, длительно действующие дигидропиридиновые АК, ингибиторы АПФ и БАР. Препаратами выбора являются тиазидовые диуретики и АК III поколения. При умеренной и тяжелой степени АГ целесообразно применение комбинированной терапии с использованием низкодозированных, фиксированных комбинаций основных групп гипотензивных препаратов. Своевременная терапия высокого АГ крайне важна, поскольку позволяет снижать риск развития сердечно-сосудистых катастроф.Глава 2. Собственные исследования2.1. Характеристика базы исследованияИсследование проводилось на базе ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского».На протяжении почти 200-летней истории и по сей день Краевая больница №1 является крупнейшим медицинским учреждением края по многим направлениям – коечной мощности, количеству посещений консультативной поликлиники и числу пролеченных в стационаре больных, числу выполненных операций, стабильно низкой общебольничной летальности.На сегодняшний день ГБУЗ ККБ № 1 крупнейшая современная клиническая больница Юга России, центр высоких технологий Южного федерального округа, где разрабатываются и внедряются самые современные методы исследования и лечения больных.Основными направлениями деятельности являются: диагностика и лечение сердечно-сосудистой, онко-торакальной патологии, травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата; специализированная нейрохирургическая, уронефрологическая медицинская помощь, микрохирургия глаза, комбустиологическая (при ожоговой травме) медицинская помощь, трансплантация.Исследование проводилось на базе кардиологического отделения №4.В отделении оказывается специализированная диагностическая помощь пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с учетом требований современной клинической кардиологии.