Роль самоконтроля за артериальным давлением у пациентов с артериальной гипертензией

В данной курсовой работе рассмотрена этиология, классификация, клиническая диагностика, лечение артериальной гипертонии. Тема «Артериальная гипертония» очень объемна, включает множество подходов к диагностике, лечению. Несмотря на то, что проблема лечения артериальной гипертонии широко обсуждаема, актуальна, постоянно ведутся новые разработки, исследования, поиски новых лекарственных средств, путей коррекции эффективность гипотензивной терапии (достижение целевых значений АД, снижения сердечно-сосудистого риска) не высока.
Одной из причин неэффективности лечения АГ является недостаточная приверженность пациентов к лечению. В работе доказана положительная роль самоконтроля АД в приверженности к лечению, а следовательно и в улучшении результатов терапии. Рассмотрены причины по которым паци ...

Список сокращений 1
Введение 2
Глава 1 5
1.1 Классификация артериальной гипертонии 5
1.2 Клиническая картина и диагностика артериальной гипертонии 8
1.3 Лечение артериальной гипертонии 11
1.3.1 Немедикаментозная терапия 11
1.3.2 Медикаментозная терапия 12
1.4 Вывод 17
Глава 2 18
2.1 Материалы и методы исследования роли самоконтроля артериального давления на приверженность к лечению 18
2.2 Результаты исследования влияния самоконтроля артериального давления на приверженность к лечению 20
2.3 Пути повышения уровня самоконтроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией 21
2.4 Вывод 22
Заключение 23
Литература 25
Приложения 28

Артериальная гипертония одна из наиболее значимых медико-социальных проблем в современном мире. Более 40% населения России страдают повышенным артериальным давлением, что в свою очередь является одним из первостепенных факторов риска основных сердечно-сосудистых заболеваний, которые определяют высокую смертность.
По данным ВНОК распространенность артериальной гипертонии в России составляет 39,5%, из этих пациентов регулярно принимают лекарственные препараты 59,4%, а эффективность терапии отмечает всего лишь 21,5%. Немаловажное значение в эффективности антигипертензивной терапии играет приверженность пациентов к назначенному лечению. Приверженность к терапии АГ складывается из многих факторов:
-осведомленности о своем заболевании и рисках осложнений,
-доверии к врачу и назначенному препа рату,
-самоконтроль артериального давления в амбулаторных условиях (что отражает степень заинтересованности в лечении),
-положительный результат от назначенной терапии, как объективный в виде достижения целевых значений артериального давления, так и субъективный (улучшение самочувствия),
-отсутствие или сведение к минимуму побочных эффектов от лекарственных препаратов.
В данной курсовой работе рассматривается проблема самоконтроля АД у пациентов с АГ, как фактор эффективности антигипертензивной терапии.
Целью исследования является доказать значимость самоконтроля АД в эффективности антигипертензивной терапии, определить пути повышения приверженности к самоконтролю АД у лиц с АГ.
Задачи исследования : путем изучения литературы в том числе научных публикаций по данной тематике провести анализ и сделать выводы о влиянии самоконтроля АД у пациентов с АГ и результатах проводимой у них терапии, а также изучить возможные способы повышения приверженности к самоконтролю.
Объектом исследования служит самоконтроль АД у пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинической практике участкового терапевта, выявление факторов, обуславливающих использование метода самоконтроля АД, а также определение роли самоконтроля АД в эффективности назначенной антигипертензивной терапии.
Предметом исследования являются группы лиц с диагнозом АГ , которые используют самоконтроль АД в амбулаторных условиях и не использующих этот метод, а также результат антигипертензивной терапии у этих лиц.
В качестве гипотезы исследования выступило предположение, что у лиц с АГ осуществляющих самоконтроль АД приверженность к лечению и эффективность терапии выше, чем у пациентов игнорирующих этот метод.
Метод исследования роли самоконтроля АД основан на изучении литературы, научно- исследовательских данных по этому поводу, анализе и интеграции полученных результатов.

Правила измерения АД. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД. Для правильного измерения АД значение имеет положение больного: в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Перед измерением АД не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая, курить, использовать препараты из группы симпатомиметиков. АД должно измеряться в покое, после 5-ти минутного отдыха, если измерению АД предшествовала физическая нагрузка отдых должен составлять 20 минут. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки испытуемого. Очень важным в измерении АД считается кратность измерения АД. Для более точной оценки уровня АД проводить исследование необходимо не менее 2-х раз на каждой руке. Для подтверждения факта повышения АД измерение должно проводиться не менее двух раз с интервалом не менее недели.Из лабораторных исследований необходимо провести общий анализ крови, мочи, определения глюкозы крови, обязательно исследуется липидный спектр, оценивается уровень атерогенности. Также из биохимических анализов назначается креатинин, мочевина, общий белок, мочевая кислота, фибриноген, Са , К крови. По результатам последних исследований в перечень измеряемых параметров полезно определять уровень С-реактивного белка. В настоящее время С-реактивный белок рассматривается не только как маркер воспаления, но и предиктор сердечно-сосудистого риска [].В клинической практике довольно часто приходиться использовать метод суточного мониторирования АД. Он позволяет подтвердить диагноз АГ, оценить колебания АД в течение суток, влияние нагрузки, лекарственных препаратов на уровень АД, помогает подобрать оптимальную лекарственную терапию.На ЭКГ начиная со II стадии возможно появлении таких признаков АГ, как отклонение электрической оси сердца влево и гипертрофия левого желудочка. При проведении ЭхоКГ можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, межпредсердной перегородки, признаки нагрузки на левый желудочек.Также для оценки поражения органов мишеней необходимо провести исследование глазного дна. Дополнительно рекомендовано УЗИ почек и надпочечников, УЗИ почечных артерий, брахиоцефальных артерий, определение микроальбуминурии. При подозрении на симптоматическую АГ определяют в крови концентрацию альдостерона, кортикостероидов, активности ренина плазмы крови, определение катехоламинов в суточной моче, проводят брюшную аортрографию, МРТ надпочечников и головного мозга.1.3 Лечение артериальной гипертонииОсновной целью лечения АГ является снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения такой необходимо не только достижение АД до целевого значения, но и коррекция факторов риска (дислипидемия, курение, ожирение), лечение сопутствующих заболеваний.Целевым значением АД при лечении АГ принято считать < 140/90 мм рт ст у всех пациентов с АГ. При хорошей переносимости гипотензивной терапии оправдано снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуемый уровень АД следует держать менее 130/80 мм рт.ст. Следует отметить, что у подилых пациентов довольно трудно достичь целевых значений. Не рекомендуется снижать АД ниже 110/70 мм рт ст. После диагностики АГ, установления степени, стадии, сердечно-сосудистого риска, наличия сопутствующих заболеваний вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. В настоящее время считается, что степень сердечно-сосудистого риска является определяющим показателем для назначения антигипертензивных препаратов. Существуют исследования в которых доказано, что у лиц с высоким нормальным АД , но имеющих высокую степень риска оправдано назначение антигипертензивной терапии.При умеренном риске и 1 степени АГ врач решает когда начинать медикаментозную терапию. Считается допустимым наблюдение за таким больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале медикаментозной терапии. До этого допустима коррекция АД с помощью немедикаментозных методов. 1.3.1 Немедикаментозная терапияЛечение АГ начинается с мероприятий по изменению образа жизни. К этой группе рекомендаций можно отнести отказ от курения, снижение потребления алкогольных напитков, увеличение физической нагрузки ( в пределах позволительного, индивидуально для каждого пациента), нормализация массы тела, изменение режима питания ( увеличение рациона в сторону потребления растительной пищи, молочных продуктов, уменьшения жиров). Очень важное значение в нормализации уровня АД имеет ограничение потребления поваренной соли до 5г/сут и жидкости.1.3.2 Медикаментозная терапияУ всех пациентов с АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых антигипертензивных препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Только у 50% пациентов возможно достижение целевых значений АД с помощью монотерапии. Переход на комбинированную терапию обязателен при неэффективности монотерапии. Низкодозовая комбинированная терапия в начале лечения подразумевает подбор наиболее оптимальной комбинации препаратов. У каждой из этих стратегий есть свои недостаткт и достоинства. При монотерапии не всегда с первого раза удается подобрать эффективный для данного пациента препарат, что снижает приверженность к лечению. При комбинированной же терапии возможна ситуация когда пациент принимает лекарство, в котором для него нет необходимости, однако низкодозовая комбинированная терапия позволяет свести к минимуму побочные эффекты. У пациентов с изначальным уровнем АД более 160/100, а также с СД, поражением почек полнодозовая терапия назначается с самого начала. Выбор антигипертензивного препаратаИнгибиторы АПФ. Это наиболее распространенная группа гипотензивных препаратов. Ее преимущество в том, что кроме гипотензивного эффекта обладает нефропротективным и кардиопротективным действием. Существуют ИАПФ короткого действия (каптоприл), средней продолжительности действия (эналаприл) и длительнодейстующие (фозиноприл, периндоприл, лизиноприл, квадраприл). В настоящее время отдается предпочтение препаратам с длительным действием, они назначаются один раз в сутки.Показанием к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии являются: сочетание АГ с сердечной недостаточностью, сочетание АГ и ИБС, диабетическая нефропатия, АГ и хронические заболевания бронхов, АГ в сочетании с СД или нарушением толерантности к углеводам, АГ и повышение мочевой кислоты при лечении диуретиками, выраженная гиперлипидемия у больных с АГ, сочетание АГ с облитерирующими заболеваниями сосудов.Ингибиторы АПФ обладают следующими нежелательными эффектами: при длительном применении возможно угнетение кроветворения, аллергические реакции, со стороны пищеварительной системы возможно появление тошноты, неприятных ощущений во рту, нарушения стула, сухой кашель (довольно частое побочное явление, чаще появляется у женщин и некурящих больных).Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ: индивидуальная гиперчувствительность к препарату, аортальный стеноз, беременность, лактация, стеноз почечных артерий.Бетта- адреноблокаторыГипотензивный эффект БАБ обусловлен уменьшением ЧСС и минутного объема крови. БАБ способствуют уменьшению массы миокарда, что снижает риск развития инфаркта миокарда. БАБ делятся на некардиоселективные (анаприлин, обзидан, соталол) и кардиоселективные (метапролол, бисопролол, небивалол, бетаксалол, карведилол). Показания для длительной монотерапии гипертонической болезни БАБ и факторы, влияющие на выбор препарата: АГ с наличием гипертрофии левого желудочка, АГ в сочетании со стенокардией, инфарктом миокарда, аритмиями, синусовой тахикардией, АГ в сочетании с беременностью. Следует иметь в виду, что у пациентов с дислипидемией предпочтение следует отдавать кардиоселективным БАБНежелательные лекарственные реакции БАБ: брадикардия, замедление АВ-проводимости, способствуют повышению гликемии крови, усиление бронхоспазма, способна провоцировать синдром Рейно, некоторые могут вызывать сонливость, повышение триглицеридов, нарушения половой функции у мужчин.ДиуретикиДиуретики в течение многих лет применяются не только качестве мочегонных средств, но и в целях снижения АД. Во время терапии многими другими лекарственными препаратами отмечается задержка натрия и воды в организме, что существенно снижает их эффективность. В таких случаях комбинация с диуретиками нивелирует этот эффект и усиливает гипотензивное влияние препарата.Диуретики различают по механизму действия: -тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид);-петлевые (фуросемид);-с вазодилатирующими свойствами (индапамид);-К-сберегающие (верошпирон).Выбор препарата этой группы обусловлен индивидуальными особенностями пациента.При применении тиазидных диуретиков возможно возникновение: гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, гипомагниемии, гиперурикемии, гипергликемии. Так как частота очных эффектов довольно высока монотерапия этими препаратами крайне нежелательна.Из петлевых диуретиков наиболее часто применяется фуросемид. Фуросемид незаменим при гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких. Также является препаратом выбора в лечении больных с нарушение функции почек.Диуретики с вазодилатирующими свойствами (индапамид) наиболее часто применяется в комбинации с другими гипотензивными препаратами.Основными показаниями к назначению диуретиков при являются: объеемзависимый вариант АГ, высокая стабильная АГ, АГ в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями периферических артерий, почечной недостаточностью.Блокаторы кальциевых каналовБКК не изменяют липидного профиля плаз¬мы, толерантности к углеводам, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не нарушают половой функции у мужчин, не ухудшают бронхиальную проводимость, не снижают физическую работоспособность, так как не усугубляют мышечную слабость.БКК делятся на дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).Нифедипин используется как для лечения кризов ( наиболее быстрого и короткого действия), также существуют пролонгированные формы для длительного применения.Наиболее частыми побочными эффектами нифедипина являются: головная боль, покраснение лица, пастозность стоп, учащение приступов стенокардии.Основные противопоказания к назначению нифедипина: стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение сократительной способности миокарда, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.Верапамил и дилтиазем может дать следующие нежалательные реакции: брадикардия, снижение сократительной способности миокарда, запоры, может усиливать гликозидную интоксикациюОсновные противопоказания к лечению верапамилом и дилтиаземом: Ав- блокада, брадикардия, сердечная недостаточность.Показания к преимущественному назначению антагонистов кальция при артериальной гипертензии: АГ в сочетании с вазоспастической стенокардией, дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких, диабетической нефропатией, хронической почечной недостаточностью, некоторыми нарушениями ритма серда.Антагонисты рецепторов ангнотензина II (сартаны)Преимуществами сартанов являются их хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, свойственных ингибиторам АПФ. Показания к применению препарата такие же, как и для ингибиторов АПФ. В настоящее время широко стали применяться препараты класса агонисты I 1-имидозолиновых рецепторов (физиотенз). Они обладают хорошей переносимостью, высокой эффективностью, способствуют снижению гликемии крови.Эффективные комбинации препаратов. Наиболее эффективными комбинациями антигипертензивных препаратов являются: ИАПФ+диуретик, БАБ+диуретик, сартаны+диуретик, БКК+ИАПФ, БКК+диуретик, агонисты I 1-имидозолиновых рецепторов+диуретик. Возможно назначение трех и более препаратов.1.4 ВыводАртериальная гипертония – заболевание с достаточно сложным и разнообразным механизмом развития. Кроме того осложнения этого заболевания часто носят фатальный характер. Для оценки риска, прогноза заболевания необходимо учитывать множество факторов , как уровень АД, стадию АГ, наличия поражения органов мишеней, ассоциированных состояний, стратификацию риска. Все это учитывается при подборе гипотензивной терапии.В достижении целей лечения АГ необходимо длительное врачебное наблюдение с регулярным контролем назначенных рекомендаций в том числе по изменению образа жизни и соблюдению режима приема антигипертензивных препаратов, при необходимости коррекции терапии. Глава 22.1 Материалы и методы исследования роли самоконтроля артериального давления на приверженность к лечению В научно-исследовательской работе «Значимость самоконтроля артериального давления в повышении приверженности пациентов к лечению», проведенной Агаевым АА в 2012 году было проведено наблюдение 374 пациентов с диагнозом АГ в поликлиниках г. Баку. Оценку приверженности проводили путем анкетирования пациентов. Для этой цели был разработан опросник из 4-х простых вопросов. За каждый положительный ответ ставился 1 балл. Приверженным к лечению считался пациент набравший 4 балла.