Атипичные формы первичного сифилиса. Диагностика.

Введение 3
Глава 1 Теоретические аспекты диагностики атипичных форм первичного сифилиса 5
1.1 Этиология и патогенез сифилиса 5
1.2 Классификация сифилиса. Клиническая картина первичного сифилиса 9
1.3 Методы диагностики первичного сифилиса 19
Глава 2 Анализ эффективности различных методов диагностики атипичных форм первичного сифилиса 28
2.1 Материалы и методы исследования 28
2.2Методы исследования 31
2.3 Результаты собственного исследования…………………………………33
Заключение 37
Списоклитературы 39

Ее следует начать с изучения жалоб пациента и анамнестических сведений, а затем провести клинический осмотр. В дальнейшем рекомендуется назначить комплексное клинико-лабораторное обследование. В настоящее время предлагается множество методов лабораторной диагностики сифилиса – каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки. Следует отметить, что «золотой стандарт» диагностики сифилиса в настоящее время не разработан. Это стимулирует исследователей к поиску новых способов и методов диагностики первичного сифилиса.Глава 2 Анализ эффективности различных методов диагностики атипичных форм первичного сифилиса2.1 Материалы и методы исследованияИсследование проводилось на базе ГБУЗ «Городской клинический кожно-венерологический диспансер».В лаборатории этого лечебно-профилактического учреждения(ЛПУ) выполняются все виды серологических исследований, в том числе и для диагностики сифилиса.Лаборатория имеет лицензию на право заниматься данным видом деятельности и высшую квалификационную категорию А. В лаборатории накоплен многолетний опыт обслуживания всех возрастных групп населения: с момента рождения до пожилого возраста.Основными задачами лабораторииявляются следующие:обслуживание  пациентов диспансера и других ЛПУ;оказание диагностической и консультативной помощи врачам и пациентам медицинских учреждений города;участие в проводимых медицинских осмотрах и диспансеризации (как обязательной, так и дополнительной);работа по договорам с предприятиями и страховыми компаниями;лабораторное обеспечение научных работ. В настоящее время лаборатория ГБУЗ ГКВД представляет собой довольно мощное лабораторно-диагностическое подразделение диспансера, выполняющее свыше 140 тыс. исследований в год. Лаборатория обеспечена современной диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей; работает с качественными наборами реагентов; использует современные технологии и  унифицированные методы лабораторной диагностики; имеет штат высококвалифицированных сотрудников.Кадровый состав – в лаборатории работает 2 врача. Они имеют сертификаты специалистов клинической лабораторной диагностики, прошли циклы профессионального обучения на базах кафедр клинической лабораторной диагностики ведущих учреждений последипломного образования России (Москва, Санкт-Петербург, Казань и др.). Врачебный персонал имеет высшие и первые квалификационные категории –1 высшую,1 первую. Средний персонал лаборатории насчитывает 5 человек, все они имеют квалификационные категории по специальности, в том числе – 2 высших (40,0%), 2первых (40,0%) и 1 вторую (20,0%). Врачи и лаборанты регулярно проходят циклы повышения квалификации, принимают активное участие в семинарах, конференциях, симпозиумах съездах и конгрессах областного и Российского уровня.В лаборатории имеется специально оборудованное помещение для хранения реактивов и тест-систем при 4οС.   В работе используются реактивы и тест-системы только фирм-производителей, гарантирующих высокое качество продукции.В лаборатории  ежедневно практически для всех  показателей проводится внутрилабораторный контроль качества как на воспроизводимость (используются сливные человеческие сыворотки с нормальным, низким и высоким содержанием исследуемого показателя), так и на правильность с использованием коммерческих сывороток.Кроме того,лаборатория принимает участие в Федеральной программе внешнего контроля качества.В исследовании приняли участие50человек в возрасте от 25 до 58 летс с атипичной формой первичного сифилиса, подтвержденного данными ПЦР (основная группа).Среди обследованных 46,0% (23) составили мужчины и 54,0% (27) женщины. Средний возраст обследуемых составил 41,2±1,25 лет. Для соблюдения принципа независимого (случайного) распределения пациентов, отвечавших заданным критериям, их включали в группы исследования по мере их обращения в диспансер.Анализ возрастного состава группы представлен на рисунке8.Рис. 8 Возрастная структура группы исследованияИз данных, представленных на диаграмме, следует, что в основной группе все возрастные группы были представлены практически в равных пропорциях.В соответствии с формой первичного сифилиса больные распределились следующим образом (рис. 9).Рис. 9 Структура диагнозов в основной группе Из данных диаграммы следует, что наиболее часто в группе исследования отмечались такие атипичные формы первичного сифилиса как шанкр-амигдалит и шанкр-панариций, а наиболее редкой формой был герпетиформный вариант. Интересно отметить, что были выявлены некоторые гендерные особенности в распределении диагнозов – так, шанкр-амигдалит встречался преимущественно у женщин (82,35% всех случаев данной формы), а шанкр-панариций – в основном у мужчин (77,78% всех случаев данной формы). В то же время, индуративный отек и герпетиформный вариант регистрировались с примерно равной частотой как у мужчин, так и у женщин.В контрольную группу были включены 50 условно-здоровых человек, заведомо не больных сифилисом, в том числе 48,0% (24) мужчины и 52,0% (26 женщин). Отсутствие сифилитической инфекции у пациентов контрольной группы было подтверждено результатами ПЦР-диагностики. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 41,8±1,09 лет. Таким образом, обе группы были сопоставимы по полу и возрасту пациентов, что позволяет исключить влияние на результаты исследования клинической неоднородности групп.2.2 Методы исследованияВсе пациенты, включенные в исследование, были проконсультированы дерматовенерологом, терапевтом, и по показаниям – врачами-специалистами. Кроме того, всем обследуемым лицам назначались серологические исследования с целью диагностики сифилиса.Применяемые лобарторные методы диганостики включали микроскопию отделяемого первичной сифиломы, микрореакцию преципитации (МР), РСК с тренонемным антигеном, РИФ, ИФА, РПГА. Забор крови для анализа осуществлялся из венымедицинской сестрой процедурного кабинета в стерильных условиях и стерильным материалом. Далее, пробирка с кровью и направлением в специальном контейнере передавалась в клинико-биохимическую лабораторию поликлиники для проведения исследования.Статистические методы.Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики. С целью стандартизации и проведения полноценного статистического анализа,была сформирована база данных в офисной программе «Microsoft OfficeExcel-2007», включающаяосновные изучаемые параметры: паспортные и анамнестические данныепациентов, принадлежность к группе исследования, клинические данные, результатов лабораторных методов исследования. 2.2 Результаты собственного исследованияПри анализе жалоб пациентов основной группы было отмечено, что 36,0% (18) из них предъявляли жалобы на появление изъязвления на пальце (пациенты с шанкром-панарицием), 6% (3) – на появление пузырьковых высыпаний в области гениталий (пациенты с герпетиформным вариантом), 24% (12) – на отечность в области половых органов (пациенты с индуративным отеком), а 34% (17) – на боли при глотании (пациенты с шанкром-амигдалитом). Кроме того, большинство пациентов (42 чел. – 84,0%) предъявляли неспецифические жалобы на недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, легкое головокружение, а 58,0% (29) пациентов – еще и на субфебрильную лихорадку.Изучение анамнеза пациентов позволило установить, что подавляющее большинство из них (43 чел. – 86,0%) до визита к дерматовенерологу получали лечение по поводу других заболеваний, за которые был ошибочно принят первичный сифилис в его атипичных формах. Так, все пациенты с шанкром-амидалитом получали лечение по поводу острого тонзиллита (банальной ангины), 83,33% (15) пациентов с шанкром-панарицием получали терапию по поводу стафилококкового панариция, 75,0% (9) пациентов с индуративным отеком получали терапию по поводу аллергического отека, либо лимфостаза неясного генеза, а 66,67% (2) пациента с герпетиформным вариантом – по поводу генитального герпеса.При изучении эпидемиологического анамнеза было отмечено, что большинство пациентов с первичным сифилисом (44 чел. – 88,0%) отрицали возможность контакта с партнером, больным данной инфекцией и лишь 6 человек (12,0%) допускали такую возможность.При клиническом обследовании пациентов у 90,0% (45) пациентов был обнаружен, помимо первичной сифиломы, регионарный склераденит. Размер регионарных лимфатических узловварьировал от 1,5 до 2,5 см, они имели плотную консистенцию, были безболезненны при пальпации и смещаемы (т.е. не спаяны между собой, а также с окружающими тканями).Кроме того, у 78,0% (39) пациентов был выявлен полиаденит. Характеристики лимфатических узлов были аналогичны таковым при склерадените, за исключением размера - периферические лимфатические узлы сохраняли размер до 1 см.Данные анализа результатов лабораторной диагностики первичного сифилиса в основной группе представлены на рисунке 10.Рис. 10 Доля положительных результатов при использовании различных лабораторных методов диагностики первичного сифилиса у пациентов основной группыПримечание: Мкр – микроскопический методИз данных, представленных на диаграмме, следует, что наиболее чувствительным методом среди проанализированных является метод РПГА – при его использовании положительный результат был получен у 90,0% 945) пациентов. Достоверно менее чувствительными оказались методы ИФА и микроскопии – при их использовании положительные результаты были получены у 86,0% (43) и 84,0% (42) пациентов соответственно (р<0,05 при сравнении с РПГА). Остальные методы распределились по чувствительности следующим образом: РСК>РИФ>МР. Следует отметить, что в указанной последовательности каждый последующий метод был достоверно менее чувствительным по сравнению с предыдущими.С целью изучения возможности получения ложно-положительных результатов аналогичная программа лабораторного исследования была проведена у пациентов контрольной группы, заведомо свободных от сифилиса. Полученные результаты представлены на рисунке 11.Рис. 11 Доля ложно-положительных результатов при использовании различных лабораторных методов диагностики первичного сифилиса у пациентов группы контроляПримечание: Мкр – микроскопический методНа диаграмме хорошо видно, что ложно-положительные результаты отсутствовали лишь при использовании методов микроскопии и РПГА. В то же время, наибольшая доля ложно-положительных реакций была зафиксирована при использовании методов РСК и ИФА.С целью определения оптимального метода лабораторной диагностики первичного сифилиса мы сопоставили данные о чувствительности и специфичности использованных тестов. Полученные результаты представлены на рисунке 12.Рис. 12 Сравнительный анализ чувствительности и специфичности различных методов диагностики первичного сифилисаПри анализе данных диаграммы становится очевидным, что наиболее оптимальным методом лабораторной диагностики первичного сифилиса среди изученных является РПГА – он сочетает в себе высокую чувствительность с 100%-специфичностью. Несколько меньшей чувствительностью и специфичностью обладает метод ИФА, а микроскопия проигрывает ему в чувствительности, но зато характеризуется 100%-специфичностью. Что касается методов МР и РИФ, то, несмотря на довольно высокую специфичность (достигает 90,0%), они не обладают достаточной чувствительностью. У метода РСК обе характеристики находятся на среднем уровне.Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что жалобы пациентов с атипичными формами первичного сифилиса носят неспецифический характер и могут привести к ошибкам первичного диагноза. Если учесть, что данные эпидемиологического анализа в большинстве случаев также неспецифичны, то становится вполне закономерным выявленный факт первоначального лечения большинства пациентов от банальных инфекций. Данные клинического осмотра пациентов позволяют заподозрить сифилис лишь при соответствующей настороженности врача. В противном случае они также могут стать источником диагностических ошибок.Проанализированные методы лабораторной диагностики продемонстрировали весьма существенные различия как по чувствительности, так и по специфичности. В результате наиболее оптимальными можно признать методы РПГА, ИФА и микроскопии, сочетающие высокую чувствительность и специфичность.ЗаключениеВ настоящее время сифилис получил весьма широкое распространение практически во всех странах мира, в том числе и в России. При этом он поражает не только наиболее сексуально-активные возрастные группы населения, но также и лиц пожилого возраста и даже детей. Это обусловлено многообразием путей передачи возбудителя данной инфекции. также весьма многообразна и клиническая картина сифилиса, что может повлечь за собой диагностические ошибки в случае развития атипичных форм инфекции. В свою очередь отсутствие адекватного лечения у данного контингента пациентов представляет опасность не только для их здоровья (вследствие поражения практически всех органов и систем, включая ЦНС), но и в эпидемиологическом плане, поскольку больной сифилисом является источником инфицирования других лиц. В этой связи особую актуальность приобретает диагностика атипичных форм сифилиса, что и послужило обоснованием к проведению данного исследования.Анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы позволил установить, что сифилис является инфекционным заболеванием, поражающим все органы и системы. Источником инфицирования является больной человек, а входными воротами – слизистые оболочки и кожа. Основным признаком первичного сифилиса является твердый шанкр, формирующийся в месте проникновения в организм возбудителя заболевания. Он локализуется в месте контакта – как правило, на половых органах, но также может располагаться на слизистой оболочке полости рта, в перианальной зоне и т.д. Помимо его типичных форм выделяют атипичные – индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит, ожоговый, герпетиформный и др. Эти формы первичного сифилиса весьма сложно диагностировать, поскольку они сходны с неспецифическими заболеваниями (панарицием, ангиной, герпесом и др.).В этой связи диагностика атипичных первичного сифилисадолжна быть комплексной и включать изучение жалоб и анамнеза пациента, клинический осмотр и лабораторное обследование. Сегодня предлагается множество методов лабораторной диагностики сифилиса, каждый из которых имеет как свои достоинства, так и недостатки. Проведенный анализ практических возможностей диагностики атипичных форм первичного сифилиса позволил установить, что жалобы и анамнестические данные данной группы пациентов в большинстве случаев неспецифичны, что может привести к диагностическим ошибкам. При анализе результатов различных методов лабораторных исследований было выявлено, что они обладают далеко неодинаковой чувствительностью и специфичностью. По данным характеристикам наиболее оптимальными можно считать методы РПГА, ИФА и микроскопии. Их можно рекомендовать к применению в паре – когда результаты ИФА контролируются методом РПГА, что повышает надежность получаемых результатов. Это особенно важно именно для пациентов с атипичными формами первичного сифилиса ввиду отсутствия у них характерной клинической картины.Список литературыДмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. – М., Н. Новгород, 2003. – 336 с.Дмитриев Г.А. Состояние лабораторной диагностики сифилиса в России //Consilium medicum. – 2004. – Т.6, вып. 3. – С. 211-215.Долгих Т.И. Современная лаборатория: диагностический потенциал и мониторинг актуальных инфекционных заболеваний. – Омск, 2010. – 58 с.Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. — М., 1996. — Т. 4. – 289 с.Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса. – М., 2002. – 74 с.Марданлы С.Г., Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика сифилиса (информационно-методическое пособие). — М., 2009. — 84 с.Петришина С.В. Лабораторная диагностика сифилиса //Рос. журн. кожных и венерических болезней. – 2004. – №2. – С. 46-49.Петришина С.В. Совершенствование диагностики сифилиса (клинико-лабораторное исследование): автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2005. – 22 с.Савичева А. М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. – СПб., 2004. – 128 с.Ткачёв В.К. Современный алгоритм серологическойдиагностики сифилиса: возможности и проблемы  // Новости «Вектор-Бест». – 2012. – №3(65). – С. 11-14Чеботарев В.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути её решения //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — Т. 5, № 5. — С. 5-9.Чернова Т.А., Гордеева Г.В., Прокопьева А.Е. Трудности лабораторной диагностики сифилиса в современных условиях// Здравоохранение Чувашии. – 2005. - №4. – С. 20-22Egglestone S.I., Turner A.J.L. Serological diagnosis of syphilis // Commun Dis Public Health. – 2000. – Vol. 3. – Р. 158−162