Особенности восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта

Заключение
Анализ литературных источников показал, что в современных условиях, в каких находится отечественная стоматология, эстетическое восстановление дефектов твердых тканей зубов у больных с заболеваниями пародонта проводится врачами чаще всего с использованием композиционных материалов и стеклоиономерных цементов, имеющихся в наличии. При этом мало кто из врачей учитывает показания и противопоказания к их применению, а также особенности, влияющие на качество реставраций, включая их эстетические свойства.
Профилактика пародонтита позволяет устранить процесс и не допустить осложнений. В первую очередь, это гигиена полости рта, регулярный прием витаминов и микроэлементов. Также профилактика пародонтита включает посещение стоматолога два раза в год и своевременное лечение заболеваний внут ...

Оглавление
Введение 1
Глава 1. Восстановление контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта (обзор литературы) 4
1.1. Заболевания пародонта (ЗП) причины и классификация 4
1.2.Лечение и профилактика заболевания парадонта 14
Глава 2. Методы восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта 22
2.1.Восстановление контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта 22
2.2. Современные материалы и способы восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта 29
Заключение 60
Список литературы 61

Введение
Согласно статистике практически 2/3 населения планеты сталкиваются с такими заболеваниями, как воспаление пародонта, острый пародонтит, гингивит, пародонтоз и так далее. Вся сложность патологий в том, что, например, признаки пародонтита появляются только на последних стадиях, поэтому лечение в домашних условиях затрудненно. Классификация заболеваний пародонта по МКБ 10 включает большое количество патологий, поражающих пародонт.
Пародонт представляет собой сложный многофункциональный комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб, связанных между собой морфологически, функционально и генетически, и включает десну, периодонт, цемент корня зуба и зубную лунку (альвеолу).
Заболевания пародонта – одна из актуальных проблем стоматологии. В эту группу включены все патологические процессы , возникающие в пародонте. Они могут быть различной степени тяжести и развиваться самостоятельно или на фоне общих соматических заболеваний. Патологические процессы в пародонте могут носить воспалительный или дистрофический характер (нередко наблюдается их сочетание). Заболевания пародонта приводят к значительным нарушениям зубочелюстной системы, развитию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и в большинстве случаев – к инфекционной сенсибилизации, хронической интоксикации и изменению иммунного статуса организма.
По данным ВОЗ, каждый взрослый человек старше 30 лет страдает заболеваниями пародонта в той или иной степени. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля заболевания пародонта составляют до 90% от общего числа обращений и встречаются у лиц разного возраста [8]. Резкое увеличение распространенности заболеваний пародонта, потеря большого количества зубов в результате их прогрессирования, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава, нарушение акта жевания и речи, влияние на общее состояние организма и снижение качества жизни человека требуют пристального внимания специалистов к данной патологии не только как к общемедицинской, но и социальной проблеме.
Как показывает анализ литературных данных, актуальной является проблема восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.
Цель исследования: изучение особенностей восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.
Задачи исследования:
1. Изучить заболевания пародонта причины и классификация.
2. Рассмотреть тактику лечения и профилактику заболевания парадонта.
3. Проанализировать восстановление контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.
4. Изучить современные материалы и способы восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.
Методы исследования: теоретический анализ литературы по тем исследования.

Отечественные исследования по оценке качества пломб показали, что в сроки свыше 5 лет более 20% пломб были «неудовлетворительными» или утрачены [47]. По мнению В.В. Патюкова (1999), С.Б. Улитовского (2001), состояние пломб зависит от срока наблюдения, от выполнения врачом принципов препарирования и работы с пломбировочными материалами, от соблюдения пациентом рекомендаций по гигиене полости рта [14].Однако самым важным фактором является правильный выбор пломбировочного материала [27]. По данным А.И. Николаева и Л.М. Цепова (2001), проблема выбора материала для пломбирования пришеечных дефектов зубов остается актуальной, так как строение твердых тканей зуба и близость пульпы исключают возможность создания полости достаточной глубины и необходимых ретенционных пунктов [7]. Важно правильно выбрать пломбировочный материал с учетом модуля упругости. Последний определяет соотношение между нагрузкой и деформацией. Согласно информации, содержащейся в инструкциях производителя, одни и те же пломбировочные материалы следует использовать как для пломбирования дефектов жевательной поверхности моляра, так и пришеечной области резца, однако совершенно очевидно, что материалы для восстановления столь разных зон зубов должны обладать различными свойствами.В настоящее время наиболее популярными материалами для эстетической реставрации зубов в пришеечной области являются композиционные пластмассы и стеклоиономерные цементы. Также хорошо зарекомендовали себя непрямые реставрации (вкладки) и матричная система.2.2. Современные материалы и способы восстановления контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонтаС момента разработки первого стоматологического композита прошло более 45 лет. И сегодня они используются почти во всех областях стоматологии [28]. Разработка и введение в практику новейших клинических методик позволили придти к выводу о более широких возможностях композитов в восстановлении зубов по сравнению с любыми другими материалами [42].Технология композиционных материалов находится в стадии постоянного усовершенствования. К сожалению, не все врачи успевают вовремя ознакомиться с правильным применением современных материалов. А их использование у больных с заболеваниями пародонта имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать для получения, как больным, так и врачом, желаемого результата [27].Композиционные материалы характеризуются высокой адгезией к тканям зуба, устойчивостью к истиранию, хорошей полируемостыо, высокой скоростью отверждения, имеют расцветки, близкие к основным оттенкам зуба [4].Стоматологические композиты - это материалы, состоящие из полимерной матрицы, укрепленной включением наполнителя (кремниевое стекло), соединенного с матрицей благодаря обработке специальным агентом - силаном. Основными мономерами, используемыми для получения матрицы композитов, являются 2,2-бис [4-(2-гидрокси-3-метакрилокси- пропокси) фенил]пропан (бис-ГМА) и уретандиметакрилаты или модификации этих мономеров. Наиболее распространенным из уретанов является 1,6-бис-(метакрилокси-2-этоксикарбонил-амино)-2,4,4-триметилгексан (УДМА) [25]. Некоторые производители используют модифицированные производные мономера бис-ГМА. Каждый из этих компонентов является очень важным для успеха реставрации. Однако наиболее важен состав полимерной матрицы и наполнителя [29].Существует множество различных неорганических наполнителей, в том числе, - тонко диспергированное стекло, содержащее барий, стронций и силикаты, или циркониево-кремниевые наполнители, получаемые путем химического синтеза [31]. Наиболее часто используемым силановым агентом для соединения наполнителя с полимерной матрицей является ме- такрилоксипропилтриметоксилан [8].В 1992 году была принята классификация современных композитных материалов, где композиты подразделялись по составу, по способу отверждения и по назначению. В настоящее время отсутствует реальная, отражающая современное состояние вопроса, систематизация пломбировочных материалов [29]. Сегодня наиболее часто клиницистами используется классификация F. Lutz и R.W. Philips (1983), созданная на основе размера частиц наполнителя, и дающая представление о свойствах различных классов композитов, возможности их клинического применения [28]. Согласно этой классификации композиты по дисперсности наполнителя бывают: макронаполненные; мининаполненные; микронаполненные; гибридные и мелкодисперсные гибридные композиты (микрогибриды).Пломбы из макрофилов целесообразно применять для восстановления полостей II и IV класса, а также для пломбирования тех дефектов твердых тканей зубов, при которых не имеет значения эстетический результат. Мининаполненные композиты имеют размер частиц наполнителя -3-5 мкм. Микронаполненные композиты содержат микрофилированные частицы диоксида кремния и других наполнителей размером 0,04 - 0,4 мкм. Имеют высокие эстетические качества вследствие их отличной поли- руемости и способности сохранять поверхность гладкой с течением времени. Однако их механические, прочностные свойства снижаются [27]. В состав гибридных композитных материалов входят частицы наполнителей различного размера (0,04 - 5 мкм), формы и состава. Материалы класса гибридов имеют более универсальные показания для лечения всех кариозных полостей, некариозных поражений и дефектов твердых тканей зуба. Пломбы из указанных материалов обладают максимальной прочностью, высокой цветостабильностью, минимальной усадкой, хорошей полируемостью и длительным сохранением блеска поверхности [6].Около 35 лет назад были разработаны первые микрогибридные композиты, размер частиц наполнителя в которых колебался в пределах 0,04 - 1 мкм, при наполненности 65 - 75 масс.%. Они характеризуются наиболее оптимально подобранным составом модифицированной полимерной матрицы и частиц неорганического наполнителя различных размеров: микро-, мини- и макрочастиц [6]. Это позволяет достичь еще лучших физико-механических свойств и полируемости материала [16].К основным преимуществам гибридных композитных материалов, дающим возможность широко использовать их для любых видов реставрационных работ, следует отнести и цветовую гамму [6]. Так, в шкале расцветок присутствуют цвета эмали, дентина и специальные опаковые расцветки, дающие возможность снизить прозрачность реставрации и замаскировать цветовые дефекты тканей зуба. Кроме этого, гибридные композиты устойчивы к истиранию, что позволяет использовать их для восстановления моляров и пломбирования дефектов V класса, где прочность должна сочетаться с эстетичностью [29].После полирования поверхность гибридных композитов приобретает блеск, сравнимый с блеском сухой эмали, что предотвращает прокрашивание пищевыми красителями, адсорбцию микроорганизмов, а, следовательно, - развитие гингивита и вторичного кариеса. Данные материалы позволяют в ряде случаев работать без наложения изолирующей подкладки, которая создает нежелательную дополнительную толщину и может отрицательно повлиять на адгезию, цветовую гамму и прозрачность реставрации [14]. Это особенно важно в пришеечной зоне, где глубина формируемой полости минимальна [19].Таким образом, гибридные композитные материалы являются универсальными для восстановления всех видов кариозных и некариозных поражений [1].В октябре 2002 года на международной стоматологической выставке в Вене компания «ЗМ» представила революционно новый материал «Filtek Supreme» - нанонаполненный композит. Отличительной его особенностью является принципиально новый вид неорганического наполнителя: кремниево-циркониевые частицы сферической формы 5-75 нм. Часть этих частиц агломерирована в комплексы-нанокластеры (0,6 - 1,4 мкм), что позволило наполнить материал до 78,5% по весу [67]. Благодаря этому «Filtek Supreme» сочетает в себе эстетику микрофильного и прочность микрогибридного композитов [6]. Некоторые дентинные адгезивы, такие как «Prime&Bond» («Densply»), также содержат частицы нанонаполнителя для упрочнения гибридного слоя.Важным фактором проведения успешной реставрации является подготовка зуба к пломбированию. По данным многих авторов обработка зубов перед реставрацией различными фтористыми пастами, гелями, лаками отрицательно сказывается на микропроницаемости композитных материалов [10]. Так, аппликация фтористого олова с содержанием фтора 0,71% для предварительной обработки дентина, ухудшает прочность связи дентинного связующего агента [20].При препарировании полостей по V классу необходимо помнить, что расстояние от шейки зуба до пульпы незначительно [12]. Следовательно, дно полости должно повторять кривизну вестибулярной поверхности. После препарирования полость V класса имеет, как правило, почкообразную форму [5]. В случае всестороннего обрамления полости эмалью все края скашивают не менее, чем на 0,5 мм. Участки ретенции шириной 1,5-2 мм формируют по четырем условным углам [17].Если пришеечный край полости расположен в корневом цементе или дентине, то скос делают по окклюзионному краю, а в области шейки формируют макромеханическую ретенцию, например, обратноконусным бором. При изоляции от ротовой жидкости следует использовать ретракционную нить, контурные матрицы, клинья, держатель десневого края.Необходимым этапом в подготовке зуба к реставрации композитом является кислотное протравливание, введенное в стоматологическую практику M.G. Buonocore (1955) и обсуждаемое многими авторами [6]. Использование этой техники значительно увеличивает площадь поверхности эмали для взаимодействия с мономерами и приводит к росту ее активности за счет снижения поверхностного напряжения, что способствует проникновению мономеров адгезивной системы в образовавшиеся углубления [8]. В результате полимеризации создается прочное соединение по принципу микроретенции [14].М. Brannstrom с соавт. (1977) сравнивали при помощи метода сканирующей электронной микроскопии поверхность эмали после 15 и 20 сек. протравливания [21]. Существенной разницы во внешнем виде поверхности эмали замечено не было. М.А. Latta с соавт. (1998) с помощью того же метода изучили in vitro воздействие на эмаль кислотного травления 37% фосфорнокислым гелем в течение 15 и 60 сек., а также определяли адгезионную прочность на сдвиг. Исследователи не нашли разницы между образцами исследуемых групп ни по микроскопическим признакам характера травления, ни по поверхностной морфологии протравленных образцов [27].Исследования E.L. Pashley (1998) показали эффективность протравливания не только эмали, но и дентина [24]. Развитие адгезивной технологии привело к появлению систем, содержащих в своем составе слабые кислоты или мономеры с низким уровнем pH. По мнению производителей, данная инновация «уменьшает количество этапов реставрации и экономит рабочее время». Но, в то же время, N. Kanemura с соавт. (1998) наблюдали, что пенетрация мономеров в поверхностную эмаль гораздо сильнее при протравливании фосфорнокислым гелем, чем при обработке «самопро- травливающей» адгезивной системой [26].Существенную роль в соединении композитного пломбировочного материала с тканями восстанавливаемого зуба играет механическая ретенция, которая образуется в результате препарирования твердых тканей зубов в процессе формирования полости и протравливания эмали и дентина. Однако и после такой подготовки прочность соединения «пломба-зуб» недостаточна [14].В связи с этим, с целью улучшения адгезионного сцепления композита с тканями зуба используются адгезивные системы [8]. В качестве эмалевых адгезивов применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, имеющие невысокую вязкость и способные проникать на всю глубину протравленной эмали [23]. В межпризменных участках полимеризованный адгезив образует отростки, формируя механическое сцепление с поверхностью эмали и способствуя микроретенции композита [11].Включенные в состав адгезива праймеры и кондиционеры способствуют образованию прочной связи с дентином: происходит пропитывание деминерализованного дентина гидрофильными мономерами и сцепление его с обнаженными коллагеновыми волокнами [23]. Некоторые современные системы адгезивов имеют в своем составе и фтор, который оказывает кариесостатический эффект [19].Однако в пришеечной зоне зуба эмали мало и поэтому важным становится обеспечение адгезии к дентину. Последняя принципиально отличается от адгезии к эмали двумя основными моментами. Во-первых, дентин в большей степени состоит из органических соединений, его аминокислотный состав белков типичен для коллагенов [30]. Во-вторых, обнаженная поверхность дентина не может быть сухой. Содержание воды в дентине 10%, что несравнимо больше, чем в эмали [14]. Следовательно, связующим элементом с дентином может быть только гидрофильное соединение, а не гидрофобное, как в случае эмалевых адгезивов [28].Е.С. Munskgaard и Е. Asmussen (1984) предположили, что альдегид и гидроксиэтилметакрилат (НЕМА) могут соединяться с коллагеновыми волокнами [23]. Для обнажения коллагена и деминерализации дентина они использовали ЭДТА. Н. Chigira с соавт. (1989) показали, что добавление глютаральдегида к гидрофильному НЕМА имело ограниченное влияние на адгезию [23]. Этот факт свидетельствовал о том, что способность альдегидов соединяться с коллагеном играла незначительную роль в сцеплении с дентином. Следовательно, деминерализация дентина и проникновение НЕМА были главными факторами, ответственными за образование соединения [31].Фактором, препятствующим адгезии к дентину, является так называемый смазанный слой, образующийся при механической обработке дентина [8]. Этот слой похож на гель, включающий кристаллы гидроксиапатитов, соединенные протеинами. Он появляется в результате денатурации коллагена, которая происходит вследствие повышения температуры при препарировании дентина бором. Кроме того, в этом случае присутствуют элементы внедентинного происхождения, такие, как: слюна, бактерии, клеточные элементы крови и их оболочки. Толщина слоя, по мнению разных авторов, составляет от 0,5 до 1,5 мм.Имеющиеся в настоящее время дентинные адгезивы по способу достижения микромеханической связи между композитным пломбировочным материалом и дентином можно выделить в 2 группы [24]. Для первой группы адгезия создается после полного удаления смазанного слоя при помощи кислотной протравки с обнажением дентинных трубочек. Вторая группа предусматривает использование смазанного слоя в качестве бондингового субстрата. Адгезивные системы третьего поколения были разработаны в начале 90-х годов прошлого века. Общим для них является принцип тотального травления, то есть одновременного протравливания эмали и дентина [15].Обособлено в этом ряду стоят новые разработки фирм ЗМ ESPE: «Prompt L Pop» и Heraeus Kulzer - «I Bond», в состав которых входят кондиционер, праймер и адгезив одновременно, что позволяет значительно уменьшить время для проведения реставрации. Кроме того, эти адгезивы предотвращают появление постоперационной чувствительности, так как при их применении невозможно пересушить дентин, как при использовании адгезивов после тотального протравливания [27].По данным Л.Н. Максимовской и ЕЛО. Косиновой (2007) прочность адгезии на разрыв повышается, если механизм сцепления обеспечивается химическими и механическими (включая трансформацию «смазанного слоя») его составляющими [13]. Успех реставрации зависит и от полимеризации композитных материалов. От степени полимеризации зависят многие физические и механические свойства материала. В свою очередь степень полимеризации также зависит от множества разнообразных факторов, таких как наличие активаюров и ингибиторов полимеризации, химическая структура мономеров, химическая или световая энергия, сообщаемая для активации реакции, состав наполнителя, цвет композита [29]. Для получения пломбы хорошего качества необходимо применять фотополимеризаторы с достаточной плотностью светового потока - 500 мВт/см , хотя чрезмерная стартовая мощность может привести к высоким напряжениям и дебондингу. Это является определяющим моментом в создании фотополимеризационных устройств «Soft-start»-Knacca с многоступенчатым уровнем полимеризации - так называемым «мягким стартом».Реакция полимеризации сопровождается усадкой. Напряжение, связанное с полимеризационной усадкой является одной из наиболее значимых проблем современных материалов, так как этот фактор отрицательно влияет на герметичность соединения материала с тканями зуба, ухудшает эстетические показатели [20].В процессе полимеризации композитных материалов их объем сокращается приблизительно на 3 - 5% [32]. Сила усадочного напряжения обычно превышает силу адгезии к стенкам полости, что приводит к образованию краевых щелей, как следствие - образование вторичного кариеса. Обнажение краев пломбы приводит к ее дисколориту, проникновению бактерий, развитию гиперчувствительности, гингивита [40]. Увеличение количества наполнителя в композитном материале, метод направленной полимеризации и использование послойной техники приводят к уменьшению полимеризационной усадки. Накладывание композита малыми порциями сводит к минимуму усадку при полимеризации.Несмотря на достижения стоматологии в области композитных материалов вопрос краевого прилегания композита к тканям полости зуба остается достаточно сложной проблемой. По данным разных авторов, 30 - 70% всех замен пломб происходит изначально из-за нарушений краевого прилегания [6]. У пломб из композитных материалов нет идеальной адаптации к тканям зуба по причине отсутствия механизмов, закрывающих краевую щель, таких как формирование продуктов коррозии [7]. Особенно часто формируется микрощель у пломб полостей V класса, края которых находятся в придесневой области с малым количеством эмали или ее отсутствием [7].В работе С. Уголевой (1995) при изучении отдаленных результатов пломбирования зубов микронаполненными композитными материалами обнаружено, что по числу дефектов на втором месте были нарушения краевого прилегания пломбы к тканям зуба. В 13,3% случаев автор установила появление темного ободка по всему периметру пломбы или только в области шейки [17].Согласно предположению Б. Виллерсхаузен-Ценхен (1997, 1998), ухудшению эстетических свойств реставрации способствует проникновение жидкости и бактериальных токсинов в микрощель между дентинной поверхностью и пломбировочным материалом через пропускающий их слой дентина. Он находится непосредственно под гибридным слоем и формируется вследствие недостаточного проникновения связующих мономеров в декалыщнированный после обработки кислотой дентин [39, 40].Лабораторные испытания стоматологических материалов позволяют провести сравнительную оценку качества новых составов [38]. Однако, представления о свойствах материалов, полученных in vitro, ограничены. Поэтому возникает необходимость проведения специальных исследований для их расширения [19].Основные физико-механические параметры композитных материалов определяются по стандартным методикам ГОСТа, ИСО 4049, АДА 27 [2]. Сравнивая полученные показатели физико-механических свойств испытанных композитных материалов с требованиями международного стандарта, отечественными исследователями определено, что производимые в России восстановительные материалы полностью отвечают современным требованиям [36].Одно из требований к восстановлению зубов в современных условиях, прежде всего, связано с долговременными эстетическими его результатами, залогом которых становится максимальная адаптация материалов в условиях функционирования восстановленного зуба [10].Наиболее важными эстетическими критериями реставрации зубов являются такие показатели как цвет, прозрачность, цветостабильность в различных красящих средах. Многочисленными исследованиями показано, что чем меньше исходная поверхностная и краевая проницаемость, а также степень усадки светоотверждаемых композитов, тем большей цветостабильностью они обладают [10].Возросшие эстетические требования современных пациентов вызвали необходимость пересмотра методики определения цвета и его воссоздания при реставрации зубов [4]. Спектрометрический анализ цвета естественных зубов доказывает, что для его воспроизведения требуется приблизительно 4,5% всей цветовой шкалы.