Сравнительная характеристика клинико-лабораторной диагностики гепатитов различной этиологии.

Введение
Глава 1 Теоретические аспекты проблемы гепатитов
1.1 Этиологическая структура гепатитов……………………………………..6
1.2 Патогенетические механизмы поражения печени при гепатитах различной этиологии
Глава 2 Анализ особенностей диагностики гепатитов различной этиологии
2.1 Этиологическая структура и клинико-анамнестические особенности гепатитов различной этиологии
2.2 Особенности лабораторных показателей гепатитов в зависимости от этиологии
Заключение
Список литературы

В то же время, у пациентов с ВГВ гораздо чаще, по сравнению с гепатитами другой этиологии, во время объективного обследования пальпировалась печень и селезенка (табл. 3)Таблица 3Частота выявления гепато-спленомегалии при клиническом обследовании в группах пациентов с гепатитами различной этиологииЭтиология гепатитовУвеличение печени (абс/%)Увеличение селезенки (абс/%)ВГС13 (30,95%)10 (23,81%)ВГВ15 (75%)6 (30,0%)Не верифицированный9 (47,37%)4 (21,05%)Псевдотуберкулез9 (33,33%)5 (18,52%)Инфекционный мононуклеоз23 (38,85%)19 (28,35%) Так, увеличение печени отмечалось у 75,0% пациентов ВГВ и лишь в 30,95% случаев у пациентов с ВГС, причем это различие оказалось статистически достоверным (р<0,05). В других группах существенных различий в частоте выявления гепатомегалии во время клинического обследования зафиксировано не было – увеличенная печень пальпировалась в 33,33-47,37% случаев.Гораздо реже отмечалось увеличение селезенки. Так, среди пациентов с ВГВ селезенку удалось пропальпировать только у 30,0% пациентов. Примерно у такой же доли пациентов пальпировалась селезенка в группе инфекционного мононуклеоза, а в остальных группах ее увеличение при клиническом обследовании выявлялось реже. Однако, следует отметить, что выявленные различия носили статистически недостоверный характер.Таким образом, в структуре гепатитов, пролеченных в Клинике инфекционных болезней ВМА как в 2007 г., так и в 2008 г. преобладали поражения печени, вызванные возбудителем инфекционного мононуклеоза, а также вирусом гепатита С. При анализе жалоб пациентов, данных анамнеза, а также объективного осмотра пациентов удалось установить их различия в зависимости от этиологии. 2.2 Особенности лабораторных показателей гепатитов в зависимости от этиологииПри изучении данных общего анализа крови было установлено, что уровень эритроцитов колебался в выборке в широких пределах – от 3,8 до 5,6×1012/л. Значимых различий количества эритроцитов в зависимости от этиологии гепатита выявлено не было. Та же закономерность была установлена и в отношении гемоглобина и количества тромбоцитов, а также СОЭ (табл. 4).Таблица 4Средние значения показателей гемограммы в зависимости от этиологии гепатитовЭтиология гепатитовЭритроциты (1012/л)Гемоглобин (г/л)Тромбоциты (109/л)СОЭ (мм/ч)ВГС4,55±0,29136,86±4,96275,8±11,4712,38±1,37ВГВ4,63±0,72140,46±5,83256,09±8,938,5±1,08Не верифицированный4,39±0,91133,38±2,65229,96±10,1813,16±2,01Псевдотуберкулез4,54±0,63137,67±3,41 263,84±12,049,76±1,85Инфекционный мононуклеоз4,53±0,71137,71±2,67250,89±46,7311,75±2,13Однако, при изучении количества лейкоцитов была зафиксирована статистически достоверная разница в зависимости от этиологии заболевания. Так, для вирусных гепатитов были характерны нормальные уровни лейкоцитов - в группе ВГВ средний показатель составил 4,57×109/л, а в группе ВГС – 5,74×109/л. В то же время, у пациентов с поражением печени, вызванном возбудителем инфекционного мононуклеоза, этот показатель достигал 12,3×109/л (р<0,05) (рис. 4). Рис. 4 Средний уровень лейкоцитов в группах пациентов с гепатитами различной этиологииТакже были отмечены достоверные различия между указанными группами пациентов при изучении лейкоформулы (табл. 5). Таблица 5Показатели лейкоформулы (%) в зависимости от этиологии гепатитовЭтиология гепатитаБазофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты ВГС0,98±0,023,56±0,0351,20±2,4537,33±2,056,53±0,90ВГВ0,98±0,014,42±0,0954,80±1,9338,03±3,147,43±1,11Не верифицированный06,35±0,6557,74±3,1138,25±2,334,91±0,53Псевдотуберкулез1,0±0,014,54±0,1168,33±4,4622,33±2,035,27±0,46Инфекционный мононуклеоз0,98±0,023,97±0,0923,81±2,1954,58±3,027,8±1,26Среди больных с не верифицированными гепатитамидоля нейтрофилов колебалась в средних пределах 57,74%,в то же времяв группе инфекционного мононуклеоза это показатель был достоверно ниже – он составил лишь 23,81% (р<0,05). Обратная закономерность наблюдалась в отношении доли лимфоцитов – их уровень был достоверно выше в группе пациентов с инфекционным мононуклеозом по сравнению с не верифицированными гепатитами (54,58% и 68,33% соответственно, р<0,05). Другие показатели общего анализа крови не имели значимых различий в зависимости от этиологии поражения печени.Что касается показателей биохимического анализа крови, что выявленные тенденции первоначально носили разнонаправленный характер (табл. 6).Таблица 6Биохимические показатели в зависимости от этиологии гепатитовЭтиология гепатитовОбщий билирубинАЛТАСТОбщий белокАльбумин ВГС65,7±4,43107,7±9,1146,23±4,2260,61±3,9541,6±2,21ВГВ60,9±2,19102,71±8,6244,48±3,1462,85±4,0248,8±2,03Не верифицированный55,41±2,6273,2±6,1247,6±3,0582,15±4,6743,2±1,95Псевдотуберкулез14,75±1,1671,1±5,3338,88±2,6366,15±5,1144,9±1,64Инфекционный мононуклеоз11,97±1,04174,38±11,0191,53±5,2868,92±2,1843,29±2,14Из данных таблицы следует, что в группах инфекционного мононуклеоза и псевдотуберкулеза уровень общего билирубина был ниже, чем в остальных, причем различия носили статистически достоверный характер (р<0,05). В то же время, уровень трансаминаз в группах пациентов с гепатитом псевдотуберкулезной и не верифицируемой этиологии был достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями в группе инфекционного мононуклеоза. Что касается уровня общего белка и альбумина, то достоверные различия между группами выявлены не были.Весьма интересные данные были получены при сравнительном анализе данных ультразвукового исследования органов брюшной полости у пациентов с гепатитами разной этиологии.Так, в группе вирусного гепатита В, ведущим УЗИ-признаком была гепато-спленомегалия (преимущественно умеренная) – она выявлялась у 75% (15) пациентов. Кроме того, в 30,0% (6) случаев отмечались диффузные изменения печени. Они также были характерны и для вирусного гепатита С – в этой группе диффузные изменения печени регистрировались в более, чем у половины пациентов (59,52%). Кроме того, диффузные изменения печени достаточно часто отмечались в группе пациентов с псевдотуберкулезом – в 40,74% (11) случаев.В то же время, среди пациентов с не верифицируемым гепатитом при УЗИ-исследовании наиболее часто отмечался жировойгепатоз – у 57,89% (11) пациентов. В группе пациентов с инфекционным мононуклеозом ведущим УЗИ-признаком была спленомегалия (в основном умеренная) – она выявлялась в 58,21% случаев, а также гепатомегалия - у 19,4% пациентовТаким образом, при анализе лабораторных данных были установлены некоторые достоверные различия в зависимости от этиологии гепатита – по уровню лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, общего билирубина, АЛТ и АСТ. Также были установлены различия в данных УЗИ в зависимости от этиологии гепатита. Результаты проведенного исследования позволили разработать алгоритм диагностики гепатитов различной этиологии с помощью рутинных клинико-лабораторных и инструментальных методов. Предлагаемый алгоритм может быть особенно полезен именно в практике медицинского работника ВС РФ, учитывая, что зачастую ему приходится работать в условиях ограниченных диагностических возможностей.Алгоритм диагностики гепатитов различной этиологииЖалобыАнамнезКлиническая картинаИктеричность кожи и слизистых оболочекПовышение температуры телаОбщий анализ кровиБиохимический анализ кровиУЗИЗаключениеВ настоящее время гепатиты представляют собой весьма серьезную медицинскую проблему, что обусловлено их широкой распространенностью, сложностями в диагностике и лечении, а также тяжелыми последствиями вплоть до инвалидизации и смерти пациента. Кроме того, данная проблема имеет еще и социально-экономические аспекты, поскольку лечение пациентов с гепатитами, социальные выплаты им в связи с временной или стойкой утратой трудоспособности тяжелым бременем ложатся на общество.Особенно актуальной проблемой гепатиты являются для медицинской службы Вооруженных Сил РФ, что обусловлено широким распространением этой патологии, ее полиэтиологичностью, высоким уровнем заболеваемости населения и личного состава, значительным социальным и экономическим ущербом, обусловленным этой патологией.В этой связи особую актуальность приобретает качественная диагностика гепатитов у личного состава ВС РФ, поскольку своевременно и правильно поставленный диагноз практически равнозначен своевременно и правильно начатому лечению. В этом случае можно рассчитывать на успех терапии и возвращение пациента к полноценной жизнедеятельности, в том числе выполнению служебных обязанностей. К сожалению, в настоящее время, в условиях недостаточного финансирования отечественного здравоохранения большинство лечебно-профилактических учреждений не располагают возможностью закупать современную диагностическую аппаратуру и тестовые системы. Поэтому особую значимость в повседневной клинической практике приобретают классические методы исследования – сбор анамнеза, объективное обследование и рутинные лабораторно-инструментальные тесты. Проведенное исследование наглядно продемонстрировало наличие клинико-анамнестических особенностей и различий в лабораторных и инструментальных данных среди гепатитов с различной этиологией. Используя предлагаемый алгоритм и набор тестов возможно уже на этапе первичного обследования с большой долей вероятности определить этиологию наиболее распространенных гепатитов и назначить соответствующее лечение.Список литературыАпросина З.Г. Последние достижения в изучении ви русных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита //Русск. мед.журн.- 1996. -T.4, №3. -с. 174-177.Вирусные гепатиты: диагностика, профилактика, лечение: Метод.рек. ГВМУ МО РФ. / Под общ.ред. Ракова А.Л. – М., 2007. – 117 с. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология,  клиника, диагностика и терапия) / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, Г.И. Кирпичниковаи др. – Кольцово, 2001. – 97 с.Войнова Л.В. Этиологическая и нозологическая структура заболеваний печени //Архив, патологии. – 2000. - №2. - С. 45-47.Гепатит С: механизмы многолетней персистенции вируса и фазы течения инфекционного процесса /С.Н.Соринсон,Н.А. Селиванов, О.В. Корочкина и др. //Клин.мед. - 1997.-№10. - с.27-30.Ивашкин В.Т.//Росс.журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол.- 1997.-№5.-С.22-26.Клиническое значение уровня тромбоцитов крови у больных хроническим гепатитом С на фоне различных вариантов комбинированной противовирусной терапии / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, К.В. Козлов и др. // Ж. инфектологии. – 2011. – Т3, №4. – С. 116-122Козлова Н.В. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение хронических невирусных гепатитов с различной степенью активности: автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2003. – 21 с.Левитан Б.Н., Дедов  А.В. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени, // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, №1. - С. 16- 76Лопаткина Т.Н. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. // Информ. бюллет.-1997.-№1- c.12-16.Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита.- М., 2004. – С. 211-223Малеев В.В., Кузнецов В.Ф. , Кузнецов А.В. Вирусные гепатиты. Вопросы диагностики и лечения // Тез. 6 Рос.съезда врачей-инфекционистов. – СПб., 2003. - С. 227 - 227.Масевич Ц.Г., Ермолаева Л.Г. Клинические, биохимические и морфологические особенности хронических гепатитов различной этиологии. // Тер. Архив. – 2002. – Т. 74, №2. – с. 35-37Михайлов М.И., Попова О-В., Павлова И.П. и др.// Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1995.-T.V, №2 .-с.21-26.Москаленко В.Ф., Харченко Н.В., Голубчиков М.В. Заболевания гепатобилиарной системы (распространенность, нерешенные проблемы). – Киев, 2000. - Вып. 9, кн. 4. - С. 5-12.Онищенко Г.Г., Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты вРоссийской Федерации: Справочник. – СПб: ФГУННИИЭИ им. Пастера, 2009. – С. 6.Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хронические вирусные гепатиты. - С.Пб., 1997. - 29 с.Сравнительнаяморфологическая характеристика вирусных гепатитов В и С / В.В. Серов, Л.О. Севергина, С.М. Секамова и др.//Архив патол,- 1996.- T.58,-№5. -с.47-52.Цыганова Е.В. Клинико-лабораторная характеристика острого гепатита неуточненной этиологии с использованием иммунологических, молекулярно-биологических и вирусологических методов исследований: автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2010. – 22 с.Abrignani S.Cellular immune reactions against hepatitis С core antigen in chronic hepatitis C //Gastroenterology.-1995.-vol. 108.- №6. - р. 1957 - 1958. Dianzani M.U. Biochemical aspects of fatty liver // In: Meeks R.G., Harrison S.D., Bull R.J., eds. Hepatotoxicology. – Boca Raton, FL: CRC Pr, 1991. – P. 327—99.Early antibody response against hypervariable region 1 is associated with acute self-limiting infections of hepatitis С virusZibert A., Meisel H., Kraas W. et al .//Hepatology.- 1997.- №25 p. 1245-1249.Esterbauer H., Schaur R.J., Zollner H. Chemistry and biochemistry of 4-hydroxynonenal, malonaldehyde and related aldehydes // Free RadicBiol Med. - 1991. – Vol. 11. – P.81—128Extrahepatic immunologic manifestations in chronic hepatitis C and hepatitis C virus serotypes/J.M.Pawlotsky, Roudot-Thoraval, P.Simmonds et. al. //Ann .Intern. Med.-1995,-v. 122. -p. 169-73. Friedman S.L. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. The cellular basis of hepatic fibrosis. Mechanisms and treatment strategies // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 328. – P.1828—35.Gonzales-Peralta R.P., Liu W.Z., Davis G.L. et al. US of Viral Hepatitis.-1997.-N4.-p.99-106.GordonS.C.Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C //Dig.Dis-1996.-№14. -p. 157-168Hepatitis C virus infection in patients with nonalcoholic chronic liver disease /J.M. Sanchez-Tapias, J.Barrera, J. Costaet al.//Ann.Intern.Med.-1990.-v.-112.-p. 921-924.Juki N., Hayashi N.,Monbe T. Relation of disease activity during chronic hepatitis С infection to complexity of hyper-variable region 1quasispecies// Hepatology.-1997. -№25.-p. 439-444.Lanford R .E., Chavez D, Chisari F.V, Sureau C. Lack of detection of negative-strand hepatitis сvirus RNA in peripheral blood mononuclear cells and other extrahepatic tissues by the highly strand-specific rTth reverse transcriptase PCR//J.Virol -1995 -v. 69 -p. 8079-8083.Rosser В G., Gores G. Y. Liver cell necrosis. Cellular mechanisms and clinical implications //Gastroenterology. -1995.- v.108 .- p.252 - 275. Sherlock S.  Viral hepatitis C//Current Opinion in Gastroenterology . - 1996. -V.12, № 3 - p 217-223.Sheth S.G., Gordon F.D., Chopra S. Nonalcoholic Steatohepatitis // Ann Intern Med. – 1997. – Vol. 126. – P. 137—145.Skelly M.M., James P.D., Ryder S.D. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology // J. Hepatol. -2001.-Vol. 35, №2. - P. 195-199