Диагностика и принципы лечения по подагре

Многовековая история изучения подагры открыла основные закономерности их возникновения и развития позволяющие сегодня предупреждать и эффективно контролировать клинические и лабораторные проявления этого заболевания. Вместе с тем, в последние десятилетия число пациентов с подагрой неуклонно множится, а диагностика этого «древнего» заболевания далеко не всегда является своевременной.
Для большинства пациентов подагрой врачами первого контакта есть врачи общей практики семейной медицины. Вместе с тем, результаты проведенных исследований свидетельствуют о недостаточной осведомленности врачей первичного звена о критериях диагностики и современных подходах к терапии подагры. Так до настоящего времени традиционно большинство семейных врачей рассматривают подагру, прежде всего, как «суставная» за ...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ПОДАГРА КАК ОСТРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ 4
1.1. Этиология и патогенез заболевания 4
1.2.Клиническая картина подагры 6
1.3.Подходы к диагностике подагры. 9
1.5 Осложнения подагры 13
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ 14
2.1. Направления лечения подагры 14
2.3. Процедура хирургического лечения 20
1.6 Профилактика подагры. 21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 22
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 24

Актуальность исследования.Термин «подагра» происходит от греческих слов podos и agra и означает «нога в капкане». Еще в V в. до н.э. сформировались первые представления об этом заболевании - учение о подагрическом диатезе. В известных «Афоризмах» Гиппократ обобщил описания отдельных признаков болезни, условий их возникновения и методов лечения. В XVII в. английский врач Th. Sydenham (который сам болел подагрой) достаточно подробно описал клинические проявления заболевания в своем исследовании Tractatusdеpodagraethydrops.
Во всем мире подагра является серьезной не только медико-социальной, но и медико-экономической проблемой учитывая значительную распространенность и склонность к развитию острых рецидивов артритов, которые приводят к длительной нетрудоспособности. В последние годы отмечаетс я тенденция к росту заболеваемости подагрой, особенно в развитых странах, что связано с увеличением продолжительности жизни, улучшением питания и улучшением диагностики заболевания.
Цель работы: изучить проявления подагры и указать основные пути лечения.
Задачи:
1. Проанализировать данные источников литературы
2. Изучить распространенность, этиологию, патогенез, клинику, осложнения, лечение и профилактику подагры
3. Провести клиническое наблюдение пациента с подагрой
Объект работы: пациент, страдающий подагрой
Предмет работы: особенности диагностики и лечения подагры по
современным методикам.

Как правило, это случается в случае первичного поражения многих суставов у лиц пожилого возраста.Признаки клинического распознавания тофусов:выявление узелкового образования, по сравнению четко очищенного от окружающих тканей и плотного, чем они;хрящевая, иногда каменистая, консистенция образования;зернисто-шероховатая поверхность;беловато-желтый цвет (в случае сравнительно неглубокого расположения)выявление локального тканевого отека, что любую поверхность и производит через поверхностную язву белую хрупковато-жидкую, жидкую или пастообразную массу [4].Таблица 3.Варианты течения подагрыТяжесть теченияКлинические проявленияЛегкийВ течение года возникают не более одного˗ двух приступов артрита, вовлекаются не более двух суставов, нет рентгенологических признаков суставной деструкции, а тофусы единичныеСредней тяжестиЧетыре ˗ пять приступов за год, поражения двух ˗ четырех суставов, умеренная косте ˗ суставная деструкция, множественные тофусы и некролитиазТяжелый Возникает не менее пяти атак артрита в течение года, характерными есть полиартрит с враденной косте˗ суставной деструкцией, многочисленные большие тофусы и выраженная нефропатияОсновные клинические особенности вторичной подагрычастое и раннее возникновение тофусов;значительная продолжительность атак;сравнительно частое и раннее развитие болезни;достаточно высокий уровень гиперукемии.Течение. Выделяют три варианта течения подагры: легкий, средней тяжести, тяжелое (табл. 2).ДИАГНОСТИКАВажное место в диагностике подагры принадлежит лабораторному исследованию мочекислого обмена (наличие СК в синовиальной жидкости, тофусах, содержание СК в сыворотке крови, в суточном количестве мочи и определения клиренса СК), а также определению степени активности подагрического воспалительного процесса. Во время подагрического приступа в периферической крови выявляется лейкоцитоз, увеличивается содержание С-реактивного белка, постепенно увеличиваются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), другие показатели острой фазы воспаления. Во время исследования экскреции СК определяют уровень суточной уратурии на фоне соблюдения пациентом трехсуточной диеты, которая исключает пурины. Высокое содержание уратов в суточной мочи (более 800 мг или более 3,6 ммоль / л) наблюдается при избыточном образовании СК, почечной гиперурикемии присуща низкая суточная уратура (до 300 мг или до 1,8 ммоль / л). В случае вовлечение в патологический процесс почек возможно диагностирования мочевого синдрома [9].При анализе синовиальной жидкости определяют высокий цитоз, снижение ее вязкости, наличие игольчатых кристаллов МУН. С помощью биопсии подкожных тофусов и последующей микроскопии на фоне дистрофических и некротических изменений тканей обнаруживают беловатую массу кристаллов МУН и признаки воспалительной реакции вокруг [15].Рентгенография суставов на ранних этапах развития подагры не проявляет каких-либо характерных изменений. Повторные частые приступы подагрического артрита приводят к изменениям в эпифизарных части костей. При этом обнаруживают остеопороз эпифизов или микрокист. Последние возникают в результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом (рис. 3). В тех случаях, когда большие кисты окружены плотным валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом «пробойника». Наряду с прогрессированием болезни увеличиваются размеры и количество костных кист, что, прорываясь наружу, образуют значительные краевые узуры. Одновременно на рентгенограмме можно уплотнения мягких околосуставных тканей, которое образуется в результатеРисунок 3. Рентгенограмма стоп больного подагрой: инфильтрация уратами тканей вокруг 1˗го правого плеснофалангового сустава, остеопороз костей І левого плеснофалангового сустава, образование кист.хронического воспаления и инфильтрации уратами. Развитие вторичного остеоартроза сопровождается субхондральным остеосклерозом и остеофитозом (Табл.3.).Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов у пациентов с подагрой позволяет выявить тофусы и «двойной контур» - дополнительную светлую линию параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ.С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно определить тофусы в структурах сустава у больных с отсутствием привычных подкожных тофусов. Эта методика также информативной при проведении дифференциальной диагностики тофусов и новообразований, инфекционных процессов, туннельных синдромов. Кроме того, МРТ может быть хорошим средством контроля эффективности гипоурикемических терапии благодаря возможности оценивать размеры и количество тофусов в динамике [14].Для диагностики подагрического артрита используют разработанные 1977 SL Wallace et al. критерии, которые в 2002 году было принято Всемирной организацией здравоохранения.Диагностические критерии подагры (SL Wallace et al., 1977)I. Характерные кристаллы МУН в синовиальной жидкости сустава и / илиII. Тофусы, содержащие кристаллы МУН, подтвержденные химической или поляризационной микроскопией и / илиIII. Положительные 6 из 12 перечисленных ниже признаков:1. Более чем одна острая атака артрита в анамнезе.2. Максимально выраженное воспаление сустава уже в первые сутки.3. Моноартикулярний характер артрита.4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.5. Отек и боль, которые локализуются в I плюсна фаланговом суставе.6. Одностороннее поражение суставов стопы.7. Подкожные узелки, напоминающие тофусы.8. Гиперуриксмия.9. Одностороннее поражение плеснофалангового сустава.10. Асимметричный отек пораженного сустава.11. Рентгенологически: субкортикальные кисты без эрозий.12. Отсутствие флоры в синовиальной жидкости сустава.В таблице 3 приведены данные о чувствительности и специфичности основных критериев для диагностики подагры.Рекомендации по диагностике подагры (EULAR, 2006)1. Внезапное начало, быстрое увеличение интенсивности боли, припухлости с максимумом в первые 6-12 ч; гиперемия кожи - характерные признаки для микрокристаллического заполнения, но не для подагрического артрита [22; 23].2. Диагноз можно установить на основании данных типичной клинической картины (рецидивирующий артрит метатарзофалангового сустава с гиперурикемией), однако без выявления кристаллов МУН он недостоверным.3. Достоверный диагноз подагры устанавливается на основании обнаружения кристаллов МУН в синовиальной жидкости или аспирате с тофусы.4. Рекомендовано проводить анализ синовиальной жидкости для выявления кристаллов МУН при любом воспалительном поражении суставов.5. На основании выявления кристаллов МУН в аспирате с бессимптомного сустава можно достоверно установить диагноз подагры в период между приступами.6. Поскольку возможно сочетание септического и подагрического артрита, в случае подозрения на артрит, вызванный грамположительной микрофлорой, следует всегда выполнять посев на стерильность и бактериоскопию синовиальной жидкости по Граму, несмотря на предыдущий положительный результат по идентификации кристаллов МУН.7. Хотя уровень СК в сыворотке крови является важнейшим фактором риска развития подагры, его определение не позволяет ни подтвердить, ни исключить это заболевание, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается, а во время ее острого приступа уровень СК в сыворотке может быть в пределах нормы [26; 27].8. В отдельных группах пациентов, особенно с осложненным семейным анамнезом относительно развития подагры, ранним дебютом (до 25 лет), при наличии мочекаменной болезни необходимо определять выведение СК почками.9. Поскольку рентгенографические изменения характерны для хронического подагрического артрита, рентгенография не является методом выбора в диагностике первичной ранней подагры.10. Следует учитывать факторы риска возникновения подагры, коморбидные заболевания, особенности метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, дислипидемия, гипертензия).Диференциальную диагностику проводят: при моноартрит - с острым инфекционным артритом, при полиартрите - с ревматоидным, ревматическим и реактивным артритом, в случае хронического течения - с остеоартрозом.Для дифференциальной диагностики острого подагрического кризис от острого инфекционного артрита необходимо тщательно собрать анамнез: для подагры характерны периодические приступы, часто обусловлены употреблением пищи с большим содержанием пуринов, алкоголя и т.п., которые проходят без остаточных явлений, для острого инфекционного артрита - наличие инфекции или травмы, затяжной течение артрита, лимфангит, хороший эффект от приема антибиотиков.От рожистого воспаления кожи подагра отличается наличием хронического полиартрита, бурсита, отсутствием данных о возможности инфицирования, отсутствием валикообразные инфильтраты на периферии, воспаленной участки кожи, буллезных элементов на ней, наличием болезненности не в периферии, а в ее центре.Ревматизм обнаруживают преимущественно у детей и подростков, он мигрирующий ход, часто сопровождается воспалительным поражением сердца и высокими титрами противострептококковых антител, что не характерно для подагры [1].Ревматоидному артриту свойственны:постепенное начало, а не острые кризисы;первые проявления в виде симметричного поражения суставов кистей (редко - плюснофалангового сустава большого пальца стопы)отсутствие гиперемии кожи над суставом;синдром утренней скованности;быстрое развитие мышечных атрофии;устойчивая высокая СОЭ, часто выявляется ревматоидный фактор;уже через несколько месяцев от начала болезни могут наблюдаться типичные рентгенологические признаки РА (в случае подагры - через 4-5 лет).У пациентов с РА рентгенологически часто обнаруживают общий остеопороз, а в случае подагрического артрита - локальный: только в костной ткани накапливается МУН, выявляют и дефекты костей - «пробойники». Общий остеопороз может наблюдаться на фоне сочетания подагры с первичным остеоартрозом.Реактивный артрит, как правило, проявляется олигоартрите воспалительного характера, часто поражаются опорные суставы. В течение трех недель до первого эпизода артрита в анамнезе у больного обычно выявляют инфекционные заболевания, вызванные сальмонеллами, шигэлами, кампилобактерами, хламидиями, или вакцинацию БЦЖ. Во время объективного обследования наблюдается воспаление мест прикрепления сухожилий, сарделькообразная форма пальцев кистей и стоп (дактилит). Внесуставные проявления включают конъюнктивит, уретрит, стоматит и псориазоформные поражения кожи. При рентгенологическом исследовании определяется отек мягких тканей, единственным изменением кости является дактилит [6].Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают как подагрические тофусы, однако в случае этого заболевания их обнаруживают в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы, как правило, не локализуются. В отличие от тофусов узелки имеют твердую консистенцию. Кроме того, в случае остеоартроза преимущественно поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, позвоночника, тогда как при подагре - плеснофаланговые и голеностопные.Хонлрокальциноз (псевдоподагра) развивается преимущественно у лиц старших возрастов и характеризуется поражением крупных суставов. Нападение псевдо-подагры менее выражен, но может длиться от нескольких часов до месяца, при этом в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция. Ураты - рентгеннегативни, под микроскопом имеют игольчатый вид и свойство двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе, кристаллы пирофосфата кальция - рентгенпозитивни, имеют под микроскопом клинообразную форму, и им не присуще свойство двойного лучепреломления.ЛЕЧЕНИЕЛечение больных подагрой должно быть направлено на ликвидацию острого приступа артрита и воспалительных изменений в суставах, снижение содержания в организме соединений СК, устранение внесуставных поражений, связанных с подагрой, восстановление функции опорно-двигательного аппарата.Эксперты Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) в 2006 и 2012 годах соответственно разработали руководства по ведению больных подагрой, включающие рекомендации по нефармакологическое лечение, лечение острого подагрического приступа и проведения гипоурикемической терапии.Общие принципы лечения подагры (EULAR, 2006; ACR, 2012) [25].Оптимальное лечение подагры включает фармакологические и нефармако логические средства и зависит от следующих факторов:Специальные факторы риска (уровень СК в крови, предыдущие нападения в анамнезе, рентгенографические признаки)Клиническая стадия заболевания (острый приступ, интермиттирующая, хроническая тофусная подагра)Общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, прием препаратов, повышающих уровень СК, взаимодействие лекарственных средств, сопутствующие заболевания).Обучение пациента и соответствующие рекомендации по модификации образа жизни, уменьшение массы тела в случае ожирения, соблюдение диеты, уменьшение употребления алкоголя, особенно пива - основные аспекты ведения пациентов с подагрой.Важным звеном лечения больных подагрой является коррекция сопутствующих заболеваний и таких факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение.Пациент должен соблюдать строгий постельный режим (желательным является иммобилизация пораженной конечности), на весь период обострения из пищевого рациона исключают мясные и рыбные продукты. Низкопуриновая диета (6 и 6е по Певзнеру) включает преимущественно жидкую пищу (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, настой шиповника, овощные супы, жидкие каши), некрепкий чай с молоком или лимоном, отвары пшеничных отрубей с сахаром или медом. Необходимо исключить богатые пуринами продукты (печень, почки, мозг, мясо и мясные бульоны, какао, шоколад), прекратить употребление алкогольных напитков. Желательно включать в рацион щелочные минеральные воды. Показано повышенное употребление витаминов В) и С. Объем жидкости в сутки следует довести до 2,0-2,5 л и не допускать голодания больного. Щадящее питание оправдано еще и потому, что обострение подагры часто сопровождается диспепсическими расстройствами. Такая диета будет способствовать нормализации пуринового обмена и уменьшению образования СК в организме (Табл.4.). Назначается на 1-2 недели, затем по мере затухания обострения рацион можно расширить за счет включения 1-2 раза в неделю по 100-150 г отварного мяса [20].Рекомендации по лечению острого приступа подагры (EULAR, 2006; ACR, 2012)Медикаментозное лечение необходимо начать в течение 24 часов после появления острого приступа подагры.Препаратами первой линии в случае острого приступа является колхицин (перорально) и / или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); если нет противопоказаний, предпочтение следует отдавать НПВП.Колхицин в высоких дозах может вызвать развитие побочных эффектов, некоторым пациентам с острой подагрой может быть достаточно низкой дозы (например, по 0,5 мг 3 раза в сутки).Аспирация синовиальной жидкости и внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (ГК) длительного действия является эффективным и безопасным методом лечения острого приступа подагры.Предназначена ранее гипоурикемическая терапия должна быть продолжена, несмотря на острую атаку подагрического артрита.Основные препараты для лечения острого подагрического приступа представлены в таблице 4.Рекомендации по проведению гипоурике-ческой терапии (EULAR, 2006; AC R, 2012)У пациентов с рецидивирующими острыми приступами, артропатией, наличием тофусов или рентгенологических признаков подагры показано назначение гипоурикс-ческой терапии.Цель гипоурикемической терапии - содействие растворению кристаллов и предотвращения их образованию; для ее достижения уровень СК в сыворотке крови следует удерживать ниже точки насыщения для МУН (0,360 мкмоль / л) [21].Таблица 4.Медикаментозное лечение острых приступов подагрыПрепаратРежима применения, которые изучались в клинических исследованияхАльтернативные режимы применения на весь период обостренияПримечанияНПЗПНапроксенВнутрь по 500 мг дважды в сутки в течение 5 днейВнутрь по 375˗500 мн дважды в сутки в течение 3 дней, потом по 250˗375 мн дважды в сутки в течение 4˗7 дней или до окончания обостренияИзбегать назначения у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, склонностью к кровотечениям, застойной сердечной недостаточностью, аллергическими реакциями на НПЗПИндометацинВнутрь по 50 мг 3 раза в день в теечние 2 дней, потом по 25 мг 3 раза в день в течение 3 днейВнутрь по 50 мг 3 раза в день в течение 3 дней, потом по 25 мг 3 раза в сутки в течение 4˗7 дней или до окончания обостренияКолхицинВнутрь 1.2 мг при первых симптомах, а через час ˗ дополнительные 0,6 мг Рассмотреть вариант назначения другого режима через 12-24 ч после приема второй дозы колхицина (например, колхицин внутрь по 0,6 мг дважды в сутки или НПВП, или ГК -до окончания обострения)• Избегать применения у больных пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функций печени, острой нтестинальн мало нужно полагаться симптомами• Уменьшение, если одновременно пациент получает средства, которые подавляют СУРЗА4 (например, циклоспорин, кларитромицин, некоторые противовирусные, антимикотические препараты, блокаторы кальциевых каналов, грей-пфрутовий сок) • Отслеживать состояние желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, кроветворных органовГКПреднизолон/преднизонПреднизолон 30 ˗ 35 мг/сутки в течение 5 днейПреднизолон 30-60 мг / сут в течение 2 дней (доза зависит от тяжести обострения), затем снижать на 5-10 мг (в зависимости от первоначальной дозы) каждые 2 дня в течение 10 дней• Назначать осторожно пациентам сгипергликемией и застойной сердечной недостаточностью• Могут применяться у больных с тяжелой почечной недостаточностьюПрепаратами первой линии для проведения гипоурикемических терапии являются ингибиторы ксантиноксидазы (Алопуринол или фебуксостат).Аллопуринол можно применять для длительной гипоурикемических терапии. Лечение необходимо начинать с низкой дозы (не более 100 мг / сут) и при необходимости каждые 2-4 недели постепенно повышать дозу до достижения целевого уровня СК (в среднем поддерживающая доза составляет 300 мг / сут).