Общие сведения.
Ф.И.О:
Возраст: 80лет.
Год рождения: 1931 год (10 марта)
Пол: мужской.
Домашний адрес: г.Пермь, 11,кв. 12
Профессия: пенсионер
Дата поступления в стационар: 17 октября 2011 года (21.20).
Кем доставлен: ГССП
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2ст., гипертонический криз.
Жалобы.
На момент курации больной жалоб не предъявляет. На момент госпитализации были жалобы на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Головная боль развилась остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей при повышении АД.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы (РЖД –машинист), повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД – до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии – постоянный прием индапамида и коринфара. На фоне терапии АД снижалось.
В 2007 году был обследован методом Холтеровского мониторирования – выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса.
В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин.
Настоящая госпитализация связана с эпизодом быстрого, значительного и стойкого повышения уровня АД, не купированного привычной терапией (гипертонический криз). Вечером 17 октября пациент почувствовал недомогание, измерил АД = 170/90 мм рт ст., после чего принял таблетку эналаприла – без эффекта. Позже состояние пациента ухудшилось: усилилась головная боль, появилось мельтешение мушек перед глазами и шум в ушах – повторно измерил АД = 190/100 мм рт ст. После чего была вызвана бригада ГССП (на момент прибытия бригады скорой – АД = 200/100 мм рт ст.),которая и доставила пациента в приемное отделение ГМСЧ№1. В настоящий момент пациент находится на лечении в кардиологическом отделении ГМСЧ№1.
Анамнез жизни.
Родился в 1931 году в Белорусии, в полной семье, был первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После школы окончил техникум и специализированную школу паровозных машинистов. В течение 30 лет работал машинистом (факторы производственной вредности – шум, вибрация, напряженность рабочего процесса). На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, совместно с женой, материально обеспечен. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Семейный анамнез: в семье было 4 человека, имеет младшего брата (74 года). Мать умерла от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью. Отец и брат повышением уровня АД не страдали. Женат, имеет 2 детей (дочери 50 и 55 лет) – дети гипертонической болезни не имеют.
Перенесенные заболевания: в детстве переболел ветрянкой, ОРВИ не часто.
Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость препарата «Кордафлекс» - покраснение кожных покровов. Непереносимости других лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Общий анамнез.
Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пациент контактен. Положение активное, стремления к ортопноэ нет. Не мотивированные изменения массы тела, лихорадку в последнее время не отмечает. Отмечает мелькания «мушек» перед глазами и головокружения, что связывает с эпизодами повышения АД. Ощущения «ползанья мурашек», онемения частей тела, кожного зуда нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки и приступов удушья нет.
Сердечно-сосудистая система. Отмечает наличие головных болей при значительном подъеме АД (САД более 160 мм рт ст.). Болей и чувства дискомфорта в грудной клетке и в области сердца нет. Сердцебиения, ощущения замирания, «кувыркания», переворачивания в грудной клетке не отмечает. Одышки в покое и при повседневной физической нагрузке (подъем на 5 этаж) нет. Приступов удушья не отмечает. Общая слабость, отеки на лице по утрам и отеки на конечностях не беспокоят. ИМ, ОНМК в анамнезе нет.
Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Насыщаемость нормальная. Жажду не отмечает, вкус во рту обычный. Жевание хорошее. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжка после еды не беспокоит. Изжога, тошнота, рвота не отмечается.
Вздутия живота нет. Стул регулярный, самостоятельный. Кал оформленный, коричневого цвета, без остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Запоров нет.
Система мочеотделения. Болей в поясничной области не отмечает. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Поллакиурии, никтурии, дизурических явлений нет. Цвет мочи соломенно-желтый.
Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, плоских костях нет. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры, утренней скованности, ограничения объема или невозможности движений нет. Болей в мышцах не отмечает.
Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения, изменения кожи, пигментации, повышенной потливости нет. Волосяной покров свойственен данному полу. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет. Ощущения жара, «приливов» нет. Изменений в настроении (раздражительность, гневливость) не отмечает. Приступов учащенного сердцебиения нет.
Нервная система. Сон не нарушен, засыпание быстрое, без приема лекарственных средств. Сон глубокий, без ночных пробуждений. Настроение ровное, спокойное. Резкой смены настроения не наблюдает. Общительен. Память и внимание без нарушений. Зрение снижено (гиперметропия) – носит очки для чтения «+3», слух не нарушен. Обоняние, вкус сохранены.
Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Пациент контактен. Температура тела нормальная. Рост 178 см, вес 80 кг, конституциональный тип - нормостенический. ИМТ = 25,2 – небольшой избыток массы тела.
Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Акроцианоза нет. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки – 2 см. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Окраска склер – белая.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет.
Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет. Форма черепа - мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные.
Рост пациента без особенностей. Стрий на коже нет, потемнения кожных покровов не отмечается. Повышенной жажды пациент не испытывает. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная.
Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, без выпячиваний и западений. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Тип дыхания смешанный. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.
Топографическая перкуссия легких:
Линия Справа Слева
l.parasternalis 5 ребро-
l.medioclavicularis 6 ребро-
l.axillaris anterior 7 ребро7 ребро
l.axillaris media 8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро9 ребро
l. scapulars 10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева Справа
Спереди 5 см 5 см
Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
При аускультации дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, бронхофония не изменена. Хрипов, шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца видимых изменений не выявлено: сердечного горба нет, искривлений и западения грудной клетки нет.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости;
Правая на 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая По среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя На III ребре по левой l.parasternalis
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Поперечник сердца – 14 см.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный, двучленный. Физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон громче I, определяется акцент II тона над аортой. Шумы, расщепление тонов не выслушиваются.
Пульс 54 удара в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-54.
АД 140/90 мм. рт. рт.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы влажные, слизистая розовая. Язвочек, трещин, сыпи на губах нет. Язык влажный, чистый. Десны розовые, не разрыхлены, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев спокоен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается (симптом флюктуации отрицательный).
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Ординаты Курлова 9, 8, 7см. Пальпаторно край печени гладкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.
Мочеполовая система. Сглаженности, отека, покраснения в поясничной области нет. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна, симптом сотрясения поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Зрение ослаблено (в связи с возрастом пациента), коррекция очками. Слух сохранен.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия, 3 степени, риск 3. Гипертонический криз от 17.10.2011года.
Осложнение основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.
Обоснование:
На основании жалоб больного на появление сильной, «разрывающей» головной боли в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах и учитывая остроту развития данной симптоматики и неэффективность привычной гипотензивной терапии, кроме того, опираясь на данные анамнеза: повышение АД до 200/100 мм рт ст (по данным ГССП) можно поставить диагноз: гипертонический криз.
На основании жалоб больного на головную боль в затылочной области, слабость; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение многих лет страдает гипертонической болезнью (АД = 1700/90 мм рт ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать больного страдала гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: эссенциальная артериальная гипертензия II ст.,3 ст., риск 3. Большой стаж заболевания, постепенное, доброкачественное течение процесса и отсутствие по данным анамнеза патологии со стороны других органов и систем (почки, эндокринные органы) позволяют исключить симптоматическую АГ. Стадия ЭАГ выставлена на основании объективного осмотра: расширение границ сердца влево, что говорит о поражении органов мишеней. Степень – выставлена на основании анамнестических данных: повышение АД до 200/100 мм рт ст. Риск 3(гр. высокого риска) поставлен на основании наличия поражения органов-мишеней (расширение границ сердца влево), возраста больного (старше 65 лет) и наличия отягощенного семейного анамнеза (ГБ у матери).
Сопутствующий диагноз - НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии поставлен на основании данных анамнеза (холтеровское мониторирование в 2007 и 2009г.), а также объективного осмотра (пульс 54 уд. в мин).
План обследования больного.
1. ЭКГ (в приемном отд.) – для исключения ИМ. Появление характерных изменений: депрессия ST, монофазная кривая – признаки острейшей и острой стадии.
2. Тропаниновый тест – для исключения ИМ. Положительный тест говорит о наличии в крови тропонина, что является следствием повреждения миокардиоцитов.
3. ОАК – клинический минимум – определить наличие анемии, признаков воспаления.
4. ОАМ – клинический минимум – позволяет заподозрить патологию со стороны почек, определить необходимость дальнейшего исследования почек.
5. БХК – определение уровня глюкозы и общего холестерина крови, что является обязательным в связи с возрастом пациента и наличием у него поражения ССС; АЛТ, АСТ, ЛДГ – определение синдрома цитолиза в миокарде.
6. Коагулограмма – количество тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, фибрин – для оценки гемостаза и риска развития тромбоэмболических осложнений.
7. Суточное мониторирование АД – определение колебаний АД в течение дня, уровень АД во время сна и бодрствования, покоя и нагрузке.
8. Холтеровское мониторирование – в связи с наличием НРС в анамнезе, для уточнения формы и степени нарушения ритма. Определение ЭКГ-признаков НРС.
9. Эхокардиография – определить изменения в строении (толщина стенок, клапаны) и функции (сократительная: наличие очагов гипокинезии, определение фракции выброса и остаточного диастолического объема) сердца.
10. УЗИ сердца – визуальное исследование сердца + доплеровское картирование – для определения кровотока и наличия регургитации.
11. УЗДГ БЦА – определение нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения.
12. Осмотр глазного дна – консультация окулиста – определить специфические изменения сосудов сетчатки.
Результаты обследования.
Тропаниновый тест (17.10.2011)
- отрицателен
ОАК(18.10.2011):
Эритроциты 4,61 х 1012/л (4,5-5,5 х 1012/л)
Гемоглобин 146 г\л.
Цветной показатель 31 пг.
Лейкоциты 4,9х 109/л (4-6 х 109/л)
Сегментоядерные 48% (63%)
Лимфоциты 49% (23%). -
Моноциты 3%.
СОЭ 7 мм\ч.
ОАМ(18.10.2011):
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая.
Удельный вес 1015.
Белок отрицательный.
Сахар отрицательный.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эритроциты 0-1 в поле зрения.
Эпителий плоский 2-3 в поле зрения.
Заключение: снижена удельный вес мочи, что может свидетельствовать о хроническом пиелонефрите, однако по одному результату ОАМ поставить подобный диагноз невозможно, поэтому необходимо провести исследование но Земницкому для определения концентрационной функции почек.
Биохимический анализ крови(19.10.2011):
Холестерин общий 6,0 ммоль/л (0,00-5,2).
Глюкоза 5,78 ммоль/л (3,89-5,83).
Креатинин 80,7 мкмоль/л (63,6-110,5)
Микрореакция на сифилис (20.10.2011):
- отрицательная.
ЭКГ от 18.10.2011:
Заключение: ритм синусовый, брадикардия, AV блокада Iстепени, выраженное отклонение ЭОС влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне - верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Не исключены очаговые изменения на нижней стенке левого желудочка.
ЭКГ от 21.10.2011:
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин, AV блокада IIстепени, увеличение интервала QT. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ сердца от 25.10.2011:
Заключение: УЗ признаки атеросклероза аорты, гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Фиброзные изменения створок АК и МК.
Обоснование основного клинического диагноза.
Основной диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск3 ставится на основании: жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных инструментальных и лабораторных исследований.
Жалобы, данные анамнеза и физикального обследования подтверждающие основной диагноз приведены выше.
Кроме того диагноз подтверждается данными инструментальных исследований: смещение ЭОС влево – признак гипертрофии левого желудочка.
Стадия II поставлена на основании данных объективного обследования (см выше), кроме того при проведении ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ, что также было подтверждено при ЭхоКГ исследовании сердца.
Степень 3 поставлена на основании данных анамнеза, объективного обследования (см выше).
Риск 3 поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра(см.выше) и данных инструментальных анализов: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии, блокада переднее - верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра (см выше). Кроме того диагноз подтверждается данными мониторирования проведенного в ГМСЧ№1.
Дифференциальный диагноз.
Распознавание АГ не представляет каких-либо существенных сложностей. Гораздо труднее бывает определить причину повышения АД. У данного больного эссенциальная артериальная гипертензия, ее следует дифференцировать со вторичными (симптоматическими) АГ.
Почечная – при паренхиматозных нефропатиях (хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите, поликистозе почек, амилоидозе почек, заболеваниях соединительной ткани); при реноваскуляных нефропатиях (атеросклерозе, аортоартериите, фибромускулярной дисплазии почечных артерий, закупорке почечных артерий тромбом или эмболом); при опухолях почек, продуцирующих ренин.
Эндокринная –при феохромоцитоме; первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна); вненадпочечниковых хромаффинных опухолях; сидроме Иценко-Кушинга; гиперпаратиреозе; тиреотоксикозе.
Гемодинамическая - при коарктации аорты; открытом артериальном протоке; недостаточность аортального клапана; полной атривентрикулярной блокаде; застойной сердечной недостаточности.
Нейрогенная –при повышении внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт); энцефалите, менингите.
Лекарственная (ятрогенная)- в результате приема контрацептивов, содержащих эстрогены, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфедрина или отмены антигипертензивных препаратов (например, клофелина, бета-адреноблокаторов).
Токсическая - при злоупотреблении алкоголем; остром отравлении свинцом и др.
У данного больного отсутствуют выше перечисленные клинические признаки. Из этого можно сделать вывод, что больной страдает эссенциальной артериальной гипертензией.
Лечение заболевания.
Общие принципы лечения:
А. немедикаментозное лечение.
1.Диета с ограничением поваренной соли (менее 6 г/сут), ограничение жиров и легкоусваиваемых углеводов, коррекция массы тела, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской;
2. Отказ от употребления алкоголя и табакокурения.
3. Физические нагрузки в тренирующем режиме.
4.Соблюдение режима труда и отдыха.
5.Другие методы немедикаментозного лечения: аутотренинг, акупунктура, физиотерапия (электросон), фитотерапия.
Немедикаментозное лечение показано всем больным. На ранних стадиях заболевания и при незначительном повышении АД может нормализовать АД без медикаментозной коррекции.
В. Лекарственная терапия.
1) Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др). Механизм действия этой группы препаратов заключается в ингибировании поступления ионов кальция в клетку в период деполяризации мембраны, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток сосудов (преимущественно артериол). Блокаторы медленных кальциевых каналов делятся на производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем).
2) -адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антигипертензивное действие -адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой 1-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза возодилатирующих ПГ, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Также препараты данной группы снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда). -адреноблокаторы делятся на селективные 1- и неселективные 1- 2-адреноблокаторы. Также препараты данной группы подразделяют на обладающие внутренней симпатомиметической активностью (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), не имеющие такой активности (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол), обладающие вазодилатирующим эффектом (карведилол, целипролол, небиволол).
3) Диуретики. Для лечения АГ применяют: тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, клопамид); петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, пиретанид); калийсберегающие диуретики (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизм гипотензивного действия диуретиков заключается в том, что повышение выделения ионов натрия с мочой приводит к уменьшению объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижениеАД.
4) Ингибиторы АПФ делятся на активные вещества (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (эналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизм действия данной группы препаратов заключается в блокировании превращения неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме, в результате чего происходит снижение АД.
5) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан, эпрозартан, вальсартан). Механизм их действия заключается в блокировании рецепторов к ангиотензину II, что приводит к невозможности реализации его прессорного влияния на сосуды и, как следствие, приводит к снижению ОПСС и АД.
Рекомендовано нижеследующее лечение:
Для купирования гипертонического криза
S. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml
S. Kalii chloridi 10% - 10,0 ml внутривенно капельно.
S. Magnii sulfati 25% - 3,0 ml
Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):
Rp.: Ramitren - 0,0025
D.t.d N 30 in caps.
S. Принимать по 1 таблетке1 раза в день после еды.
или
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):
Rp.: Kardiomagnili 0,075
D.t.d. N 20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.
Кардиомагнил –комбинированное средство содержит: Кислота ацетилсалициловая 75 мг, Магния гидроксид 15,2 мг. Обладает антиагрегантным действием, является нестероидным противовоспалительным средством. Тромбоксан А2 под влиянием ацетилсалициловой кислоты (АСК) снижается в результате селективной ингибиции его синтеза, что уменьшает агрегативную способность тромбоцитов.. Гидроксид магния обладает защитным действием на слизистую желудка, что важно при приеме АСК.
Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):
Rp.: Amlodipini 0,005
D.t.d. N 20 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 1раз в день.
Производное дигидропиридина — блокатор «медленных» кальциевых каналов II поколения. Оказывает длительный дозозависимый гипотензивный эффект, обусловленный прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч. Не вызывает резкого падения АД, снижения толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием.
Препараты калия и магния. Для нормализации электролитного баланса в организме, способствует нормализации сердечного ритма и уменьшения кислородное голодание сердечной мышцы.
Rp.: Asparcami 0,375
D.t.d. N 50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Этапный эпикриз.
80лет (10.03.2011) находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении КМСЧ№1с 17 октября 2011 года с диагнозом: эссенциальная артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск3. Гипертонический криз от 17.10.2011. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.
Больной поступил в экстренном порядке с бригадой ГССП с жалобами на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах.
Из анамнеза: болен в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы, повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД – до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии. На фоне терапии АД снижалось.
В 2007 году был обследован методом Холтеровского мониторирования – выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса.
В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин.
Во время госпитализации были проведены следующие исследования Тропаниновый тест (17.10.2011)- отрицателен. ОАК(18.10.2011): выявлен умеренный лимфоцитоз. ОАМ(18.10.2011): снижен удельный вес мочи.
Биохимический анализ крови(19.10.2011): повышение уровня общего холестерина.
Микрореакция на сифилис (20.10.2011): отрицательная.
ЭКГ от 18.10.2011: ритм синусовый, брадикардия, AV блокада Iстепени, выраженное отклонение ЭОС влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне - верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Не исключены очаговые изменения на нижней стенке левого желудочка.
ЭКГ от 21.10.2011:
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин, AV блокада IIстепени, увеличение интервала QT. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ сердца от 25.10.2011:
Заключение: УЗ признаки атеросклероза аорты, гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Фиброзные изменения створок АК и МК.
Проведено следующее лечение: купирован гипертонический криз (внутривенное введение сульфата магния и хлорида калия), амлодипин -5 мг – 1раз в день вечером, эналаприл – 10 мг – 2 раза в день, кардиомагнил – 75 мг – 1 раз в день после еды, аспаркам – 0,375мг – по1т 3 раза в день.
На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось: исчезла головная боль и головокружение, снизилось АД. На момент последнего дня курации пациент активных жалоб не предъявляет.
Рекомендации пациенту:
• Наблюдение у участкового кардиолога;
• Соблюдение диеты с ограничением соли, ограничение жиров и легкоусваиваемых углеводов, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской;
• Физические нагрузки в тренирующем режиме;
• Соблюдение режима труда и отдыха;
• Систематический контроль АД – 2 раза в день и при ухудшении самочувствия.
• Продолжать систематическую гипотензивную терапию: Эналаприл – 10 мг – по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером; Амлодипин – 5 мг – по 1 таблетке 1 раз в день вечером; при кризовом повышении давления – Каптоприл – 25 мг – 1 таблетка, при необходимости – еще 1 таблетка.
• Продолжать прием антиагрегантов: кардиомагнил 75 мг – по 1 таблетке 1 раз в день после еды.
• Прием препаратов калия и магния: аспаркам – 0,375 мг – по1таблетке 3 раза в день.
• Консультация кардиохирурга в связи с нарушением ритма сердца, решение вопроса об устанавке искусственного водителя ритма.
Список использованной литературы.
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни, Москва 2006г.
2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Москва 2008г.
3. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.